Gitelman综合征合并急性假痛风性关节炎

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患者，女，55岁，患者于2012年2月因周身乏力伴手足麻木感就诊于当地医院，查血钾1.6mmol/L，诊断为“低钾血症”，给予补钾治疗，病情好转，但血钾始终波动于2.0~2.7mmol/L之间。

2013年5月5日，患者因意识障碍伴大小便失禁再次就诊于当地医院，查血钾1.84mmol/L，血糖5.8mmol/L，心电图检查未发现心律失常。

患者给予静脉补钾治疗后病情好转，为进一步治疗转入青岛大学医学院附属医院肾脏病科。患者既往患2型糖尿病4年，规律服用瑞格列奈(2mg/次,3次/d)控制血糖，空腹血糖维持在6~7mmol/L。

入院后，患者自诉近1月左侧腕部肿痛，但无近期外伤史。

查体：血压90/70mmHg，左侧腕关节周围软组织红、肿、热，触之疼痛。无其他无阳性体征发现。

辅助检查：血液细胞学检查未见明显异常，血钾2.84mmol/L(正常值3.5～5.5mmol/L)，血钠135mmol/L，血氯87.44mmol/L，血钙2.06mmol/L，血镁0.36mmol/L(正常值0.8～1.0mmol/L)，二氧化碳33.79mmol/L，血清肌酐67μmol/L，血尿酸198μmol/L，血糖5.2mmol/L，C反应蛋白水平正常，抗核抗体阴性，ENA酶谱阴性，尿pH8.0，尿比重1.010，尿钾41.44mmol/L，尿钠79.2mmol/L，尿氯90.89mmol/L，尿肌酐2454μmol/L，尿钾排泄分数39.8%（参考值8~12%），尿钠排泄分数1.6%（正常值<1%），尿氯排泄分数2.8%（正常值<1%），尿钙0.1mmol/L，尿钙/肌酐=0.04（摩尔比）。血肾素活性4.8ng/ml/h（正常值0.1~2.9ng/ml/h），血醛固酮水平298.2ng/L(正常值29~161ng/L)。

颅脑MRI未发现明显异常。

左腕关节X线摄片示：左手掌指关节，指间关节边缘骨质增生，周围软组织多发结节状钙质密度影；左桡腕关节间隙变窄，左侧月状骨片状高密度影；左侧尺骨茎突结节状钙质密度影(图1)。

入院诊断：为Gitelman综合征，入院后给予补充钾（氯化钾2.0g/次，3次/d）、镁（门冬酸钾镁），醛固酮受体拮抗剂安体舒通（20mg/次，3次/d）。7d后，复查血钾3.91mmol/L，血镁0.65mmol/L，左侧腕部肿痛消失。

但患者出院后，又多次因低血糖（1.5~1.9mmol/L）致意识障碍而就诊于当地医院，但血钾和血镁水平正常。将降糖药减量后（瑞格列奈，1mg/次，3次/d)，低血糖反应未再发生，血糖水平恢复正常。

讨论

Gitelman综合征是一种常染色体隐性遗传性肾小管疾病，表现为低血钾、阴离子间隙正常性代谢碱中毒、低血镁和低尿钙（尿钙/尿肌酐<0.1），肾素-血管紧张素系统的激活以及正常偏低的血压。

Gitelman综合征是由肾远曲小管噻嗪类利尿剂敏感的Na-Cl共同转运子（Na-ClCotransporter）的突变而致NaCl重吸收障碍所引起。

本例患者临床表现典型，符合Gitelman综合征的诊断：低钾，阴离子间隙正常性代谢碱中毒，低血镁和低尿钙（尿钙/尿肌酐<0.1），醛固酮水平升高及正常偏低的血压。Gitelman综合征主要和Bartter综合征相鉴别。

Bartter综合征1962年由Bartter首先报道。Bartter综合征与Giteman综合征临床特征相近，但发病更早，一般发病于出生前后；实验室检查表现为高尿钙，不同于Gitelman综合征的低尿钙；泌尿系超声检查多发现肾钙质沉着症，Gitelman综合征无此临床表现。

Gitelman综合征多在青春期或成年阶段发病。此老年患者54岁发病，较为少见，如能借助基因分析方法更能避免误诊的发生。但意大利最近报道1例79岁发病的男性患者说明Gitelman综合征也不仅仅局限于青年人。

假痛风性关节炎在国内的Gitelman综合征中还未见报道，其诊断标准为I关节滑液中找到焦磷酸钙结晶，成四边形体；II（a）关节滑液中找到单斜面或三斜面结晶；II（b）X线片上有典型的钙化现象；Ⅲ（a）急性关节炎，特别是膝部；Ⅲ（b）慢性关节炎，特别是膝，髋，腕，肘，肩和掌指关节。凡具备I项或IIa+IIb项，可确定诊断；具备IIa或IIb项，可能是假痛风。

众所周知，镁离子是体内众多焦磷酸酶的辅酶，血镁水平与焦磷酸钙晶体沉积性关节病（假痛风性关节炎）有关。血镁水平过低时，焦磷酸钙溶解度降低导致晶体沉积于关节而导致假痛风性关节炎。

该老年患者左腕关节炎发病时血镁水平很低，经纠正血镁水平，关节炎自行消退，而且该患者缺乏其他自限性关节炎的明确病因，提示急性假痛风性关节炎的可能。

假痛风性关节炎除表现为急性发作外，还表现为慢性退行性关节炎或软骨钙质沉着，该患者X线下腕关节和指间关节存在明显的退行性变和周围软组织钙化，此点也提示与焦磷酸钙晶体沉积相关的假痛风性关节炎的可能性。

遗憾的是，该例患者未行关节液晶体的检查。低血钾是导致意识丧失或昏迷的罕见原因，国、内外均少数病例报道。该病人发病时血糖正常，颅脑CT未见明显异常，专科会诊排除神经系统器质性疾病，低血钾纠正后意识转清，考虑为低血钾导致的昏迷。低血钾性昏迷的病理生理机制尚不完全清楚。

Pachulski等捕捉到一例患者的发作性昏迷与短阵性室性心律失常有关，Cortesi等报道一例患者的昏迷与严重的室性心律失常有关。但也有低血钾昏迷患者未发现心律失常的报道，推测可能与脑细胞跨膜电位改变或细胞内钾离子减少导致相关酶活性被抑制有关。

该患者未发现明显的心律失常，推测可能与后者有关。已有研究证实，低钾可损伤胰岛素分泌造成糖耐量的减低。而镁离子是体内葡萄糖代谢酶系的辅酶，镁缺乏可导致胰岛素抵抗。

TsengMH等的研究以及本课体组的研究均证实兼有低钾血症和低镁血症的Gitelman综合征患者具有更高的2型糖尿病的患病风险。该患者纠正低血钾和低血镁后，仍然服用同等剂量的胰岛素促泌剂瑞格列奈，出现多次低血糖反应，经减量后血糖水平恢复正常。

这种现象反证了钾和镁在机体糖代谢中的重要性，也提醒我们，在合并有糖尿病的Gitelman综合征患者，其血糖应伴随后者的治疗而按时监测，及时进行降糖药物剂量的调整。

中华肾病研究电子杂志 2013年6月第2卷第3期

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