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[麻醉] 球后麻醉致中颅窝肿瘤患者视力丧失1例

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发表于 2015-8-11 17:22 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者女,79岁。因“双眼渐进性无痛性视力下降1年”入院。患者双眼视力下降,无眼痛、眼胀或头痛症状,无眼前固定性或飘动性暗影。有“高血压”病史20余年,无“糖尿病”病史。入院检查:视力:右,0.12(矫正0.25),左,0.12(矫正0.8)。双眼球运动自如,眼球无突出,结膜无充血,角膜透明,双侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏。双眼晶状体皮质浑浊,右眼晶状体后囊下呈锅巴样浑浊。双眼视盘边界清,色粉红,视杯无扩大加深,双眼黄斑部散在点状玻璃膜疣。视野及视觉诱发电位检查未发现异常。

专科诊断为:双眼老年性白内障。于球后麻醉下行右眼白内障超声乳化摘出并人工晶状体植入术。术中应用5%利多卡因、0.75%布比卡因等量混合3 ml球后注射,麻醉效果良好,术程顺利,无发并发症发生。

次日发现术眼无光感,角、结膜正常,瞳孔直径4 mm,反光反应微弱,人工晶状体位置正,眼底清晰可见,除黄斑部少量玻璃膜疣外无其他异常发现。考虑无光感的原因为缺血性视神经病变,给予复方樟柳碱右颞部注射,应用血管扩张剂及地塞米松治疗。

术后第2天,右眼视力无恢复,为明确原因行头颅计算机断层扫描(computed tomography,CT)检查,发现右侧颅底颞叶下极有一不规则团块状混杂高密度影,大小约28 mm×32 mm,CT值141~187 HU,肿瘤邻近的蝶骨破坏吸收,眼眶外后壁及蝶窦明显受压变薄,瘤体于眶尖部向前突入眼眶,右眼外直肌及视神经内移。明确患有右侧中颅窝肿瘤,性质不明。应用甘露醇静滴及地塞米松治疗,右眼视力无恢复,转神经外科进一步治疗。

2讨论

本例患者白内障术后出现了与临床体征不相符的视力下降,眼前段及眼底检查均未发现明显导致视力丧失的原因,CT扫描意外发现了波及眶尖的中颅窝肿瘤。故此,分析术后无光感的原因可能是,由于肿瘤的局部浸润生长,眶尖的骨质破坏,瘤体对视神经已造成了一定程度的压迫,但不完全。矫正视力尚可,视野及视觉诱发电位检查结果均未提示视神经有明显的功能受损。术中行球后麻醉,向肌锥内注入麻药时,眶内压升高,眶内组织及瘤体对视神经产生内外夹击的双重作用力,造成对视神经的机械压迫加剧,视功能急剧丧失。球后麻醉致视力丧失的报道并不罕见,可能与穿刺造成的视神经损伤、视网膜血管阻塞、缺血性视神经病变等相关,视力丧失多为一过性,经应用糖皮质激素、血管扩张剂治疗可恢复,也有视力永久丧失的特例。

本例存在波及眶尖的颅内占位性病变,术前临床检查未检出,加之白内障浑浊的程度与术前视力相平行,掩盖了视路疾病。术后视功能丧失,也存在巧合的成份。这提醒我们,在遇到球后麻醉术后无光感的病例,要注意有无眶内及颅内的病变,必要时可行影像学检查,以避免漏诊。在此类病例的治疗上,及时解除组织肿胀对视神经的压迫是关键,可给予脱水剂及大剂量糖皮质激素治疗,以挽救视功能。然而,随着肿瘤的进行性生长,单侧视力丧失不可避免,根本的措施还是手术摘除肿瘤。

([根据相关法规进行屏蔽]二七三医院 陈立军)



(来源:中华眼外伤职业眼病杂志 )
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