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本帖最后由 xzp_dragon 于 2015-8-20 22:26 编辑
该病例虽然发生在运动平板试验过程中，但可由此推论ACS发病的常见情形。
摘自《医心杂志》作者 应许青等。
运动平板试验诱发急性心肌梗死一例
患者男性，76岁。反复胸痛、头晕3个月***就诊。3个月前患者无明显诱因下出现胸痛、头晕，休息后好转，此后反复发作10余次，一般持续时间约20min。既往心电图报告为高侧壁、前间壁异常Q波。超声心动描记术显示左心室阶段性运动异常，少量心包积液。临床诊断：冠心病待排。运动平板试验前心电图（图1）示：QRS波群在I呈qrS型，aVL呈Qr型，其Q波起始错折、V1、V2呈QS型，V3呈qrS型；V1-V3 ST段呈上斜型抬高0.05-0.15mV，T波浅倒置及正负双向。
选用Bruce方案，运动2min时，达到极量运动的70%(极量级运动心律为144次/min，患者诉胸闷、气急，示波屏（图2）显示I、aVL、V2-V4 ST段呈上斜型抬高0.2-0.5mV，T波高耸，II、III、aVF、V6 ST段呈缺血型压低0.2-0.4mV。提示：超急性期心肌梗死的心电图特征，立即终止运动。
在场医技人员立即嘱患者平卧、吸氧，通知心内科医师，并立即送往导管室，紧急行冠状动脉造影术，发现左冠状动脉前降支近段狭窄99%,第一对角支起始段及近段85%狭窄，旋支起始段70%狭窄，左主干无明显狭窄；右冠状动脉全程可见弥漫性斑块，近段70%狭窄，中段60%狭窄，后降支起始95%狭窄。与患者家属沟通后，前降支植入支架，旋支及右冠状动脉暂不处理，行药物治疗。临床诊断：冠心病、超急性期心肌梗死(高侧壁、前间壁、局限性前壁）、冠状动脉球囊扩张术及支架植入术后。
讨 论
运动平板试验的临床应用价值包括：（1）冠状动脉缺血性 心脏病的诊断；（2）已知或可疑冠心病患者的严重程度、危险性和预后的评价；（3）急性心肌梗死患者出院前早期危险性的评估；（4）对不同年龄、不同性别的其他心脏疾病或行冠状动脉重建术患者心脏的评估。但运动前应对患者进行必要的筛选，以免发生意外。
运动平板试验中发生急性心肌梗死属少见而严重的并发症，若处理不及时，可危及患者生命。本例患者近3个月反复发作胸痛，常规心电图显示高侧壁、前间壁异常Q波，该异常Q波很可能是由陈旧性心肌梗死所致，运动前V1-V3虽有ST段上斜型抬高伴T波浅倒置及正负双向，但应属正常范围，而运动平板试验中I、aVL、V2-V4出现ST段呈上斜型抬高达0.2-0.5mV伴T波高耸，应考虑出现了再发性心肌梗死。
所谓再发性心肌梗死是指在原有心肌梗死基础上，再次发生新的心肌梗死，它包括原心肌梗死灶延伸、毗邻原梗死区或远离原梗死区的部位发生新的梗死灶这3种类型。本例属于原心肌梗死灶延伸。
原心肌梗死灶延伸是指急性心肌梗死后4周内（以2周内多见），同一支血管供血区域的心肌再次发生梗死，使原梗死灶范围或深度扩大，导致原为非穿壁性或心内膜下梗死延伸为穿壁性心肌梗死，出现Q波型心肌梗死，或者延伸至梗死区毗邻部位使其发生急性心肌梗死，其心电图表现为：（1）坏死性Q波增深增宽，或由q波转为Q波或QS波，或QRS振幅降低；（2）ST段再度抬高，且ST-T呈动态演变；（3）毗邻原梗死区的导联亦出现ST段抬高、ST-T动态演变，可伴有异常Q波出现。
故临床上要提高对再发性心肌梗死的警惕性，原发生过心肌梗死患者，若又出现不能缓解的胸痛或不明原因的 心力衰竭、心源性 休克，应高度警惕再发性心肌梗死的可能，要特别注意以下心电图改变：（1）新出现q波或Q波伴ST段抬高；（2）QRS振幅降低、切迹较多、时间增宽；（3）原有Q波增深、增宽或由q波转为Q波、QS波；（4）原有ST-T改变突然发生改变，甚至出现伪善性“正常”图形；（5）心电轴改变；（6）新出现房室传导阻滞、束支传导阻滞、室性 心律失常或V1 Ptf值增大。本例患者运动中诱发了急性心肌梗死，幸好抢救及时，患者转危为安，以后应在运动平板试验适应证筛选方面吸取教训。
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发表于 2015-8-20 22:26
anne医生
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发表于 2015-8-21 00:13
