男，34岁，克罗恩病，伴严重营养不良

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主诉  患者男性，34岁，反复右下腹胀、腹痛加重1周，伴排便肛周疼痛。

现病史  2012年2月无明显诱因出现右下腹痛伴发热，排便2～3次/日，质稀，予抗生素、调节肠道菌群治疗后缓解。

2012年6月因“反复发热、腹痛腹泻4个月，再发4天”入院，发病4个月内体重下降10公斤。入院体重49kg，BMI 15.12kg/m2。行肠镜、小肠CT检查后诊断为“CD（回肠型）伴腹腔脓肿”，予5-氨基水杨酸（5-ASA）等对症治疗，腹痛缓解后出院。出院后于消化内科门诊定期随访，因乙肝行抗乙肝病毒（HBV）治疗，HBV DNA转阴后服用硫唑嘌呤、美沙拉嗪，饮食以流质及半流质膳食为主。曾口服补充肠内营养粉剂，每次40～50g，每日4～5次（约900kcal/d），体重有所增加后自行减量。

2013年10月因“反复右下腹胀、腹痛加重1周，伴排便肛周痛”再次入院。

入院检查  

体格检查：体重47.8kg，BMI 14.81kg/m2，全身无水肿，右下腹压痛（+），肛周压痛（+）。

实验室检查：血清前白蛋白75mg/L，白蛋白27g/L，总蛋白66g/L，血红蛋白98g/L，C反应蛋白2.68mg/dl，血沉33mm/h。

磁共振成像（MRI）：末端回肠、直乙结肠交界及直肠CD活动期改变，肠管内粘连并与膀胱间有瘘管形成；前列腺、尿道脓肿；肛周脓肿及蜂窝织炎改变。

诊疗过程

予患者积极抗感染治疗。因其尿液中疑有消化道残余物，进食后发热，嘱其禁食。

经临床营养科会诊，患者存在重度营养不良及营养风险，且将择期手术，有肠外营养（PN）支持指征。PN非蛋白能量平均为22kcal/（kg·d），总氨基酸平均为1g/（kg·d），同时补充维生素、微量元素和电解质，以全营养混合液形式静脉输注。PN前静脉输注入体白蛋白10g/d，共3天。PN支持期间停用人体白蛋白，患者肝肾功能及电解质均无异常。PN应用27天后血清前白蛋白为225mg/L，白蛋白为36g/L，总蛋白为78g/L。

患者后转入外科，行开腹探查+右半结肠切除术+末端回肠造口术。术中发现大小肠广泛粘连，右下腹及盆腔肠段与腹壁粘连，乙状结肠处有一瘘口，与周围组织粘连严重。术后常规输液，第6日恢复普通饮食，数日后出院。

患者出院后定期进行营养评估与咨询，目前病情稳定，除普通膳食外，自拒肠内营养制剂。出院45日后体重由出院时的46kg增至51.2kg。

分析与点评

营养不良是IBD患者普遍存在的问题，主要表现为蛋白质-能量营养不良和微营养素缺乏。反复腹痛、腹泻等临床症状可造成摄入不足、吸收不良、丢失或消耗增加，药物治疗副作用也是导致营养不良的主要原因。营养不良影响患者的疗效、临床预后和生活质量。而今随着营养治疗的理念不断深入临床，其已成为IBD综合诊治的重要组成部分。

本例患者CD病史约2年，伴重度营养不良，本次疾病发作时在应用药物治疗的同时进行营养治疗，旨在改善患者营养状况，降低手术风险及术后并发症。实践证明，营养支持后患者的低蛋白血症得到纠正，手术治疗顺利完成，取得了较为满意的临床结局。

（来源：中国医学***报）