老年难治性心力衰竭

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难治性心力衰竭是心功能Ⅲ—Ⅳ级的心衰患者，经过充分的药物治疗后，如洋地黄、利尿剂、神经激素拮抗剂和血管扩张剂的治疗，消除了其他合并症和诱因后，心衰的症状和体征未能得到改善甚至进行性恶化。其临床特征有：长伴有左心衰竭和有心衰竭，持续的快速心室率，洋地黄治疗易出现中毒，顽固性水肿伴继发性醛固酮增多，低血钾，稀释性低钠血症，低血镁，有低心排表现，如倦怠、肢体发冷、发绀、低脉压、少尿。血流动力学表现有：外周阻力增加，CI<2L(min.m2)。心脏恶液质表现，预后差，死亡率高于50%。
李小鹰教授指出，顽固性心衰的治疗应从以下三个方面考虑：① 重新分析原因，甄别心力衰竭持续发展的因素；②评价既往治疗方案的效果，完善常规治疗方案；③强化心力衰竭的治疗，采取适当特殊的治疗方法。老年性心力衰竭常见的病因有冠状动脉病变，高血压心脏病、心脏瓣膜病等，而常见的诱因主要有心肌缺血或梗死、水钠摄入过量、心律失常、感染、药物的滥用等。从病因方面分析，可能性问题为诊断不正确、患者依从性差或病因为控制、药物治疗不到位。 随后，李教授比较了收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭在人口统计学，体格检查、心电图胸片的不同特点。而治疗原则方面，应充分利尿、扩血管和强心，在稳定的血流动力学基础上加用神经内分泌阻滞剂，对于人不理想的患者应考虑行血流动力学检测和非药物治疗措施。
对心力衰竭病人常规治疗方案中，我们已经有数种可改善心功能和症状的药物，这些药物是否充分，传统治疗包括强心药物、利尿剂及血管扩张剂的剂量、用法是否得当，充分应用循证医学得出的现代知识、指导合理、规范地治疗心力衰竭。顽固性心衰的病例，更应以此评价和找出既往不足之处，以进一步更完善治疗方案。分析洋地黄用量是否得当、利尿剂用量是否得当、血管扩张剂应用是否合理、正确认识使用β受体阻滞剂、抗心律失常药物的正确使用强化治疗包括某些特殊药物的应用及联合使用。如洋地黄与非洋地黄正性肌力药物的联合应用(西地兰与米力农或多巴胺、多巴酚丁胺联合)；扩张血管药与升压药联合(硝普钠与多巴胺)，ACEI与ARB联合。心肌能量(代谢性强心剂)的应用：如磷酸肌酸钠(护心通)、心先胺、(环磷酸腺苷与葡甲胺结合的化合物)，1-62磷酸果糖。扩张型心肌病所致的顽固性心衰，可考虑用生长激素辅助治疗。如心衰时间长，考虑有肾上腺皮质功能减退者，可应用肾上腺皮质激素补充治疗。有甲状腺功能异常者应相应对抗治疗。全併有慢性肺梗塞或肺高压严重者，可考虑抗凝药或前列腺素E的使用。特殊治疗法在顽固性心衰的治疗中往往起到明显的治疗效果。
随着临床治疗的研究发展，除药物治疗外非药物治疗的方法日益增多。主要有血液净化治疗、机械通气治疗、起搏器治疗机械**循环治疗、手术治疗和心脏移植术。
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