【原创】学龄前儿童 发热 左下肺云雾状阴影（答案公布！）

a****生

    一般情况：患者，女，5岁，学龄前儿童。
    主诉：发热3天伴轻咳1天。
    现病史：患儿于3天前无明显诱因出现发热，体温最高38.3℃，不伴流涕、喷嚏，无咳嗽，无头痛、呕吐，无腹痛、腹泻，无畏寒、寒颤、惊厥，无关节痛等症状。病后在当地按“感冒”治疗，给予“小儿氨酚黄那敏颗粒，利巴韦林颗粒，布洛芬颗粒”等药物治疗，体温时高时低，退热时出汗较多。1天前出现轻度咳嗽，以早晨起床时为著，白天及夜间咳嗽较少，咳嗽呈阵发性非痉挛样，咳痰较少。不伴胸痛，亦无午后潮热、盗汗、咯血或咳痰带血等症状。今来我院就诊，为进一步治疗收入院。患儿自发病以来，精神尚可，食欲可，大小便正常，夜间睡眠可。
    既往史：既往身体健康，无麻疹、百日咳、肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按计划接种卡介苗、乙肝疫苗，脊髓灰质炎疫苗，百白破疫苗等。
    个人史：患儿系第1胎第1产，足月顺产，出生情况良好，无窒息抢救史，生后母乳喂养，5-6个月添加辅食，12月后断奶，生长发育顺序正常，营养、发育、智力同健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
    家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史。
    体检: T38.5℃   P108次／分   R 22次／分   Wt18.5Kg 女性患儿，发育正常、营养一般，神志清，精神不振，自主**，查体合作。全身皮肤无黄染、及出血点，无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，眼睑无下垂，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部充血，无疱疹、溃疡。双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音。心律108次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。
    辅助检查:2015-08-27血常规+CRP：WBC：8.20×10^9／L，L：24.50%，N：64.80%，PLT：301×10^9／L，Hb：127g/L；hs-CRP:19.88mg/l（0.0-5mg/l）。

胸部CT：左肺下叶云雾状密度淡薄影，边缘模糊，余肺纹理增粗，右肺门及纵膈内未见肿大淋巴结，胸腔内未见积液。

请大家讨论以下问题：

1.本例临床特点有哪些？

2.本例可能的诊断是什么？应与儿科哪些疾病鉴别？

3.如何处理？

z****7

学龄前儿童，发热3天，咳嗽早晨起床时为著，白天及夜间咳嗽较少，咳嗽呈阵发性非痉挛样，双肺呼吸音稍粗。
胸部CT：左肺下叶云雾状密度淡薄影，边缘模糊，余肺纹理增粗，血常规正常。根据以上病史考虑为病毒性肺炎，予以抗病毒和对症治疗，为预付并发感染，可适当添加抗菌药物。

j****3

病毒性肺炎可能性大，发热，干咳少痰，血象正常，体检肺部体征不明显，cT有炎症影，符合病毒性肺炎特点，另外还应排除或鉴别非典型肺炎，如支原体，衣原体肺炎等。
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

A****B

抗病药运用的同时，延应加入止咳化疾类药。
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

浪***线

1.本例临床特点有哪些？
患儿5岁，发热3天，体温最高达38.5度。咳嗽呈阵发性非痉挛样，痰少。胸部CT：左肺下叶云雾状密度淡薄影，边缘模糊，余肺纹理增粗，右肺门及纵膈内未见肿大淋巴结，胸腔内未见积液。
2.本例可能的诊断是什么？应与儿科哪些疾病鉴别？
可能的诊断为: 支原体肺炎。应与儿科哪些疾病鉴别?①肺结核(午后低热，结核菌素试验可排)②肺炎球菌肺炎(高热、铁锈色痰)③百日咳(阵发性痉挛性咳嗽)④病毒性肺炎(初期多有咽干，咽痛，喷嚏，流涕，头痛，纳差以及全身酸痛等上感症状)
3.如何处理？
1)进一步检查明确诊断。如肺片、支原体、冷凝集试验等。
2)应用大环内酯类抗生素。
个人浅见，期待楼主正解。

m****s

你好，根据年龄病史等特点应该诊断为大叶性肺炎(左下)，需要进一步明确病原，做ppd试验，抽血化验支原体，衣原体，crp,esr，结核抗体等，鉴别诊断：肺结核，肺脓肿。
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

a****生

公布答案了！

住院经过：患者入院后查肺炎支原体IgM抗体（MP-Ab）：阴性。初步诊断：支气管肺炎。给予头孢唑肟钠抗感染，氨溴索化痰及对症支持治疗。患者体温下降，但咳嗽渐加重，以早上起床时为著，夜间由原来没有而出现轻度咳嗽，咳白色黏痰。无咳血或痰中带血，无胸痛。入院第四天，复查血常规+hs-CRP+MP-Ab，结果如下：WBC：9.40×10^9／L，L：45.40%，N：38.80%，PLT：372×10^9／L，Hb：124g/L；hs-CRP:1.91mg/l（0.0-5mg/l）。MP-Ab：弱阳性。考虑支原体感染。遂加用阿奇霉素治疗。之后，患儿咳嗽症状渐减轻，阿奇霉素连用5天后停用，3天后改阿奇霉素分散片口服，3天后门诊随访时咳嗽症状消失。胸片左侧肺部阴影消失。MP-Ab：阳性。
最后诊断：肺炎支原体肺炎。

a****生

问题讨论：
一.本例临床特点有哪些？
①5岁儿童，急性起病；②前期发热为主，后期咳嗽为著；③查体肺部体征轻微；④CT示左肺云雾状阴影；⑤血常规白细胞不高，超敏C反应蛋白偏高。⑥MP-Ab：阳性。
二.本例可能的诊断是什么？应与儿科哪些疾病鉴别？
由于本例就诊时发病时间短，尚未形成抗体，给临床诊断带来困难。发热、咳嗽与左肺云雾状阴影（肺部急性炎性渗出性病灶）等一系列线索提示肺部疾病可能为肺脏本身的疾病或全身性疾病的肺部表现。由于治疗原则不同，所以需要作出鉴别。
1.首先考虑肺部本身疾病。本例肺部阴影（严格讲不算单独疾病，但临床上常作为多种肺部占位病变的统称）的出现是一条重要线索。结合病例资料，本例重点要与引起左下肺云雾状阴影的可能疾病鉴别。因为病因不同，治疗也不同。
支气管肺炎是首要考虑的。其X线表现多样，大多数表现为两下肺野中、内带沿支气管分布的不规则斑点状或小片状致密影，境界较模糊。病变密度不均匀，中心密度较高，多伴有肺纹理增粗。病变可以比较散在且较小，也可集中呈大片融合趋势，但多不局限于某一肺段或肺叶。小儿多首先发生在脊柱旁，然后向心缘发展，因此早期易被心影所掩盖。CT是本病的主要检查手段，能够比较全面的了解病灶大小、方位等情况，结合病史及其它检查，一般能够确诊。对于病因的探索虽然比较麻烦，但对于治疗却大有裨益！
1.1学龄前期与学龄期儿童的腺病毒肺炎，一般均为轻症，常有持续高热，但呼吸及神经症状不重。X线形态与病情、病期有密切关系。肺纹理增厚、模糊为腺病毒肺炎的早期表现。肺部实变多在发病第3～5天开始出现，可有大小不等的片状病灶或融合性病灶，以两肺下野及右上肺多见。与本例病程不符；病毒性肺炎影像表现有:①分布于两下肺野中内带的小结节影，结节大小6~8mm，边缘模糊;②分布于两肺中下野内带，密度不均匀斑片状模糊影;③相邻小叶的斑片影可融合成大片状阴影，占据肺段甚至肺叶。本例单单表现为左下肺云雾状阴影似乎不支持；
1.2肺曲霉病除表现为肺云雾状阴影外，胸部CT:双肺可见多处条索状和结节影,结节周围可见“晕”征,部分结节内可见空洞,左侧少量胸腔积液。本例与之不符；
1.3小儿肺结核：为儿科常见病多发病之一，上肺或右下肺可见少许云雾状影边缘稍模糊需考虑结核可能，左下肺则少见，临床无结核中毒症状，且按程序预防接种，不予考虑；
1.4过敏性肺炎的影像表现有:①一侧或两侧肺中、下野沿支气管分布的斑片状或云雾状阴影;②两肺弥漫分布的粟粒状和网线状阴影，边缘模糊，以中、下肺野病灶较密集;③病变呈游走性，即在短时间内，处病灶吸收，另一处病灶又出现，为本病特征性的X线表现。结合病人对过敏原的过敏史，可确立诊断。本例无明确的过敏原病史，可以排除；
1.5小儿支原体肺炎：体征轻微而胸片阴影显著，是本病特征之一。典型X线检查多表现为单侧病变，大多数在下叶，有时仅为肺门阴影增重，多数呈不整齐云雾状肺浸润，从肺门向外延至肺野，尤以两肺下叶为常见，少数为大叶性实变影。可见肺不张。本例表现与之相符。查MP-Ab有助于诊断。
2.其次，还要考虑全身性疾病的可能。许多肺病是由全身疾病所引起，从肺部变化，可作为某种疾病的线索，从而作出早期诊断，早期治疗。儿科常见的全身疾病有：
2.1川崎病好发于五岁以下的幼童，又称为黏膜皮肤淋巴腺症候群，本例除发热外，无一过性皮疹、粘膜及淋巴结损害表现。故不支持；
2.2莱姆病：是一种以蜱为媒介的螺旋体感染性疾病。除很少发生肺部症状外，以神经系统损害为该病最主要的临床表现。
2.3小儿Still病：除肺部症状外，多有有突出的关节外症状和关节炎症状，全身症状包括弛张热、皮疹、脾肿大、淋巴结肿大、心包炎、胸膜炎、腹痛、白细胞增多、贫血，偶尔还发生弥散性血管内凝血。
总之，全身性疾病除肺部症状外，或多或少或先后出现原发病的症状与体征，本例可以排除。
三.如何处理？
抗感染、化痰、对症支持治疗是总则；病因明确者，对因治疗是根本。本例最后诊断为肺炎支原体肺炎，阿奇霉素要规范治疗，疗程要足，避免病程迁延最为关键。

a****生

病例总结
萧萧远树疏林外 一半秋山带夕阳
患者为学龄前儿童，起初发热为主，咳嗽轻，但影像学却意外发现左下肺急性炎性渗出性病灶。临床症状轻，体征重，符合支原体感染的特点。只是由于本例就诊时发病时间短，尚未形成抗体，给临床诊断带来困难。但这并不妨碍怀疑诊断，已有“萧萧远树疏林外”之感。苦于证据缺乏，鉴于阿奇霉素副作用较大，初诊暂未用；随着病程进展，咳嗽逐渐加重，但体征相对不重。这又符合支原体感染的另一特点。正所谓“一半秋山带夕阳”。此时，复查支原体，结果从弱阳性到阳性，印证了当初的疑诊，更加支持了诊断。
本例诊断过程提示，临床诊断，应密切观察病程，把影像学结果结合临床一起考虑，不能分割开来。如果只重视影像学改变，不结合临床表现，可能会走弯路，偏向非感染性疾病；若只重视临床表现忽略影像学结果，也许只考虑感染性疾病，具体病因还是不清楚。这就是本例给我们带来的有益启示。

z****7

谢谢老师的精彩分析，学习中

f****0

查下血液，有无感染，中医吃大青叶去火
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

外**宗

很好的病例 学习了