有关流产的问题

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自然流产

　　流产表现


　　流产的共同临床表现为：停经、**出血、下腹痛，可有组织物排出，查体可发现：宫颈口改变，子宫大小与孕周可不相符。


　　流产类型


　　按照孕周：分为早期流产和晚期流产。


　　早期即妊娠12周末前，晚期即13到27周末。


　　按照引起流产的原因：分为人工流产和自然流产。


　　自然流产又按照发展阶段分为以下四大类，除此还有三种特殊情况的流产。


　　1.先兆流产　　


　　临床表现：停经后少量**出血，暗红色/血性白带，出血后轻微下腹/腰骶部胀痛；
　　查体：宫颈口未开，无妊娠物排出，子宫大小与停经时间相符；


　　发展：


　　1）继续妊娠：流血停止、腹痛消失、B超证实胚胎存活；
　　2）终止妊娠：症状加重，发展到难免流产或B超发现胚胎发育不良，β-HCG不升反降。


　　治疗：


　　1）一般治疗：卧床，禁性生活，营养支持，情绪稳定；
　　2）黄体功能不足：肌注黄体酮；
　　3）口服黄体酮（B类推荐）HCG肌注；
　　4）口服维生素E：维生素E缺乏者容易自然流产。


　　2.难免流产　
　
　　临床表现：先兆流产的症状加重，**流血增加，腹痛加重，可伴胎膜破裂；
　　查体：宫颈口扩张，可有胚囊或胚胎组织堵塞，子宫与停经时间符合或略小；
　　B超：仅见胎囊，也可无胚胎或无心管搏动；


　　发展：不全流产或完全流产；


　　处理：


　　1）确诊后可刮宫，刮出物送病理（注：晚期流产时，子宫大、出血多，可用缩宫素滴注促子宫收缩）；


　　2）术后应行B超排除妊娠物残留，应用抗生素防感染。


　　3.不全流产　　


　　临床表现：部分妊娠物排出，排出物可能滞留或嵌顿于宫颈口，影响宫缩，大量出血；
　　查体：宫颈口扩张或异物堵塞，持续血液流出，子宫小于停经时间；


　　处理：刮宫+抗生素。


　　4.完全流产　　　
　
　　临床表现：妊娠物全部排出，流血逐渐停止，腹痛逐渐消失；
　　查体：宫颈口管壁，子宫接近正常；


　　处理：若症状消失、B超确定宫腔无残留，且无感染，可不特殊处理。


　　除了上述四大类之外，还有以下三种特殊情况：


　　1.稽留流产/过期流产　　


　　定义：宫内胚胎或胎儿死亡后没有及时排出；
　　临床表现：有早孕过程和先兆流产的症状；
　　查体：随停经时间延长，子宫不大或缩小；宫颈口不开，质地不软；


　　处理：


　　1）查凝血，以防DIC；
　　2）刮宫，需备血、输液；
　　3）可静滴缩宫素，或置米索前列醇于**后穹窿；
　　（若胎盘与子宫壁粘连紧，手术困难，需增加对缩宫素敏感性）
　　4）术后常规B超检查、抗感染。


　　2.感染流产　　


　　病因：**流血时间长/不全流产/不洁流产；
　　临床表现：下腹痛，**恶臭分泌物；
　　查体：双合诊见宫颈摇摆痛；
　　并发症：盆腔炎，腹膜炎，败血症，感染性休克；


　　处理：控制感染（一般是厌氧菌+需氧菌混合感染）、刮宫，必要时切除子宫（去除感染源）。


　　（切忌全面搔刮，否则感染扩散！）


　　3.习惯性流产　
　
　　定义：连续自然流产≥3次；
　　原因：胚胎染色体异常，免疫异常，甲状腺功能低减，子宫畸形或发育不良，宫颈内口松弛等；


　　处理：对因处理。


　　1）染色体异常者需进行遗传咨询；
　　2）宫颈内扣松弛者，行宫颈内口环扎术；
　　3）不明原因流产：可行主动免疫，即多点皮内注射丈夫的淋巴细胞；
　　4）确诊妊娠后：孕酮口服或hCG肌注。


　　接下来看两个小问题~


　　问题1：妊娠中的**出血有多少是流产？


　　妊娠期**出血常见病因有：宫颈息肉、**炎、先兆流产、先兆早产、宫颈糜烂等。


　　所以，**出血需要排除以下几项再考虑流产或早产：


　　1）其他渠道出血污染：泌尿道、痔疮；孕激素除了抑制子宫平滑肌，对人体其他平滑肌也有影响，如泌尿和胃肠道平滑肌，泌尿系平滑肌收缩减弱容易感染导致尿道炎，胃肠道则容易便秘、痔疮；
　　2）胎盘早剥、前置胎盘；
　　3）**、宫颈病变：如孕激素作用下，妊娠状态容易有宫颈息肉，容易出血。


　　问题2：流产的具体处理方式是什么？


　　1. 药物流产


　　药物：米非司酮+米索前列醇；


　　机制：


　　米非司酮：是孕激素拮抗剂，相当于给扎根的胚胎松土，导致妊娠蜕膜坏死，促进子宫收缩、宫颈软化。于流产前2天服用；


　　米索前列醇：是PGE1（前列腺素E1）类似物，促进宫颈成熟软化，促进子宫收缩、胎囊排出，第3天在医生指导下服用，服用后需观察6h，确认胎囊排出及是否完整。适应症：停经时间小于等于49天（具体不同药物可以不一样）。


　　禁忌：Hb<9.5g/L或10g/L；疑似或确诊为异位妊娠；携带IUD；现有长期的系统性的皮质激素治疗中；慢性肾上腺功能不全，凝血系统疾病或抗凝治疗；严重肝、肾、呼吸系统疾病，未控制的高血压或心血管疾病。


　　并发症：流产后出血时间长、出血量多；不全流产；流产失败；异位妊娠药流后甚至导致休克。


　　2. 负压吸宫术


　　适应症：妊娠≤8w或胎囊＜5cm或胎芽＜2.5cm（B级推荐：怀疑胎盘异常时用吸宫术更好）。


　　禁忌：各种疾病的急性阶段；生殖器炎症；术前两次体温＞37.5℃；全身健康状况不良。


　　并发症：吸宫不全（最常见）、子宫穿孔、人工流产综合征反应、术中出血术后感染、栓塞、宫颈裂伤。


　　远期并发症：宫颈、宫腔粘连，慢性盆腔炎，月经异常，继发不孕，对以后分娩和妊娠产生影响，与子宫内膜异位症相关。


　　注意！若出现流产后出血，可能原因有：组织物残留、子宫弛缓（52%）、宫颈撕裂（12%）、子宫穿孔（7%）、胎盘异常（17%）、DIC（5%）。