球后麻醉致中颅窝肿瘤患者视力丧失1例

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患者女，79岁。因“双眼渐进性无痛性视力下降1年”入院。患者双眼视力下降，无眼痛、眼胀或头痛症状，无眼前固定性或飘动性暗影。有“高血压”病史20余年，无“糖尿病”病史。入院检查：视力：右，0.12（矫正0.25），左，0.12（矫正0.8）。双眼球运动自如，眼球无突出，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏。双眼晶状体皮质浑浊，右眼晶状体后囊下呈锅巴样浑浊。双眼视盘边界清，色粉红，视杯无扩大加深，双眼黄斑部散在点状玻璃膜疣。视野及视觉诱发电位检查未发现异常。

专科诊断为：双眼老年性白内障。于球后麻醉下行右眼白内障超声乳化摘出并人工晶状体植入术。术中应用5%利多卡因、0.75%布比卡因等量混合3 ml球后注射，麻醉效果良好，术程顺利，无发并发症发生。

次日发现术眼无光感，角、结膜正常，瞳孔直径4 mm，反光反应微弱，人工晶状**置正，眼底清晰可见，除黄斑部少量玻璃膜疣外无其他异常发现。考虑无光感的原因为缺血性视神经病变，给予复方樟柳碱右颞部注射，应用血管扩张剂及**治疗。

术后第2天，右眼视力无恢复，为明确原因行头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查，发现右侧颅底颞叶下极有一不规则团块状混杂高密度影，大小约28 mm×32 mm，CT值141～187 HU，肿瘤邻近的蝶骨破坏吸收，眼眶外后壁及蝶窦明显受压变薄，瘤体于眶尖部向前突入眼眶，右眼外直肌及视神经内移。明确患有右侧中颅窝肿瘤，性质不明。应用甘露醇静滴及**治疗，右眼视力无恢复，转神经外科进一步治疗。

2讨论

本例患者白内障术后出现了与临床体征不相符的视力下降，眼前段及眼底检查均未发现明显导致视力丧失的原因，CT扫描意外发现了波及眶尖的中颅窝肿瘤。故此，分析术后无光感的原因可能是，由于肿瘤的局部浸润生长，眶尖的骨质破坏，瘤体对视神经已造成了一定程度的压迫，但不完全。矫正视力尚可，视野及视觉诱发电位检查结果均未提示视神经有明显的功能受损。术中行球后麻醉，向肌锥内注入麻药时，眶内压升高，眶内组织及瘤体对视神经产生内外夹击的双重作用力，造成对视神经的机械压迫加剧，视功能急剧丧失。球后麻醉致视力丧失的报道并不罕见，可能与穿刺造成的视神经损伤、视网膜血管阻塞、缺血性视神经病变等相关，视力丧失多为一过性，经应用糖皮质激素、血管扩张剂治疗可恢复，也有视力永久丧失的特例。

本例存在波及眶尖的颅内占位性病变，术前临床检查未检出，加之白内障浑浊的程度与术前视力相平行，掩盖了视路疾病。术后视功能丧失，也存在巧合的成分。这提醒我们，在遇到球后麻醉术后无光感的病例，要注意有无眶内及颅内的病变，必要时可行影像学检查，以避免漏诊。在此类病例的治疗上，及时解除组织肿胀对视神经的压迫是关键，可给予脱水剂及大剂量糖皮质激素治疗，以挽救视功能。然而，随着肿瘤的进行性生长，单侧视力丧失不可避免，根本的措施还是手术摘除肿瘤。

（[根据相关法规进行屏蔽]二七三医院 陈立军）

（来源：中华眼外伤职业眼病杂志 ）