永存动脉干患者行胆囊切除术麻醉一例

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病例资料

患者男，23岁，体重43 kg，因“体格检查发现胆囊结石2周”入院拟行手术治疗。患者自幼有心脏病病史，具体不详，日常生活能自理。

体格检查：神清，精神可，体瘦，发育欠佳，应答缓慢；口唇及四肢末稍紫绀明显，未见明显杵状指；心前区隆起，胸骨左缘第3～4肋间可扪及震颤，心界轻度扩大，心律为72次/min，律齐，胸骨左缘第3与第4肋间可闻及Ⅲ级收缩期杂音，肺动脉第二心音亢进；血压为120/80 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；腹部和其他系统检查均未见异常。

心电图检查：窦性心律，心律为79次/min，右心室高电压。超声心动图检查：诊断为永存动脉干，表现为右房室内径增大，左房室内径正常，左心室壁不增厚，静息状态下各阶段收缩活动未见明显异常；正常切面未见肺动脉，仅见一粗大的共同动脉干骑跨于室间隔之上，共同动脉干起始侧壁见左右肺动脉，连续多普勒超声于左肺动脉测及高速湍流频谱，最大压差为34 mmHg，室间隔流出道见大段回声缺失，彩色多普勒超声探及心室水平双向分流，房间隔、主动脉瓣略增厚，见少量反流，二尖瓣、三尖瓣未见异常，射血分数为0.55。

胸部X线片：双肺纹理增多，右心室增大，肺动脉段凹陷。

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能指标等均在正常范围内。

入院诊断：胆囊结石；先天性心脏病，永存动脉干。

1.2 麻醉诱导

拟在全身麻醉下行开腹胆囊切除术。术前未用麻醉相关药物，患者安静入手术室，进行各项监护，行右侧桡动脉和右侧颈内静脉穿刺，并于静脉给予**1 mg。监测心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）、有创血压、中心静脉压和呼气末二氧化碳分压。

诱导前血压为135/70 mmHg，心律为73次/min，不吸氧时SpO2维持于82%～84%，普通面罩吸氧5L/min，5 min后SpO2稳定于85%～88%。

心电图示Ⅱ导联ST段压低≤-0.05 mV。常规面罩吸氧，快速静脉诱导：**15 μg，丙泊酚86 mg，罗库溴铵26 mg，利多卡因50 mg。置入直接喉镜后声门完全显露，气管导管插入顺利，连接呼吸机，选择容量控制通气模式，设定潮气量为8 mL/kg，呼吸频率为12次/min，诱导前后患者生命体征平稳。

1.3 麻醉维持

术中维持七氟烷为1个最低肺泡有效浓度（MAC），根据手术**强度调节**为0.05～2μg·kg-1·min-1，维持血压于（90～120）／（60～70）mmHg，心律60～80次/min。

手术结束前10 min追加5 μg**。术中吸入纯氧，心电图提示为窦性心律且Ⅱ导联ST段压低≤-0.05 mV，血压和心律均平稳，中心静脉压由诱导前的16 mmHg降至诱导后的7～8 mmHg，并一直稳定于这个水平，同时SpO2由诱导前的88%逐渐上升至98%～99%。

手术和麻醉过程顺利，术后患者神志清晰，呼吸恢复良好，血流动力学平稳，并顺利拔管。拔管后患者安静，无不适主诉。本例手术历时40 min，术[根据相关法规进行屏蔽]用丙泊酚86 mg、**20 μg、**0.3 mg、罗库溴铵26 mg、利多卡因50 mg，共输入晶体液1100 mL。术毕尿量为100 mL，出血量为50 mL。

1.4 麻醉苏醒

患者术后完全清醒，生命体征平稳，面罩吸氧时SpO2达86%～88%，脱氧后SpO2维持于８83%～85%，并安返病房。围术期一般情况良好，无麻醉和手术并发症，12 d后出院。

2 讨论

永存动脉干是一种十分罕见的先天性心脏病，发病率≤先天性心脏病的3%。其解剖特征：单根动脉干起源于2个心室腔的基底部，骑跨在2个心室之上，所有冠状动脉、肺动脉和周围动脉均由此发出，该动脉同时接纳左右心室排血，{MOD}体、肺和冠状循环的血液。依据肺动脉的起源，永存动脉干分为4型：I型，动脉干部分分隔，肺动脉主干起源于动脉干的近端，居左侧与右侧的升主动脉处于同一平面，接受两侧心室的血液，约占48%；II型，左、右肺动脉共同开口或相互靠近，起源于动脉干中部的后壁，约占29%；III型，左、右肺动脉分别起源于动脉干的两侧，约占11%；IV型，肺动脉起源于胸段降主动脉或肺动脉缺失，肺动脉血供来自支气管动脉，约占12%。未予外科手术干预的永存动脉干患者的预后非常差，约50%的患者死于出生后的第1个月内，能活过1岁者仅占10%～25%，而成人中存活的永存动脉干患者更是非常罕见。这类患者的主要临床表现为缺氧导致的紫绀和肺血流量增多导致的呼吸困难甚至心力衰竭，其紫绀程度取决于由肺动脉的管径粗细和肺循环的阻力大小决定的肺循环血流量的多少，同时可伴有代偿性红细胞增多和杵状指（趾）。本例患者为Ⅲ型，其早期血流动力学变化为大量左向右分流和较少量的右向左分流，肺血流量增多，紫绀不明显或程度轻，SpO2升高；反之，肺血流量减少，紫绀加重，SpO2下降。随着病情发展，肺血流量增多，肺动脉压升高，最终将发生艾森门格综合征。

结合本病的病理生理和临床表现，这类患者一般具有以下特点：

① 心功能差，体力活动明显受限，美国麻醉医师学会（ASA）分级多为III或IV级，同时多瘦弱，营养欠佳，故抗应激能力差；

② 存在左向右分流时静脉麻醉起效慢，吸入麻醉起效快，药物可控性差，更为棘手的是，此类患者同时存在双向分流，任何血流动力学变化均与分流方向和程度密切相关，难以控制，这是麻醉的难点和重点；

③ 由于长期慢性缺氧，患者一般会出现红细胞增多、血细胞压积增大、血液黏稠甚至凝血功能障碍，严重时还会出现肝肾功能不全，故围术期发生血栓和脑血管意外的概率增加，术中要注意保护重要脏器的功能。目前关于永存动脉干患者行非心脏手术的麻醉管理的报道不多。

在完善术前准备和建立各项监测指标的基础上，将麻醉管理目标定位于维持术中血流动力学稳定，加强心、肺、脑、肾等重要脏器功能的保护，并有以下几点麻醉体会：

① 加强与手术医师的合作，尽可能改善患者术前病理状态以达到最佳状态，提高患者对手术的应激能力。对于本例患者，手术医师原本拟行腹腔镜下胆囊切除术，但麻醉科医师考虑其术前心功能不全，术中气腹压力可间接导致胸内压升高而降低心脏前负荷，增加后负荷，对患者的心脏均不利，故最后与手术医师达成一致意见，行开腹胆囊切除术，降低了手术和麻醉风险。

② 诱导前充分去氮给氧，增加氧储备。

③ 患者心功能差，应避免使用抑制心血管活性的药物，遵循少量、多次、缓慢给药的原则。

④ 维持体循环压和肺动脉压稳定十分重要，前者可以保证心肌和全身其他脏器血供，减少脏器特别是心肌和脑组织缺血，后者可保证SpO2稳定。

术中观察到，中心静脉压由诱导前的16 mmHg降至诱导后的7～8 mmHg，同时SpO2由诱导时的88%逐渐上升到98%～99%，这可能是由于诱导后肺动脉压降低，右向左分流减少所致。

⑤ 如果术中心输出量低，理论上可以出现低血压和高碳酸血症，严重低血压导致的心肌缺血可以从心电图ST段压低幅度的变化趋势体现出来，高碳酸血症可以由呼气末二氧化碳分压间接反应。鉴于患者的血液呈高凝状态，有些学者提出，有创监测会增加术后与置管相关的并发症如栓塞和感染的发生，故应该慎重选择有创监测。

本例永存主动脉干患者胆囊切除手术顺利完成，说明在术前仔细评估、术中给予精细的麻醉管理的情况下，此类患者可以接受非心脏手术治疗。

（唐俊 复旦大学附属金山医院麻醉科）

（来源：上海医学 ）