俯卧位腰椎间盘术后舌下神经麻痹一例

王*振

患者，男，48岁，65 kg，172 cm，因“L3～5椎间盘突出”在全麻俯卧位下行L3～4、L4～5椎板减压、髓核摘除、植骨内固定术。

入室后静脉给予**3 mg、东莨菪碱0.3 mg。麻醉诱导：静注丙泊酚120 mg、**0.25 mg、罗库溴铵50 mg，喉镜从右侧口角置入，插管顺利，气管导管固定于正中，舌体略偏于导管左侧，俯卧位。给予七氟醚、**维持麻醉，间断追加**、维库溴铵。

手术历时250 min，**总量0.55 mg。术毕10 min患者清醒，送入PACU。约30 min后患者完全清醒，握手有力，抬头可持续5 s以上，充分吸引后拔除气管导管。拔管后5 min各项监测指标正常，可正常交流。约20 min后出现SpO2下降，患者意识清楚，但吸氧不能纠正，Sp02继续下降。患者出现呼吸困难，即静脉给予丙泊酚，行气管内插管，手控辅助呼吸至氧合恢复正常，导管内给氧自主呼吸，Sp02>95%。

观察2 h，充分吸引后拔管，未再出现上述症状。继续观察1 h，生命体征平稳，送回病房。次日回访，患者出现言语不清，进食困难，查体悬雍垂居中，舌体、腭部及咽后壁感觉正常，伸舌舌尖偏右，无呼吸困难、声嘶、面部感觉障碍。

MRI示：头颅及舌咽部无异常。经会诊排除颅内病变、喉返神经、环杓关节脱位等，诊断为右侧舌下神经麻痹（周围型），给予神经营养、激素、理疗及对症治疗，上述症状逐渐改善，并恢复正常。术后半年随访未遗留神经后遗症。

讨论

根据其病因不同，舌下神经损伤可分为中枢型（延髓麻痹）和周围型（单纯性）。前者病因在颅内，根据病变部位分为舌下神经核性及核上性，并常与其他延髓神经（IV、V、VI、VII起源于延髓）损伤复合出现，又称为延髓麻痹，表现为相关神经支配的咽、喉、腭、舌的肌肉部分或完全瘫痪，构音障碍进行性加重、吞咽困难、呛咳、声音嘶哑、咽腭反射消失或异常脑干反射等；而后者主要由舌下神经周围性病变引起，如颅底骨折、颌下损伤、颈椎脱位等，仅影响舌肌运动。通常一侧麻痹时，伸舌偏向患侧，吞咽及发音一般多无困难，以后可有同侧舌肌萎缩；两侧受累则产生完全性舌瘫，舌在口腔底不能运动，饮食及吞咽困难，构音障碍，咽反射正常，无病理性反射。

头颅MRI有助于鉴别诊断。本例患者在PACU内未追加镇静、镇痛药物，拔管前意识清楚，握拳有力，自主呼吸频率、潮气量均较满意，拔管后口咽部分泌物少，无喉或支气管痉挛征象，可以简单交流，基本可排除镇静药及肌松药残余作用。患者保留再次给药插管前记忆，自觉呼吸费力，难以发声，结合术后出现的舌下神经麻痹症状，考虑上呼吸道梗阻与双侧舌下神经麻痹有关。

本例患者术中俯卧位，头部置于气垫台上，前额及颏部为主要受力点，头部可能相对过度后仰，下颌支撑点通过下颌骨将舌体压向硬腭，使舌下神经被卡压于气管导管与舌体之间，而长时间手术更进一步加重了损害。根据该患者临床表现，推测两侧舌下神经均受累，当拔除导管后，双侧神经麻痹症状逐渐显现并加重，舌在口腔底不能运动，表现为上呼吸道完全梗阻。根据后续观察损伤应以右侧为重，左侧在随后的休息过程中部分恢复，遗留右舌下神经麻痹表现。

（[根据相关法规进行屏蔽]第100医院麻醉科（杨哲）；[根据相关法规进行屏蔽]**总医院麻醉科（黄建成））