吴门医述之证与辩证四

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证与辨证（五）证的规范化、客观化和微观化

三、证的规范化、客观化与微观化

中医辨证论治经过数千年的发展，在历代医家的大量临床实践和反复提炼、升华后已形成了一个庞大的辨证系统，有着多种行之有效的辨证体系，但同时也带来一些问题，集中体现在我们对辨证的规范化、客观话和微观化的认识上。

1 辨证规范化

最关键的问题是证候规范化。这种忧虑主要来自证的本质研究和中医临床研究等都是在未对中医的证进行规范的情况下展开的。比如，什么样的病人能辨为气虚、阴虚、阳虚、血虚？因为每个中医辨得都不一样。这些证的标准是什么？目前定的这些标准都不具有很强的操作性。因此证候规范化是中医诊断客观化研究的前提。由国家中医药管理局医政司组织专家起草、国家技术监督局发布的中华人民共和国国家标准“中医临床诊疗术语”（包括疾病部分、证候部分、治法部分），对于建立统一、科学的中医临床诊疗术语标准起到了积极意义。然而由于中医辨证的灵活性，这些规范化的辨证标准尚难以得到临床工作者的广泛认同。

2 辨证客观化

我们在对证的客观化方面做了很多研究工作。比如青紫舌判断标准的问题。青紫舌（包括舌面瘀点瘀斑）是中医诊断瘀血的重要指征。由于每个医生的经验不同，识别是有误差的，而且经常受光线的影响。我们知道，光线直接影响着色阶，所以我们采用计算机智能识别来排除光线以及人工识别的影响。

舌面粘膜下分布有毛细血管，毛细血管的动脉血是红色的，静脉血是蓝色的。根据三原色理论，通过RGB计算机智能识别，B（蓝色）与R（红色）的比值大于0.70，可用于计算机识别青紫舌，敏感度和特异度分别为98.4％和83.3％，B/R可以准确的用于计算机智能识别青紫舌。

研究表明，青紫舌与血小板增加显著相关，血小板增加导致的青紫舌，与卵巢癌的复发密切相关。

3 辨证微观化

我们不光做了证的客观化，我们也做了辨证微观化。为什么要辨证微观化？因为只有微观化，你才能客观化嘛。所谓微观辨证，即是在中医传统辨证的基础上，应用现代科学技术研究中医辨证规律，寻找能标志中医证候特征的现代医学指标。现代医学检测手段是辨证微观化的主要工具。辨证微观化的意义在于：①辨证微观化是辨证客观化的需要。②辨证微观化也是揭示证的本质的需要。③辨证微观化能提高中医临床诊治水平，并使中医在“无症可辨”的情况下有了辨证的依据。比如对临床症状不典型的糖尿病，根据血糖升高而按 “消渴”论治等。④中医疗效判断标准客观化的需要。中医疗效的判断标准不能仅满足于临床症状的改善，还必须结合微观指标的变化。

一提到辨证微观化，大家肯定有很多的争议，反对的声音一定很多，认为会把中医的特色丢掉，认为我们搞的不对。我们举个例子告诉大家，真正的辨证的微观化和客观化是什么样子的。

我们大概在2003年的时候，研究了黄疸型慢性乙型病毒性肝炎的证的客观化的课题。黄疸如果抛开寒湿不讲的话，湿热是最主要的病因。中医分湿重于热与热重于湿两种证型。我们选择了这两个主要的因素：湿和热。

那么，西医认为黄疸是什么？西医认为主要就是直接胆红素和间接胆红素升高。那么直接胆红素和间接胆红素升高，和湿和热有关系吗？有关系！我们通过研究发现，直接胆红素与间接胆红素的比值，能够反应湿重与热重。也就是说，直接胆红素和间接胆红素与黄疸的湿和热在一定程度上可以对应。

接着我们建立了它的诊断标准：第一，当直接胆红素与间接胆红素的比值大于1，或者直接胆红素与间接胆红素的比值小于1且脉搏大于80次时，属于热重于湿；第二，当直接胆红素与间接胆红素的比值大于1，且脉搏小于80次，舌质红的属于湿重于热，而舌质淡的属于寒湿证。

也就是说，直接胆红素和间接胆红素直接对应于湿和热。如果直接胆红素的水平比间接胆红素的水平低，就是间接胆红素为主，或者说直接胆红素比间接胆红素水平高，但是脉搏大于80次，它是热重于湿。如果直接胆红素比间接胆红素高，脉搏小于80次，它是湿重于热。其中，这种患者如果是舌质淡的，它属于寒湿。

我跟大家讲中医，一讲中医大家就都明白了。

第一，大家知道中医阳黄与阴黄的特点是什么吗？阳黄热重于湿的，黄色鲜明，脉数；湿重于热的，黄色晦暗，脉缓，阴黄还兼舌质淡。临床上，直接胆红素升高和间接胆红素升高的皮肤颜色是不一样的。直接胆红素的特点是晦暗的黄色，间接胆红素的特点是鲜明的黄色。所以，直接胆红素和间接胆红素的水平，代表了湿重于热与热重于湿。

第二，这两个胆红素，还有一个什么功能?直接胆红素可以兴奋迷走神经，导致脉搏变缓，所谓的湿重于热，黄色晦暗，脉缓。而间接胆红素升高为主的，它就表现为什么？鲜明的黄色，脉搏＞80次。

那么，为什么我们说直接胆红素升高，脉搏＞80次的，仍然属于是热重于湿呢？这种人合并感染，合并细菌感染。那么为什么我们说，直接胆红素升高，舌质淡的，说明寒湿呢？它有肝硬化的脾亢，导致贫血，他就是一个淡舌，就成了中医讲的寒湿。

大家看我们讲机理讲得很清楚。这是我们通过现代科学的研究，多元统计的方法算出来的。我们文章也发表了。但是我告诉大家最简单的机理就在这：就是直接胆红素升高，颜色晦暗，兴奋迷走神经，脉搏变缓，所谓的湿重于热；而间接胆红素升高，热重于湿。如果直接胆红素升高的人，合并细菌感染，脉搏也会加快，他就成了热重于湿；如果直接胆红素升高的人，他合并肝硬化、脾亢、舌质淡，他就成了寒湿。

其实做研究的时候并不顺利，我们当时认为，直接胆红素升高升高，代表湿重于热；间接胆红素升高，代表热重于湿；最后，发现统计出是错的，没有区别。没有区别我们没有放弃，为什么呢？我发现没有区别，为什么没有区别呢？因为直接胆红素升高，合并了细菌感染，他就变成热重于湿啦。但是细菌感染以后，脉搏增加。大家知道，感染的时候体温升高，脉搏增加。同时白细胞从舌面上跑出来，吞噬了细菌，把舌苔染成黄色，就成了黄苔，这是我们黄苔的重要的特征之一。我们把这个混杂因素抛开，就对了。

图1 黄疸型慢性乙型病毒性肝炎的舌苔颜色

你看第一个图它就是什么？就是瘀胆，直接胆红素升高的，他不伴细菌感染。你看他这是个白苔吧。第二个图是间接胆红素升高的人，没有感染，你看，薄黄苔。第三个是直接胆红素合并感染他就变黄苔啦，白苔就变成黄苔啦。第四个图，还有合并尿路感染，变成黑苔的呢。黄苔、黑苔都是合并感染。这四张图大家就明白了吧。瘀胆，湿重于热；肝细胞性黄疸，热重于湿；瘀胆合并感染，也就成了热重于湿。我们讲，热化了嘛。然后，如果合并肝硬化、舌质淡，他成寒湿。是什么，机理是直接胆红素颜色晦暗，间接胆红素颜色鲜明，直接胆红素兴奋迷走神经使脉搏变慢。

而且，我们还做出来一个特别的研究，很有意思。我们发现，瘀胆的病人，他脉搏应该小于80次嘛，脉搏变缓。可是当瘀胆的病人，他脉搏如果大于80次，他就已经发生感染。大家听清楚，我们诊断感染的要求是脉数，脉搏大于90次。可是，我们发现瘀胆的病人，脉搏大于80次，他就已经合并感染了。为什么？因为他直接胆红素升高的人基础脉搏变慢了。因为他基础脉搏与正常人相比，他平均慢了10次。正常人的脉搏是在77次左右，他是63次。所以我们在临床上，看见瘀胆的病人，脉搏变快，我们首先考虑他感染。

我念博士一年级的时候，零二年，我应该是二十多岁。南京有个病人会诊。我去看了，这个病人就是一个典型的肝功能衰竭，而且伴瘀胆，直接胆红素升高为主，中医讲的湿重。但是呢，他出现了薄黄苔。苔很薄，不是很清楚。没有明显的水电酸的紊乱，脉搏的次数我记不清准确的是多少次了，就是八九十次，就是大概九十次左右吧。这个病人请了很多专家来会诊。我说这个病人应该抗感染，至少是三代头孢，降阶梯治疗。大家认为没有感染的指征，没有发现感染灶，不支持。后来这个病人肝功能急转直下，专家们认为可以放弃。回新疆吧，又怕死在路上。然后又打电话给我，我说没有别的办法，这是一个典型的感染二次打击导致肝衰竭，必须使用抗生素。他说医院只有马斯平，行不。我说行，马斯平也行。这个病人，使用马斯平，一个星期，肝功能得到迅速的缓。我也给他开了一点中药。最后病人出院了，在回新疆的火车上，口吐大量脓痰，原来合并肺脓肿。会诊的时候还没有任何肺部感染的征象。大家知道肝功能衰竭他的感染不典型，西医说得很清楚。我们一看他是典型的湿重于热的病人，但他出现了热化的体征，有淡淡的黄苔，和脉数。应该是一个脉缓的嘛，湿重于热。那么，这个病人我们就要用抗生素。为什么要用抗生素？这个病人不好进食，而且它是西医院，你用中医刚开始有困难。最后我们把这个病人给挽救回来，这就是中西医结合。

谁说中西医结合不行呢？我觉得，我们中西医结合研究出来的水平，比传统中医还高。你比如说，我们通过舌诊的研究，我们怀疑他肝脏有问题。怎么办呢？我们叩病人的肝，肝区叩痛就能扣出来，叩痛不也是疼痛的一种吗？只不过是这种疼痛是隐性的，你不叩它不疼，你叩它就疼。它也是疼痛，正常人它不该疼。我们的叩诊，包括肾区叩痛。我们叩腹部大便可下不可下，我们大便都能叩出来。如果沿着升结肠、横结肠、降结肠固定性浊音，没有肿瘤，那就是大便。为什么我们不能中西医结合去看证的本质呢？

对证的客观化和微观化的认识不足，它的规范化就有问题。微观化，是客观化的前提，而客观化，又能从根本解决证的规范化。