后天梅毒性肾病一例

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男，52岁，因“眼睑及双下肢水肿6d”入院。既往有乙肝史30余年，未经正规治疗。否认冶游史。

入院体检：除发现血压(BP)130/80mmHg和双下肢水肿外，余无异常发现（**、外生殖器未査）。

辅助检查：尿常规中蛋白3+，隐血3+;24h尿蛋白量14.2血浆总蛋白46.7g/L，白SA18.9g/L;血菜总、月亘固醇6.6mmol/L;BUN12.7mmol/L，Scr119(jLmol/L；ALT124U/L，AST142U/L，碱性磷酸酶381U/L，谷氨酰胺基转肽酶486U/L;HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，HBVDNA<5x102拷贝/ml;肝、肾B超检查无异常。

入院诊断：肾病综合征(继发性？），乙肝病毒相关性肾炎（HBV-GN)?慢性乙型肝炎？

入院第2天常规血浆不加热反应素玻片试验（USR:TRUST法）阳性，加测梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验(TPPA)，为1:5120(<1:80)阳性。仍否认冶游史，但诉外**瘙痒。检查发现：外生殖器红肿，包皮系带溃疡，左腹股沟淋巴结肿大。

第二部分：诊断与讨论

诊断为“I期梅毒，硬下疳”。

入院第5天始驱梅治疗，予卞星青霉素240万单位肌注，每周1次，6次为一疗程。首次注射后出现38.5T发热，不伴系统症状，数小时后自退，疑“吉赫反应”。

驱梅治疗1周后包皮系带溃疡愈合；左腹股沟淋巴结难以触及。驱梅治疗15日，尿蛋白转阴，24h尿蛋白量0.46g;ALT、AST均降至正常值以下，其他肝酶亦明显下降，血桨白蛋白升至23.1g/L，Sci降至95(junol/L。

经肾穿刺活检，病理示：系膜细胞及基质轻度增生；IgG、IgA、lgM、C3沿系膜区及毛细血管袢弥漫颗粒状沉积，HBsAg、HBcAg均阴性；电镜见肾小球基底膜弥漫增厚，上皮侧偶见少量电子致密物沉积，病理诊断为“伴系膜增生的膜性肾病I期”。

住院21日，肾病综合征完全缓解出院，门诊随访。驱梅治疗4个月后，TPPA下降至1:64，已正常。

讨论

本例患者体检发现硬下疳及左腹股沟淋巴结肿大，USRCTRUST法）和TPPA(1:5120)阳性，青霉素治疗有效，并出现吉赫反应等，虽否认冶游史但“梅毒”诊断无疑。因硬下疳未愈，故属I期。

其妻检查，USR和TPPA均阳性，故属“性”传播，亦无疑义。由于系52岁初发的肾病综合征，且病理示梅毒性肾病常见的病理类型——伴有“系膜增生”的膜性肾病，故临床诊断“梅毒性肾病”成立。但从理论上讲，确诊梅毒性肾病，应于肾小球沉积的免疫复合物中找到密苍白螺旋体抗原；可惜国内似尚未开展该项检测。

本例既往有“乙肝”史，目前HBsAg仍阳性，肝酶升高，应疑及乙肝复燃。但HBeAb已出现，且HBVDNA<5x102拷贝/ml，特别是驱梅治疗15日ALT和AST均已恢复正常，难以用乙肝复燃解释；

且国内外均有后天性梅毒并发梅毒性肝炎和肾病的报道，故本例虽未行肝活检，但可推论，肝酶升高，应由原发病——梅毒本身所致。另外，由于肾活检标本上未找到HBsAg、HBcAg，故HBV-GN可排除。

由于梅毒性肾病在后天性梅毒中并发率较低(0.26%~0.30%)，属少见病，易漏、误诊。本例得以明确诊断，得益于常规USR检测的提示，故对疑及继发性肾病患者，切勿遗漏与梅毒有关病史、体检和实验室检查。

中华肾脏病杂志2014年5月第30卷第5期

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