慢性盆腔疼痛临床处理对策

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1 慢性盆腔疼痛概述

　　慢性盆腔疼痛( chronic pelvic pain，CPP)是一涉及多学科的常见疾病，目前认为约有15%成年妇女罹患CPP。CPP通常被定义为：由各种功能性或（和）器质性原因引起的以骨盆及其周围组织疼痛为主要症状，时间超过6个月的一组疾病或综合征[1]。广义的盆腔疼痛指脐水平以下任何脏器功能障碍引起的疼痛[2]。CPP导致多种器官功能的障碍，给患者的家庭及社会生活带来不同程度的负面影响[3]。

　　CPP的表现形式多样，可为局限性疼痛、放射性疼痛和（或）牵涉性疼痛。放射性疼痛指神经干、神经根或中枢神经受到病变**，痛觉沿受累神经向末段传导，常见于椎间盘突出。牵涉性疼痛的解剖学基础为内脏和皮肤的传人神经均汇集至脊髓后角相应阶段的神经元，故当内脏病变时，传入神经进入相应脊髓阶段皮肤出现的疼痛，多见于深部器官痛。

　　尽管CPP可由单一病因造成，但临床上往往为多病因共同作用的结果，相关因素涉及生殖系统、泌尿系统、消化系统、肌肉骨骼系统和心理疾患等方面，如间质性膀胱炎、肠激惹综合征、妇科疾病和盆底肌筋膜痛等。

　　2 与慢性盆腔疼痛有关的妇科疾病

　　2.1 子宫内膜异位症与慢性盆腔疼

　　子宫内膜异位症是一种常见的合并有慢性盆腔疼痛症状的雌激素依赖性疾病，但其与CPP的相关性尚未充分明确。最新研究发现：①半数以上症状性CPP的患者患有子宫内膜异位症。②痛经的严重程度与异位种植病灶反复微量出血及粘连有关。③感觉神经和自主神经对异位种植病灶产生营养及支持作用。④腹膜下盆腔子宫内膜异位病灶对神经存在压迫和浸润。⑤内膜异位可以导致**痛觉过敏。⑥潜在的雌二醇水平的变化对中枢神经系统功能活动产生调节作用。⑦病理生理学及组织学研究提示深部浸润的子宫内膜异位病灶（deeply infiltrating endometriosis，DIE）导致症状相对严重的CPP。由DIE引起疼痛的解剖学位置较为特定，往往出现在神经丛密集的区域，如官骶区域、子宫直肠腹膜反折等处，从而导致深部{BANNED}痛、排便疼痛和器官功能异常[4]。

　　2.2 盆腔炎性疾病与慢性盆腔疼痛

　　盆腔炎性疾病( pelvic inflammatory disease，PID)是育龄女性常见的上生殖道感染性疾病，多由逆行性感染引起，包含多种生殖道炎性病变（如：子宫内膜炎、输卵管炎、卵巢炎、输卵管一卵巢脓肿、官旁组织炎、腹膜炎、肝周炎等）；主要致病菌为沙眼衣原体和奈瑟氏淋球菌；并发症为输卵管卵巢积水、异位妊娠、不孕和盆腔疼痛。多数PID患者盆腔疼痛症状轻微。最新研究显示：人种、婚姻状态、心理健康评分、吸烟及PID的患病次数均为PID患者出现CPP的影响因素。然而，均未发现由淋病奈瑟菌或沙眼衣原体引起的子宫内膜炎与CPP存在明确相关性。

　　2.3 盆腔静脉淤血综合征与慢性盆腔疼痛

　　盆腔静脉功能不全可导致静脉淤血，造成与下肢静脉曲张相类似的疼痛。盆腔静脉淤血综合征严重影响女性的社会生活和性生活，其主要症状是下腹部持续性或间断性的疼痛超过6个月，腹腔内压力增加时可引起或加重疼痛，月经期或劳累后腹痛亦加重，常伴有{BANNED}痛、尿频和便秘[5]。妇科检查的典型体征是双合诊时卵巢部位的压痛。盆腔静脉淤血综合征易被误诊，目前主要依靠B超测量盆腔静脉的直径和腹腔镜下检查进行诊断。

　　2.4 退化性子官肌瘤与慢性盆腔疼痛

　　子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的肿瘤，对于周围盆腔脏器可产生压迫而导致坠胀感。生长过快、扭转、绝经期萎缩均可造成子宫肌瘤缺血、变性，继而引起疼痛，疼痛多逐渐发作，或为间歇性。

　　2.5 遗留卵巢综合征与慢性盆腔疼痛

　　子宫切除术后CPP的发生率约为3%。相关发病机制可能涉及如下三方面：①卵巢囊性增大，造成卵巢周围炎；②增大的卵巢压迫邻近组织；③遗留的卵巢还可能向周围组织粘连附着。

　　2.6 残余卵巢综合征

　　实验证明卵巢皮质被切断血供后仍能存活并继续发挥内分泌功能。因手术困难或其他原因而残余的无血供卵巢皮质，仍可在**的**下发生功能性的变化，导致粘连部位卵巢残余物的体积增加，压迫邻近组织，引起疼痛。疼痛还常因合并炎症、子宫内膜异位症等而加重。

　　3 妇科疾病引发的慢性盆腔疼痛的诊断和评估

　　有效治疗CPP的前提是多科室的密切协作，进行认真的病史采集、深入的心理咨询和系统的体格检查。实验室检查、影像学检查和内镜检查可以有效鉴别引起CPP的不同类型的疾病。

　　3.1 病史收集

　　要求对初诊症状进行描述、疼痛评分记录、通过问卷找出能引起最初症状的项目；并在6个月后随访时再次重复以上记录。

　　在收集病史的过程中，患者往往不能确切地描述疼痛，一方面疼痛程度的变化容易导致患者出现记忆偏倚，另一方面患者易将慢性的非经期痛与痛经混淆。这为医务人员的客观评价增加了难度。

　　此外，医务人员在进行病史收集时应注重患者心理状态的评价，主要包括如下几方面：①评价患者情感经历及有无对慢性疼痛的影响；②有无心理障碍病史，特别是精神疾患，有无物质依赖或滥用情况；③目前的社会心理压力及社会支持情况；④了解疼痛发生、疼痛应对方式、疼痛加重或缓解因素；⑤了解疼痛对患者生活及情绪的影响；⑥洞察疼痛对患者目前及未来生活状况影响。

　　问卷作为主观量表，具有明显的优势，其标准统一，相对自愿，经济实用，便于管理、记录标准化。然而不同的教育、种族和文化背景可影响该测试的准确性。健康调查简表（SF - 36表）作为生活质量评价表，在女性慢性盆腔疼痛的评估中承担着重要的角色。该量表的前三项指标分别为生理功能、社会功能和由生理疾患导致的角色功能障碍。后五项指标包括：机体疼痛、健康感知状态、精神状态、心理健康状态和情感异常导致的角色功能障碍。

　　3.2 体格检查

　　体格检查包括一般体格检查和妇科检查。一般体格检查包括对生殖、泌尿、消化、神经肌肉骨骼等系统的检查，需特别注意患者的脊柱及腹部情况：如有无脊柱侧弯，骶尾部疼痛，疼痛触发点及评估盆腔的对称度；腹部皮肤有无瘢痕或高度敏感，是否腹部各区域有疼痛触发点等。妇科检查最好在疼痛发作时进行，主要方法包括：①可用棉签寻找前庭部位的疼痛区域。②单手指行**检查触摸**前壁，尿道和膀胱基底部的压痛是间质性膀胱炎的特征之一。③单手指**检查结合双合诊可用于判断有无**痉挛，并评价盆腔内压力、盆底肌张力及肌肉活动的情况（肛提肌、尾骨肌，梨状肌，闭孔内肌及其他相关肌群）。④窥具及双合诊可评估官颈举痛、官骶韧带增粗、触痛结节、肿物和盆腔器官活动度等。

　　3.3 辅助检查

　　实验室检查包括全血细胞分析，中段尿、官颈和**拭子的培养及药物敏感试验。

　　影像学检查主要包括经**超声波、彩色多普勒、磁共振成像( magnetic resonance imaging，MRI)、计算机断层扫描( computerized tomography，CT)等。经**超声波能够帮助确定盆腔包块的来源、囊性或实性，彩色多普勒还能评价病变部位的血流情况，从而协助盆腔淤血综合征的诊断[6]。MRI及CT对于评价可疑恶性肿瘤、腹膜后病变或小体积肿物有价值。另外，静脉肾盂造影、消化道造影、腹部平片等亦有辅助诊断价值。

　　内镜检查包括腹腔镜、膀胱镜和肠镜。腹腔镜诊断CPP的特异性强、敏感性高，其指征中约40%为慢性盆腔痛。腹腔镜触痛检查技术(laparoscopicpain mapping)，旨在患者清醒状态下通过探针或者牵拉盆腔组织诱导出与平日相似的疼痛，从而确定盆腔内的疼痛部位，部分常规全麻腹腔镜检查阴性患者可以通过该方法获得诊断和治疗，但其优势还需要进一步循证研究。

　　4 妇科疾病引发的慢性盆腔疼痛治疗

　　目前有关慢性盆腔疼痛的诊治问题仍然是一项具有挑战性的课题。多科协助治疗是目前最有效的治疗方案，包括生活习惯的改变、物理治疗、药物治疗、手术治疗、介入治疗及心理治疗。其中，认知一行为治疗有助于患者建立有效的疼痛应对策略，物理治疗包括有氧运动、局部热疗、放松训练（针对痉挛性痛经）及高频经皮电神经**等‘列。

　　4.1 药物治疗

　　药物治疗原则包括如下几方面：①将治疗病因与缓解疼痛相结合；②强调功能改善；③神经病理因素参与时可用药物改善精神和心理状态；④阶梯性使用镇痛药。

　　CPP的常用药物包括镇痛药、抗抑郁药和口服避孕药，详见表1。镇痛药对于缓解多种类型疼痛有效，但目前尚没有针对慢性盆腔痛的循证医学研究结果。三环类抗抑郁药能帮助患者改善睡眠、减轻焦虑和抑郁，提高痛阈值缓解疼痛。口服避孕药能抑制排卵，减少自发性子官收缩，阻断经期前列腺素水平升高，有效缓解原发性痛经；被推荐用于子宫内膜异位症相关的CPP。

　　CPP相关药物

　　镇痛药

　　非甾体类抗炎药

　　双氯芬酸钠肠溶片50- 75 mS; bid

　　布洛芬0.3 g bid

　　环氧化酶-2抑制剂

　　**类

　　抗抑郁药

　　三环类抗抑郁药

　　阿米替林50 ~75 mg qd

　　选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

　　舍曲林50 mg qd

　　口服避孕药

　　4.2 手术治疗

　　手术治疗包括：①腹腔镜下清除子宫内膜异位症病灶，剥除异位囊肿；②腹腔镜下子宫神经阻断术（laparoscopic uterine nerve ablation,LUNA）主要用来治疗单纯痛经，而不是子宫内膜异位( endometriosis，EM)；③腹腔镜下骶前神经切除术(laparoscopic pre - sacral neurectomy, LPSN)，指切断上腹下神经丛的术式，对于盆腔中线部位的疼痛更为有效，但只能作为提高EM疼痛缓解率辅助方法；④腹腔镜下粘连分解只用于严重盆腔粘连患者；⑤子宫切除术是妇科相关CPP治疗方法之一，10%子宫切除术的手术指征是CPP[7]。但目前尚无相关循证医学证据。

　　综上所述，慢性盆腔疼痛是一种常见的严重影响妇女生活质量的疾病，其诊断困难、治疗棘手。多科室合作系统的检查和针对病因的多元性、个体化治疗是诊治CPP、提高患者生活质量的有效方法。随着对CPP研究的不断深入，对CPP的诊疗技术水平也将得到进一步的提高和发展。

金***堂

辛苦了，谢谢