儿童电视辅助胸腔镜手术术中低血压一例

王*振

患儿，男，6岁，体重18.5 kg，因“漏斗胸Nuss术后复发”，拟行换取Nuss钢板术。术前常规检查均正常，患儿生命体征平稳。入手术室HR 100次/分，BP 100/60 mm Hg，RR 20次/分，SpO2 100%。

麻醉诱导：依次给予阿托品0.15mg、**30 μg、**15 pg、丙泊酚60 mg、罗库溴铵10 mg、**5mg，气管插管全麻。维持PETCO2 36mn Hg，麻醉维持：**0.15～0.3 μg·kg-1·h-1丙泊酚8～10 mg·kg-1·h-1持续静脉泵入。

电视辅助胸腔镜（VTAS）检查出血情况，BP降至60/40 mm Hg，HR 110次/分，SpO2 100%，胸腔镜CO2气胸压力13 mmHg，考虑胸腔镜CO2气胸导致纵隔移位，血液流出道扭曲所致，排出胸腔内C02后BP 61/39 mm Hg，HR 110次/分，Sp02 100%，胸腔内未见大出血。因HR无明显变化，BIS为50，排除因麻醉浅导致迷走神经反射性低血压。BP下降3 min后降为58/40 mm Hg，SpO2 98%，HR逐渐减慢，行开胸探查术。l min内建立桡动脉有创监测，开放两条静脉通路，静推肾上腺素0.1 mg、阿托品0.2 mg，备好多巴胺静脉泵入。

开胸后胸腔内无出血，打开心包腔放出气体约50 ml，桡动脉测压92/58 mm Hg，确诊为C02进入心包致心包填塞。心肺复苏期间HR最低55次/分，SpO2 67%，静脉给予肾上腺素0.1 mg、阿托品0.2 mg，ECG无ST段降低，图形无明显改变。复苏后测pH 7.185、PCO2 62.4 mm Hg、PO2 128mm Hg、BEecf-5 mmol/L，示代谢性酸中毒，给予5%碳酸氢钠30 ml，增加潮气量，测pH 7.385、PCO2 36.5 mm Hg、PO2 376 mm Hg、BEecf -3 mmol/L，手术结束前血气均正常，术后安返病房，无手术麻醉后遗症，2 d后出院。

讨论

VTAS术中血压突然下降最常见是CO2气胸所致纵隔移位，流出道扭曲，心脏血液无法完全泵出，导致外周血压下降，应放出胸腔内部分或全部CO2，血压恢复正常，心脏有转位时ECG图形改变。另外，麻醉较浅时，由于手术操作**胸膜，引发迷走神经反射导致血压下降，同时伴有心律减慢。胸腔内大量出血也会导致血压下降，这是由于手术操作导致血管破裂，大量出血，血压下降、心律增快，出现失血性休克症状，VTAS可见胸腔内大量血液积存，心肌供血不足时ECG ST段下降。严重过敏反应也可导致术中血压突然下降，危重者出现心脏骤停，应用肾上腺素治疗效果好。

本例患儿为CO2心包填塞，发生原因可能是胸腔镜检查时导致心包撕裂小口，由于心脏的舒张，CO2气体进入心包腔，压迫心脏致使心输出量减少，血压下降。排出胸腔CO2气体后，因心包撕口小，心包内气体无法外排，压迫心脏使血压无法恢复正常，有创动脉血压可以连续实时地监测血压。

抢救成功经验：

（1）及时发现，查找原因，在相应处理后，血压未见好转即开胸、心肺复苏。1 min内开放两条静脉通路，有创动脉血压监测，准备好心肺复苏药品及开胸器械，争取了宝贵的时间；

（2）开胸早。开胸一方面利于杏找原因，如有隐蔽大小血，易于发现并止血，另一方面是心肺复苏时可行胸腔内心脏按压，增加成功几率。总之，围麻醉期麻醉医师密切观察，及时发现异常情况，正确分析，及时处理是麻醉安全的保障。

作者：辛忠 张建敏 首都医科大学附属北京儿童医院麻醉科

来源：临床麻醉学杂志2013年11月第29卷第11期