术中心搏骤停后长时间心肺复苏成功1例

天***1

患者，男性，5l岁，体重62 kg，双下肢CT示：左侧腘动脉及其远端、右侧髂动脉及其分支闭塞，腹主动脉附壁血栓，诊断为右髂总动脉完全闭塞及左胭动脉栓塞。拟在全麻下行右髂总动脉取栓术及左腘动脉取栓术。

术前血常规检查示：WBC 14.76×109/L，其余血常规指标未见异常。凝血功能和心肺功能未见异常。

患者未用术前用药，入手术室后常规监测BP、ECG和SpO2。入室后BPI 80/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），HR 65次/min，SpO2 95%，ECG示陈旧性下壁心肌梗死。开放外周静脉通路，静脉输注乳酸钠林格氏液10 m1·Kg-1·h-1。

麻醉诱导前静脉注射阿托品0.5 mg，静脉注射**0.1 mg/kg、**0.02 mg/kg、依托咪酯0.5 mg/kg和罗库溴铵0.75 mg/kg麻醉诱导，行气管插管，机械通气，潮气量550 ml，通气频率12次／min。吸呼比1：2，FiO2 65%，氧流量2 L/min，维持PET CO2 35—40 mm Hg。气管插管后行左侧桡动脉穿刺置管，用于监测有创动脉压，右侧颈内静脉穿刺置管，用于监测中心静脉压。

麻醉维持：吸入0.6%七氟醚，静脉输注异丙酚6 mg·kg-1·h-1和**18μg·kg-1·h-1，间断静脉注射顺阿曲库铵2 mg。

先行右髂总动脉取栓术，于有腹股沟韧带下股前方作纵切口．手术45 min时右髂总动脉内血栓取出后，ECG示频发室性早搏5—7次/min，动脉血气分析结果示：PaO2 l01.2 mmHg，PaCO2 81.6mmHg，pH值7.3，BE-8 mmol/L，Hb 12.6g/L。K+7.5 mmol/L，立即静脉注射利多卡因50 mg，同时以15 ml/min速率静脉输注5%碳酸氢钠200 ml，并经右侧颈内静脉注射10%葡萄糖酸钙2.0g，给药后室性早搏未减少，且逐渐增多至8一10次/min。

发生事性早搏后2 min再次静脉注射利多卡因100 mg，室性早搏仍未减少。发生室性早搏后5min时ECG示室性心动过速，HR 275次/min，动脉波形和SpO2波形同时消失。室性心动过速持续30 s后发生室颤，室颤后10 s ECG波形呈直线。动脉血压为0，瞳孔扩大至5.5 mm，对光反射差，PETCO2由35 mm Hg逐渐降为6 mm Hg，15 s后其波幅消失。

立即停止所有醉药物和手术，进行心肺复苏。静脉注射肾上腺素l mg、阿托品0.5 mg。行胸外心脏按压，频率>100次/min。

提高FiO2至99%，快速静脉输注乳酸钠林格氏液500 m1，心肺复苏开始后2 min时行体外电除颤，除颤功率150、200、300 J连续3次除颤．电除颤后ECG波形依然争直线。每5 min静脉注射肾上腺素5 mg、阿托品0.5 mg，每15 min静脉输注5%碳酸氧钠100 ml持续至心脏复跳。

心肺复苏开始后5 min时静脉输注葡萄糖酸钙1.0 g和20%甘露醇250 m1．静脉注射呋噻咪20 mg。心肺复苏开始后8 min时静脉输注胰岛素12 U。头颈部冰袋降温，维持鼻口闻温度32～34℃。心肺复苏开始后40 min时动脉血气分析结果示：PaO2 65.2 mm Hg，PaCO2 82.4 mm Hg，pH值7.1，BE一12 mmol/L，Hb 12.2 g/L，K+8.1 mmol/L，尿量2.3 ml·kg-1·h-1。

持续胸外心脏按压，间隔l一2 min 3次电除颤，除颤功率150、200、300 J，胸外按压和电除颤间隔不超过5 s。准备血液透析，并将窜温降至2l℃。因手术部位于右腹股沟韧带下，心肺复苏开始后40 min往切口周围以0.5%利多卡因局部浸润麻醉后继续手术，心肺复苏开

始后55 min手术结束。取消左腘动脉取栓术。术中失血量300 ml、尿量11.5mg·kg-1·h-1。

术后5 min自主呼吸恢复，呼吸频率8次/min，潮气量230 ml，角膜湿润，瞳孔扩大至6 mm，对光反射差，有体动反应，静脉注射**2 mg后呼吸停止，患者安静。继续行心肺复苏，再次静脉输注胰岛素10 U。心肺复苏期间维持SP>70 mm Hg，SpO2 90%，PET CO2 8—14 mm Hg。

自开始心肺复苏至术后5 min ECG波形始终呈直线。术后95 min时，ECG示室颤，电除颤后出现交界性心律持续10 s后又转为室颤，此时动脉血气分析结果示：PaO2 81.2 mm Hg，PaCO2 71.6mm Hg，pH值7.2．BE—ll mmol/L，Hb 10.6 g/L，K+4.1mmol/L。维持有效的胸外按压使SP>70 mm Hg，心肺复苏期间DP始终低于40 mm Hg。

术后98 min时开始静脉输注去甲肾上腺素0.02 mg·kg-1·h-1．维持DP 40—50 mm Hg，术后155 min时ECG示：室颤持续出现，电除颤后心脏复跳，ECG示窦性心律，HR 156次/min。为预防室颤发生经中心静脉输注胺碘酮0.5 ms·kg-1·h-1。心脏复跳后5 min时动脉血气分析结果示：PaO2 82.1 mm Hg，PaCO2 75.6 mm Hg，PH值7.2，BE一10 mmol/L。Hb 98.6 g/L．，K+4.0 mmol/L。

心脏复跳后5min为维持血压，静脉输注肾上腺素0.0l一0.02 mg·kg-1·h-1和去甲肾上腺素0.02—0.08 mg·kg-1·h-1，维持MAP 90—70 mm Hg，HR 110~120次/min。心脏复跳15 min时患者白主呼吸恢复，发生躁动、呛咳、瞳孔扩大至6 mm、对光反射差，静脉注射**6 mg和**2 mg后自主呼吸停止。安静。心脏复跳后45 min时保留气管导管送ICU继续观察。

术后9 h时自主呼吸恢复，患青清醒．术后12 h停用胺碘酮。术后25 h停用肾上腺素，术后27 h时停去甲肾上腺素。术后34 h自主呼吸时潮气量430 m1．呼吸频率16次/min，SpO2 98%，PETCO2 46 mm Hg，胸部X片示肺部未见异常．拔除气管导管。拔除气管导管后BP 107/61 mm Hg。HR105次/min．术后35 h时ECG示下壁和广泛前壁缺血。术后3 d患者意识清楚，神经功能未见异常。

（韩亚升 内蒙古自治区人民医院麻醉科）

（来源：中华麻醉学杂志 ）