长时间止血带松开后并发心律失常及休克一例

王*振

患者，男，26岁，58 kg，因“右前臂不完全离断伤5 h”入院。拟急诊行“右前臂血管神经肌腱探查修复术”。

患者入室意识清楚，HR 135次/分，BP 128/85 mmHg，Hb 92 g/L，肝肾功、电解质无异常。麻醉前30 min肌注苯**钠0.1 g。入室开放静脉通道扩充血容量，常规监测ECG、SpO2、BP、尿量，选择经右腋路臂丛神经阻滞，注射0.6%甲磺酸罗哌卡因30 ml，静注**3 mg、**0.05 mg镇静。

右上臂采用棉垫保护后于上1/3处上ATS-1型双路自动气压止血带，抬高患肢5 min后充气，压力维持在300 mmHg，清创探查见右侧桡动静脉、正中神经、桡神经等损伤离断，行修复吻合术。期间每小时松止血带一次，每次均缓慢放气，使压力降至为0，每次放气间隔10～15 min。

术中交替输入复方乳酸钠和羟乙基淀粉2 100 ml、输注浓缩红细胞800 ml，血浆400 ml，扩充血容量，术中尿量650 ml，出血约200 ml，改良清醒镇静（MOAA/S）评分评估麻醉镇静深度，评分≥3分时静注**2 mg，手术结束前30 min停止给药，MOAA/S评分4分，患者清醒，对答切题，监测BP 120/78 mm Hg，HR 86次/分，RRl6～18次/分，SpO2 99%，缓慢放松电子气压止血带，5 min后患者突然出现烦躁不安、四肢抽搐、面色苍白、出冷汗，ECG示：HR 54～67次/分伴频发室性早搏，BP降至78/42 mm Hg，RR 24～26次/分，呼之不应，患者皮肤未出现皮疹，尿液颜色正常，此时单纯输入液体为复方乳酸钠，考虑为止血带突然放松后引起的全身反应，立即给予面罩辅助呼吸，加快输液速度，静注**10 mg、利多卡因50 mg、**10 mg，患者四肢抽搐，且之前有输血，考虑有低钙可能，给予缓慢静推10%葡萄糖酸钙10 ml，10 min后患者意识恢复，以上症状逐渐消失，BP 105/68 mm Hg、HR 98次/分、SpO2 98%，ECG仍提示偶发室早，静注利多卡因50 mg，动脉血气分析：血钾6.3 mmol/L，血钙1.2 mmol/L，轻度代谢性酸中毒，缓慢静注l0%葡萄糖酸钙10 ml，5%碳酸氢钠100 ml，30 min后ECG示窦性心律，HR 92次/分，手术历时5 h。

术毕在麻醉后恢复室观察2 h后送ICU继续观察治疗。术后随访无不良反应，患者痊愈出院。

讨论

止血带休克是因松开止血带后，血液快速分布至缺血后的肢体，有效循环血量不足或手术创口出血所致休克；另外，突然放松止血带会导致缺血后的肢体组织细胞内酶、肌红蛋白和钾离子等释放，出现动脉压和中心静脉压降低，导致止血带休克，甚至诱发心跳骤停。

使用止血带后，缺血一再灌注使局部和全身器官病理和生理的改变，应特别注意血容量不足或基础BP偏低的患者血流动力学的稳定。本例患者因术前外伤已导致血容量不足；术中反复的充、放气本身就是造成肢体缺血-再灌注损伤的过程，引起患者内环境和血流动力学的改变，再加上术中出血、输血等多因素造成电解质和酸碱平衡失调，患肢创伤严重，受伤组织细胞释放大量钾离子人血循环使血钾升高，手术结束放松止血带时乳酸等代谢产物急剧进入血循环，外周毛细血管床扩张，心肌收缩无力，可导致循环衰竭。

本例患者在出现止血带休克全身反应的同时，ECG显示频发室性早搏，HR 54～67次/分，临床上较为少见，后急查动脉血气分析，考虑心律失常与电解质紊乱和休克致心肌缺血、缺氧有关，给予利多卡因、钙剂、碳酸氢钠治疗，室性早搏迅速消失，循环逐渐稳定，心律失常合并休克如处理不及时会造成严重后果。

成功救治本例患者体会：（1）术中严密观察病情和生命体征变化，积极补液输血、扩充血容量；（2）出现异常情况及早判断，给予正确处理和有效的救治；（3）防止止血带休克发生，关键在于注意使用方法，在松止血带之前，评估患者全身隋况，预先加快输血输液速度，两侧肢体同时使用止血带时，应避免手术结束时同时两侧一起松止血带，导致BP急剧下降；松止血带时应采取缓慢逐渐的方式，密切观察患者血液动力学和意识的改变。总之，在应用止血带过程中，应严格遵循其操作规程，掌握相关知识，术中严密观察患者病情和生命体征变化，出现异常情况给予及时有效的处理，从而减少不良反应的发生率。

（[根据相关法规进行屏蔽]第四十四医院麻醉科 肖玉安，邱庆明，张坤，倪俊）

（来源：临床麻醉学杂志 ）