单侧醛固酮瘤术后持续高钾血症是为何？

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患者，女，68岁，因左肾上腺醛固酮瘤术后反复高钾血症4个月于2011年2月10日入院。

35岁时诊断高血压，服药血压控制不佳，术前最低血钾1.8mmol/L，Scr137μmol/L，术后第1天血压即恢复正常，血钾7.1mmol/L，Scr326μmol/L，尿量正常，经补液、补碱及高糖胰岛素治疗后血钾降至正常，此后4个月内又反复出现高钾血症收住内分泌科。

既往无慢性肾炎病史。体检：BP105/60mmHg，轻度贫血外观，双下肢无水肿。

血生化检查：血钾7.4mmol/L，血钠133mmol/L，Scr211μmol/L，eGFR14ml/min，尿钾14.2mmol/d，尿钠254mmol/d，尿皮质醇79.56nmol/d，立位肾素0.02μg·L-1·h-1，醛固酮43ng/L，卧位肾素0.01μg·L-1·h-1，醛固酮35ng/L，尿醛固酮0.12μg/d。

血气：pH7.496，BE6.3mmol/L，HCO3-29.3mmol/L。尿蛋白阴性，红细胞阴性。自身免疫全套阴性。

彩超：双肾弥漫性病变可能，左肾约88mm×43mm，右肾92mm×46mm，右肾囊肿可能。

心电图：频发室性早搏。心脏彩超：室间隔及左室壁增厚。

入院诊断：高钾血症、左肾上腺醛固酮瘤术后，慢性肾功能不全，给予利尿、补碱和高糖胰岛素等治疗血钾仍在6.5mmol/L左右，因为考虑到患者为醛固酮瘤术后出现低醛固酮血症，给予9α氟氢可的松0.1mgqd×7d，复查血钾6.2mmol/L，加量9α氟氢可的松0.1mgbid×7d，复查血钾4.9mmol/L，血钠141mmol/L，Scr223μmol/L，尿钾44.6mmol/d，尿钠91mmol/d，卧位醛固酮51ng/L，立位醛固酮64ng/L，BP120/85mmHg，出院后继续服用9α氟氢可的松，多次复查血钾均在正常范围，最后诊断考虑为醛固酮瘤术后醛固酮减少症。

讨论

单侧肾上腺切除是醛固酮瘤（APA）首选且有效的治疗方法，但约16%患者出现术后高钾血症，其中大部分为一过性（＜1个月）且自行恢复，约5%为持续性高血钾（＞3个月）。

醛固酮瘤术后高血钾的机制是患侧正常及对侧的肾上腺球状带长期被负反馈抑制，导致醛固酮瘤术后的醛固酮不足使尿钾排出减少引起高钾血症，低醛固酮血症可持续11～46个月。

醛固酮瘤术后高血钾发生的两个主要危险因素是肾脏功能受损和高龄。高醛固酮会导致肾小球的高滤过，故醛固酮瘤患者术后均出现肾小球滤过率下降和血清肌酐升高，在术后持续高钾患者中尤其明显。

肾脏长期高滤过和高醛固酮本身对肾脏均有损害作用，因此，醛固酮瘤患者不及时治疗出现的肾功能异常较原发性高血压导致的肾功能异常更严重，而肾功能不全是肾上腺切除术后出现高血钾的最强预测因子。

本例患者年龄＞65岁，长期暴露于高醛固酮状态下，血压控制不良，造成肾脏功能受损，醛固酮瘤术后出现了低醛固酮血症等肾上腺球状带功能不足导致肾功能恶化的临床表现，包括血压降低、肾小球滤过率进一步下降和严重高钾血症。

此外，一些药物可能也会影响醛固酮瘤术后高血钾的发生，包括保钾利尿剂和非甾体抗炎类药物。因此，早期认识可能引起醛固酮瘤术后醛固酮不足并出现高钾血症的高危因素（高龄或肾功能受损者），尽早诊断并补充盐皮质激素避免出现严重的高钾血症是影响醛固酮瘤治疗预后的关键。

美国内分泌学会指南推荐在醛固酮瘤术后第1天就应该停止减少肾脏排钾的药物和补钾的治疗，当发现高血钾就必须延长监测时间，一旦高血钾不能自行恢复即应开始补充盐皮质激素，指导患者进行低钾和高钠饮食，而且所有醛固酮瘤患者在肾上腺切除术后应该安排内分泌专科医生随访并监测血钾水平和肾脏功能，避免出现术后高钾血症的并发症。

中华肾脏病杂志2014年1月第30卷第1期

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