影响脑卒中结局的10个关键医疗指标

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影响脑卒中结局的10个关键医疗指标

　　影响患者结局的关键医疗既包括急性期卒中的院内治疗，又包括卒中后患者的自身情况及二级预防措施是否到位。

　　目前，美国探索并认可了十项评估项目包括：
　　①急性缺血性卒中患者在发病2 h到达医院，在发病3 h内静脉使用组织纤溶酶原激活剂的静脉溶栓治疗；
　　②卧床卒中患者在入院后第2天威接受深静脉血栓预防；
　　③在给予任何食物、液体或口服药物之前，用简易有效的床边检测方法筛查、监测卒中患者的吞咽功能；
　　④在住院期间对患者及监护者进行卒中知识教育（如个体卒中危险因素、卒中发生的危险信号、急性发作时如何求助EMS、出院后随访的必要性和指导药物治疗）；
　　⑤缺血性脑卒中/TIA患者入院第2天末接受抗凝血治疗；
　　⑥缺血性脑卒中/TIA出院时给患者开抗凝血药物治疗；
　　⑦伴房颤的缺血性卒中/TIA患者出院后带抗凝治疗药物；
　　⑧缺血性脑卒中/TIA患者入院第2天末接受的抗凝血治疗；
　　⑨入院前LDL＞100 mg/dl或未检测，或在服用降胆固醇药物的缺血性脑卒中/TIA患者，出院后开降胆固醇药物；
　　⑩在住院期间对有吸烟史的患者和监护者进行戒烟教育；
　　对卒中患者进行康复评估。

　　缺血性脑卒中的治疗

　　缺血性脑卒中的治疗不能一概而论，需要根据不同的病因、临床类型和发病时间等来制定治疗方案。常用的治疗方案如下。
　　1、控制血压  不同情况的脑梗死高血压的处理是不同的。在发病早期要避免把血压降得太低，这样反而会加重脑梗死。如果血压在＜180/110 mmHg可以不必急于降压，但要严密观察血压的变化。如果血压高于这个限度就应该缓慢降压。出血性脑梗死和溶栓前后的血压管理有所不同，专科医师会根据具体情况调整患者的血压。当脑梗死进入恢复期，就应当让血压控制在正常范围内。
　　2、抗脑水肿，降颅内压  大面积脑梗死时缺血的脑组织会肿胀起来，而人的颅腔又几乎是个封闭的腔，只有枕骨大孔一个小出口。肿胀的脑组织会导致颅腔内的压力升高，把其他脑组织往下压，比如把小脑的一部分压向枕骨大孔，这样就进而压迫到枕骨大孔附近的脑干，而脑干是呼吸、心跳等生命中枢的所在地，一旦受压可能会导致死亡。所以在大面积脑梗死急性期时常使用甘露醇、甘油果糖、速尿甚至白蛋白来抗脑水肿，降颅内压。
　　3、恢复或改善血流  脑梗死是缺血导致的，恢复或改善缺血组织的血流成为治疗的核心，常用的方法有：溶栓、降低纤维蛋白原、抗凝、抗血小板、扩充血容量、中药等。
　　缺血性卒中刚刚发生的时候，只有病变中心部位的脑组织死亡，在这些死亡脑组织的周围，有一些处于缺血、缺氧状态的存活组织。如果能及时恢复它们的血液{MOD}，这部分脑组织将会得到挽救；如果不能，它们也将死亡。在溶栓治疗应用于临床以前，医生对于恢复或改善缺血组织的血流没有很有效的手段，几乎是眼睁睁地看着缺血的脑组织逐渐死亡。有了溶栓治疗的手段后，使用能溶解血栓的药物使阻塞的血管再通，就能挽救一部分处于缺血缺氧状态的存活组织，不仅减少了患者死亡或严重残疾的可能性，也提高了存活患者的生活质量。
　　4、专家解读：关于溶栓治疗
　　●溶栓治疗有严格的时间限定。静脉溶栓要在脑梗死起病3 h内、动脉溶拴在6 h内方可进行，否则缺血的脑组织已死亡，溶栓治疗就失去作用，甚至还可能导致出血。临床上把适合于溶栓治疗的这3～6 h称为溶栓治疗的“时间窗”。
　　●溶栓治疗有严格的指征，这就意味着一部分需要溶栓的患者因为存在禁忌征（如治疗前发现患者有颅内出血的证据或怀疑蛛网膜下腔出血；治疗前血压不能得到控制；近3个月内颅内或脊柱内的手术、严重的头部外伤或曾有脑卒中病史；脑卒中时伴癫痫发作）而不能溶栓。符合溶栓条件的患者溶栓也不是绝对安全，1%～5％的患者溶栓治疗可能导致脑出血，而这种出血比普通出血止血难，甚至致命。从医生的角度讲，希望尽最大的努力治疗患者，但是同时需要承担治疗所带来的风险。可是对于患者和家属而言，脑出血一旦发生，后果非常严重，往往很难下决心是否做溶栓治疗，此时需要权衡利弊作出决定。
　　5、外科治疗 脑水肿严重，颅内压高的患者如果药物治疗效果不好，可以行开颅去骨片减压术来减轻颅内高压。对于颈动脉粥样硬化明显的患者可以行颈动脉内膜切除术来避免脑梗死复发。对于动脉狭窄明显的患者，还可以行动脉血管成形术。
　　6、介入治疗  动脉粥样硬化严重、血管狭窄的患者可以在狭窄部位放置支架，把狭窄部位支撑起来，改善脑的血液{MOD}。但是上述这些治疗都有严格的适应征，介入治疗医生会根据患者的具体情况来选择合适的治疗手段。
　　7、康复治疗 一旦发生脑卒中，对大脑的损害不可逆转。康复训练的目的，是要帮助患者尽可能恢复运动、语言、吞咽等功能，尽可能恢复***生活能力。

　　出血性脑卒中的治疗

　　脑出血的治疗  对有指征者的脑出血患者应及时清除血肿、积极降低颅内压、保护血肿周围脑组织，一般不用止血药物。对脑出血的治疗包括以下方面。
　　1、一般治疗 卧床休息，一般应卧床休息2～4周，避免情绪激动及血压升高；保持呼吸道通畅，昏迷患者应将头歪向一侧；必要的时候吸氧、鼻饲、镇静、预防感染。严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。
　　2、调控血压  脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应该在颅内压下降以后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。
　　3、降低颅内压 颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因，因此降低颅内压是治疗脑出血的重要任务。用药和脑梗死时降颅压的药物相同。
　　4、手术治疗  手术目的主要是尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。对于出血量大的患者，应该根据病情决定是否进行手术治疗。
　　《中国脑血管病及治指南》中建议如下：① 基底节区出血：出血量 ≥30 ml，可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。②小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10 ml，或直径≥3 cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。③脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。④ 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血(脑室铸形)，需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。
　　5、康复治疗  首先需要重点提出的是高压氧治疗，是脑出血康复最有效的手段：脑出血后继发的脑缺血体积可超过血肿的几倍，如何改善脑出血继发的脑缺血区的血供与氧供，也是人们努力的焦点之一。高压氧能提高血氧张力及弥散距离、减轻脑水肿、降低颅内压、促进神经活动功能已被理论和实践广泛证实，其作用远远超过神经康复药物所以对脑出血患者主张早期并坚持高压氧治疗。其次就是应用神经营养与康复药物，并进行适宜的功能锻炼，如肢体功能锻炼及言语功能康复。
　　6、蛛网膜下腔出血的治疗  卧床、保持生命体征稳定、降低颅内压、对症治疗、调控血压等与脑出血大致相同。为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，可用止血药物。动脉瘤性蛛网膜下腔出血和重症患者可以早期动手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞。蛛网膜下腔出血还要注意防止脑动脉痉挛、脑积水及脑缺血。对病变血管可以采用血管内介入治疗、外科手术等。

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讲的太好了，整理的算是比较全面，值得大家学习，感谢！
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