肱骨投掷骨折的发生机制与治疗进展

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投掷是体育运动和军事训练重要的运动项目之一，常见的投掷项目包括推铅球、掷标枪、掷铁饼、投***等，以及棒球、垒球、冰球、网球等球类项目。肱骨投掷骨折通常是指在投掷过程中发生的肱骨骨折，常合并桡神经损伤。典型的肱骨投掷骨折X线片表现为肱骨中下段螺旋形骨折。本文从致伤机制与力学特点、骨折分型与治疗、常见并发症、研究前景等几个方面对近年来肱骨投掷骨折的发生机制与治疗研究进展作一综述。

致伤机制及力学特点

Bottentut和Manne于1905年首次报道了投掷导致的肱骨螺旋形骨折，并于1906年详细阐述357例肱骨投掷骨折病例，认为肌肉暴力是造成骨折的主要原因。Wilmoth等于1930年报道了棒球运动中发生的肱骨螺旋形骨折，认为突发的肌力不平衡导致了损伤。Branch等于1992年研究了30例因投掷运动发生的肱骨骨折病例，发现有75%的患者骨折发生之前存在肌肉疼痛的情况，并提出肌肉疲劳是投掷骨折发生的重要原因。Herzmark认为投掷过程中三角肌和肱肌二者形成了不平衡的拮抗作用是导致骨折的主要原因。张世民等认为，骨折常发生于上臂加速期和减速期，外旋肌群与内收内旋肌群舒缩运动未能按序进行并协调一致是造成骨折的重要原因。研究表明，过度训练，肌肉疲劳，手臂疼痛，训练技能不足，肌群间不协调产生拮抗作用均为可能的致伤因素，但很难评估这些因素所起到的具体作用。

Sakai等通过计算机模拟肱骨投掷骨折进行有限元分析，发现肱骨螺旋骨折应力集中于肱骨远端，骨折的最大扭矩与肱骨皮质的厚度成正相关。Warden等发现，棒球运动员通过长期的训练，肱骨骨皮质肥大，抗旋转能力明显增强。研究发现，专业投手在投掷的加速阶段，肩关节内旋的角速度可达到至少6000度/秒，肘关节角速度可达到4600度/秒，肩关节内旋肌群产生的内旋扭矩可达到14000英寸－磅，将对肱骨产生一个巨大的内旋作用力。如果加速阶段肌力收缩不协调或突然强力内收内旋，减速期远侧肢体因惯性无法跟上肱骨近端的节奏，将会在肩胛带肌肉下止点下方产生巨大扭矩，即发生肱骨中下段螺旋骨折。孙荣华等指出，由于肱骨投掷骨折发生扭转力矩作用的同时，存在纵向拉张力，故骨折在纵轴上的长度较长，如同时存在弯曲力复合作用，可形成蝶形骨块。

骨折分型与治疗

骨折分型按骨折是否与外界相通，肱骨投掷骨折可分为开放骨折及闭合骨折。根据AO分型，可分为:A1型:螺旋形简单骨折；B1型:螺旋楔形骨折；C1型:螺旋复杂骨折。张世民等基于骨折形态及其特征将投弹所致的肱骨螺旋骨折分为3型，Ⅰ型:为短斜形螺旋骨折；Ⅱ型:为长斜形螺旋骨折；Ⅲ型:为粉碎型螺旋骨折，其特征是在骨折端的内侧有一蝶形骨片。

非手术治疗首选的非手术治疗应采取及时制动，尽可能的复位骨折端，并使用小夹板或U型石膏固定，从而减轻疼痛，促进组织消肿，10～14d后，待组织消肿，应及时更换石膏、夹板或改用支具固定。支具固定具有紧贴肌肉组织，同时避免因长期制动导致肩、肘关节僵硬的优点。悬垂石膏治疗肱骨干骨折也被广泛采用，利用重力牵引对抗肌肉收缩，特别适用于有短缩移位的螺旋形骨折。使用悬垂石膏治疗肱骨螺旋骨折时，应在石膏固定4～6周后改用小夹板或支具固定。

Sarmiento等分析了620例采取非手术治疗的肱骨干骨折病例，骨不连发生率及平均骨愈合时间为:闭合性骨折小于2%，9周，开放性骨折分别为小于6%，14周。采用非手术治疗肱骨干骨折时，轻度的畸形愈合并不少见。在肩、肘关节早期功能锻炼前提下，30°以内的内翻成角，20°以内的向前成角，20°以内的内旋成角以及50px以内的肢体短缩是可以接受的。

与手术切开复位内固定相比，非手术治疗对骨折周围软组织损伤小，有利于保护骨折端血运，且不具有应力遮挡效应，骨折愈合较快，肩、肘关节功能也能够得到较好的恢复。

另一方面，非手术处理可以为复位的骨折端创造适当的力学环境，固定的患肢可在小范围内活动。但对于移位严重的粉碎性骨折或软组织卡压于骨折端，非手术治疗治愈率较低。

手术治疗肱骨投掷骨折极少出现开放性损伤，一旦出现或合并软组织损伤，应及时清创，并行外固定架或内固定治疗。怀疑有神经、血管损伤，症状不断加重的患者因尽快手术并行神经、血管探查。如多次手法复位失败或软组织卡压于骨折端应及时手术治疗。非手术治疗发生骨不连或畸形愈合影响肢体功能时，也应积极采取手术治疗。与非手术治疗相比，采用手术治疗可使骨折固定更加牢固，并能早期锻炼，从而尽早恢复患肢功能，减轻患者疼痛，提高生活质量，但也有增加感染率、医源性桡神经损伤、内固定失败等缺点。

手术入路前外侧入路是治疗肱骨中下段骨折最常用的手术入路，钢板放置于肱骨前外侧面。由于桡神经斜跨骨折部位并紧贴骨面，在放置钢板时一般需游离显露桡神经，故在手术游离、骨折复位操作及钢板固定过程中易造成桡神经医源性损伤。后侧入路也是经常采用的手术入路。由于肱骨后侧面为扁平状骨面，可提供一个较平坦的骨折内固定条件，而且不需游离桡神经。此外，前侧入路，前内侧入路均有报道，但临床运用不多，相关研究较少。治疗肱骨中下段骨折首选何种手术入路目前尚无定论。具体入路的选择取决于骨折类型、术者经验以及是否合并有桡神经损伤。

钢板螺钉内固定根据AO原则，解剖复位，坚强内固定，尽量减少软组织的剥离，保护骨折部位血运，早期活动是骨折愈合的关键。对于长螺旋型的肱骨投掷骨折，可以采用3～4枚皮质骨螺钉在骨膜外或经皮拧入骨折块之间加压固定。这种固定方式的优点是操作简单、创伤小，术中无需常规暴露桡神经，但缺点是抗旋转及轴向暴力能力较差，使用加压钢板、螺钉固定则可以较好的解决这一问题，并进一步增加固定的稳定性。

根据BO原则，不以牺牲骨折部的血运来强求粉碎骨折块的解剖复位，对必需复位的较大的骨折块，也应尽力保存其供血的软组织蒂部。对于某些严重粉碎性骨折，解剖复位难以达到，桥接钢板技术可以维持骨干力线，维持骨折断端稳定性，是适当的选择。

近年来，微创内固定技术逐渐应用于肱骨中下段骨折。采用微创内固定技术可以有效减少软组织损伤，骨折端血运保护好，具有损伤小、骨折愈合快、并发症少等特点。但由于肱骨中下段特殊的解剖结构，微创内固定技术难以推广，一是术者担心可能损伤血管神经，尤其是桡神经；二是认为肱骨干解剖结构复杂且有肌肉附着，难以在上面滑动接骨钢板。

髓内钉固定与钢板固定相比，髓内钉具有应力遮挡效应小、骨膜剥离少、神经血管损伤发生率低、轴心固定符合生物力学特性等优点，临床上常被应用于治疗肱骨中下段骨折。

田竞等分析了32例肱骨投掷骨折病例，其中15例采用闭合复位、顺行经皮带锁髓内钉内固定，17例采用锁定加压钢板切开复位内固定治疗。结果表明:髓内钉组和钢板固定组均可取得较好的疗效，髓内钉具有创伤小、并发症少的优势，但平均愈合时间及手术时间相对较长，采用顺行髓内钉法易造成肩袖损伤，可引起肩关节功能障碍。黄山东等采用逆行髓内钉技术治疗了38例肱骨干骨折患者，37例获得骨性愈合，同时指出采用小切口直视下复位可有效避免术中发生桡神经损伤，逆行髓内钉技术能有效避免肩袖损伤，但鹰嘴窝上方为坚硬的皮质骨，术中操作易引起肱骨远端劈裂。

常见并发症

肱骨投掷骨折可并发肱动脉破裂、桡神经损伤、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征等，术后可出现感染、骨化性肌炎、肩肘关节活动障碍、骨不连、骨折畸形愈合等并发症。

桡神经损伤桡神经在上臂外侧位置表浅，在穿过外侧肌间隙时改变走向，走行于肱骨桡神经沟，与骨面接近，骨折断端易牵拉、嵌夹、挫伤、撕裂桡神经。Korompilias等分析了25例肱骨干骨折合并桡神经损伤的病例，有13例患者桡神经功能自行完全恢复，平均恢复时间为12周；其余12例患者在平均16．8周后神经功能无明显恢复并行桡神经探查术，其中2例桡神经完全断裂，10例大体上基本正常并进行松解。鉴于桡神经自行恢复比例较高，他们建议待受伤后16～18周，若桡神经功能仍未恢复再行神经探查。万世勇等分析了11例肱骨投掷骨折合并桡神经损伤的病例，认为应早期行桡神经探查，在固定骨折的同时根据伤情精确修复受损神经，指出待2～3个月后神经功能未恢复时再行手术吻合，断端多已形成神经瘤，疗效较早期吻合要差。

桡神经探查手术时机的选择仍存在不少争论。但对于桡神经损伤存在下列情况之一者，应提倡早期手术:a)肱骨开放性骨折；b)存在明显的失神经支配症状，经肌电图检测判定为桡神经完全性损伤；c)骨折移位明显者，经手法复位后难于维持骨折对位或复位后神经损伤症状加重。

骨折不愈合手术治疗骨不连一般需要刮除硬化骨，再通髓腔，取自体髂骨块或同种异体骨植骨，然后使用钢板螺钉或行髓内固定。其他治疗措施包括在骨不连处注入自体骨髓干细胞混合的脱钙骨基质，行腓骨骨板移植等。肥大性骨不连要求骨折部位坚强固定，萎缩性骨不连则需要清除影响骨愈合的生物学因素并**其生长。

研究前景

近年来随着运动医学与数字骨科学的发展，为骨科生物力学研究提供了新的思路，不仅有助于阐明肱骨投掷骨折的损伤机制，还可进行术前模拟，通过分析各类手术器材应力特点，为内固定材料置入或外固定提供参考，从而大大提高治疗肱骨投掷骨折的成功率。随着投掷骨折治疗方法的不断发展，新材料、新方法的不断出现，将有效降低医源性桡神经损伤、骨折不愈合、内固定失败等并发症的发生率。可以预见，投掷骨折的治疗将日趋简化、规范和有效。

来源：实用骨科杂志2015年3月第21卷第3期