围产期心肌病合并急性心力衰竭剖宫产麻醉处理1例

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患者女，18岁，体重65kg，主诉：“停经41+4周，胸闷、憋气伴双下肢水肿3周，加重2周，腹痛、**排液6 h”，急诊收入院。诊断为：“宫内孕41+4周，孕2产0，头位；妊娠合并心力衰竭，心功能Ⅲ～Ⅳ级，围产期心肌病? 子痫前期，重度；胎膜早破（6 h）”。患者孕期未行任何产前检查。

3周前无明显诱因出现胸闷、憋气、心慌、不能平卧，干咳，无咳痰，伴双下肢水肿；近2周水肿加重，逐渐进展至腹壁，无头晕、头痛、视物不清，未诊治；6 h前出现腹痛、**排液。既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认外伤、输血、药物过敏史，否认家族遗传病史。患者怀孕前体力活动不受限。月经初潮13岁，3～4 d/30 d，17岁结婚，孕2产0，人工流产1次。

查体：体温（temperature，T）37.2 ℃，脉搏（pulse，P）128 次/min，呼吸（respiration，R）20 次/min，血压（blood pressure，BP）150/90 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）。发育正常，营养中等，强迫坐位，神智清楚，查体合作。皮肤黏膜无黄染，无眼睑水肿，口唇无发绀；颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；胸廓正常，呼吸急促，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心尖搏动向左上移位，位于胸骨左缘锁骨中线第五肋间外1 cm，心界大，心律齐，胸骨左缘Ⅱ～Ⅲ肋间可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音；腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，下腹壁可凹性水肿，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双下肢水肿（++++）。

产科检查：宫高31 cm，腹围95 cm，先露头，胎心律170 次/min，宫缩15～20 s/2.5～3 min，弱至中。

入院后检查：血常规：白细胞计数18.55×109 /L，中性粒细胞90.7%，血红蛋白（hemoglobin，HGB）104 g /L，血小板计数（blood platelet，PLT）564×109 /L；凝血：纤维蛋白原40.9 mg /L，D-二聚体2.95；尿常规：尿蛋白+++，比重1.025；肝肾功能、电解质、血糖均正常，乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase，LDH）326 U/L，总蛋白（total protein，TP）58 g/L，脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）＞5 000 ng/L。胸部X线平片示双肺斑片状模糊影，心影明显向两侧扩大，双侧少量胸腔积液。

床旁超声心动示左心房增大，左心房压增高（15 mmHg），左心室明显增大，左心室各壁运动幅度降低，二尖瓣中度返流，三尖瓣轻度返流，肺动脉高压（中度），肺动脉收缩压（pulmonary artery systolicpressure，PASP）53 mmHg，左室射血分数（leftventricular ejection fraction，LVEF）30%（Simpson法测量），心包少量积液。

产科B超示宫内孕活胎，胎儿颜面略有水肿，胎盘前壁，Ⅲ级。心电图示窦性心动过速，非特异性T波异常。入院后持续心电及胎心监护，鼻导管吸氧2 L/min，BP 125～167/60～90 mmHg，P 126～150次/min，R 30～32次/min，血氧饱和度（SpO2）94%～97%，间断给予硝酸甘油、**、硫酸镁。

患者入院后经多科会诊，讨论确定治疗方案。患者“宫内孕41+4周，妊娠合并心衰，心功能Ⅲ～Ⅳ级”诊断明确。

产科意见：患者目前宫内孕足月，已临产，胎膜早破，心功能Ⅲ～Ⅳ级，无法耐受宫缩，**分娩禁忌，应尽快行剖宫产手术终止妊娠；心内科意见：患者目前心力衰竭诊断明确，既往无心血管病史，妊娠后期出现水肿、呼吸困难症状，发病与妊娠明显相关，考虑围产期心肌病可能性大，围术期有发生肺水肿、恶性心律失常、猝死的可能；麻醉科意见：患者目前只能处于坐位状态，心功能Ⅲ～Ⅳ级，全身麻醉可能导致母体和胎儿循环呼吸抑制；硬膜外麻醉阻滞交感神经可以降低心前、后负荷，有利于改善心功能；建议采用坐位下的硬膜外麻醉。

入院后4 h安排患者手术，按讨论方案实行坐位下硬膜外麻醉：入室后常规进行心电监护，包括BP、心律（heartrate，HR）、SpO2，BP 124/70 mmHg，HR 132次/min，SpO2 96%；行左侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉压；在坐位下行L2～L3间隙穿刺置管，置管成功后首先给予2%利多卡因3 mL，5 min后测麻醉平面为T12～L2，继续给予2%利多卡因5 mL，5 min后测麻醉平面为T10～L4，患者缓慢由90°坐位变为45°半卧位，面罩吸氧8 L/min。

胎儿娩出后分次给予枸橡酸**0.2 mg、**10 mg、去乙酰毛花苷注射液0.4 mg、**20 mg，同时静脉泵注硝酸甘油0.5～1 μg/（kg·min）、米力农0.25 μg/（kg·min），有创动脉压维持于138/70～102/52 mmHg，HR 130～132次/min，SpO2 100%，手术时间33 min，麻醉时间55 min，术中液体总入量50 mL，失血200mL，尿量300 mL。胎儿娩出顺利，Apgar评分1min、5 min、10 min均为10分，体重3100 g。患者术后转入冠心病监护病房，经吸氧、强心、利尿、扩血管等抗心力衰竭治疗，并予输血、预防性抗凝等对症治疗后心力衰竭较前有明显好转，于术后第9 天出院。

2 讨论

1971年，Demakis等首次定义了PPCM的3条诊断标准：（1）心力衰竭发生于妊娠最后1个月或产后6个月内；（2）无其他明确的心力衰竭原因；（3）妊娠前无明确心脏病史。之所以将发病的时间限定于妊娠最后3个月或产后6个月内是为了排除其他先天性或获得性心脏病（这些心脏病常在孕中期出现症状）。

为了更加准确地诊断PPCM，1999年，PPCM工作委员会推荐增加超声心动图诊断标准：（1）射血分数（ejection fraction，EF）＜45%；（2）左室缩短分数＜30%；（3）左室舒张末容积＞2.7 cm/m2。2010年，欧洲心脏病学会心力衰竭协会重新制定了PPCM的诊断标准，即PPCM是排除性诊断，无其他明确的病因，发生于孕后期或产后早期，主要表现为继发于左心室收缩功能障碍的心力衰竭，伴或不伴左心室扩张，LVEF＜45%。

有以下情况的PPCM患者预后较差：临床症状出现于产后两周内、年龄＞30岁、非洲裔美国人种、多胎妊娠，尤其是EF＜40%者。本例患者的诊断依据主要有以下几条：（1）妊娠后期出现心力衰竭表现；（2）心力衰竭原因不明；（3）妊娠前无明确心脏病史；（4）超声心动图报告LVEF 30%（Simpson法测量）。

2．1 术前评估母体心功能：

在评价孕妇心功能的方法中，临床应用最广泛的是美国纽约心脏病学会（New YorkHeart Association，NYHA）心功能分级。NYHA心功能分级也是预测母体心血管发病率和胎儿死亡率的重要指标。一般认为，NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅱ级是妊娠的基本条件；NYHA分级＞Ⅱ级是预测孕期母体心血管风险的***因素，但要区分孕期因子宫增大、横膈抬高等生理性变化导致的胸闷、气促、不能平卧、心跳加快等症状。

母体风险评估：Siu等在一项多中心前瞻性研究（包含妊娠合并心脏病妇女的562次妊娠）中首次提出妊娠合并心脏病妇女的高危评分：（1）妊娠前有心力衰竭、脑血管意外史、心律失常史；（2）基础NYHA分级＞Ⅱ级或有紫绀；（3）超声心动图示二尖瓣瓣口面积＜2 cm2，主动脉瓣瓣口面积＜1.5 cm2，或左心室流出道压差＞30 mmHg；（4）心室收缩功能下降：EF＜40%。

以上4项高危因素各1分，其中0分患者母体心血管事件风险为5%；1分为27%；＞1分为75%。Khairy等总结了53例先心病妇女的90次妊娠后证实了该评分的可行性。根据本例患者的病史、临床表现和实验室检查结果，其心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级，风险评估得分为2分，母体心血管事件风险为75%，属于极高危患者。

2．2 剖宫产的麻醉：

PPCM患者剖宫产的麻醉管理对于麻醉医师来说是具有挑战性的，麻醉处理的原则类似于扩张型心肌病，麻醉管理的主要目标是防止心脏前、后负荷的剧烈变化以及避免药物引起心血管系统的进一步抑制，全身麻醉和区域阻滞麻醉均可应用于剖宫产。

全身麻醉主要用于急诊手术或者存在椎管内麻醉禁忌证时，对**物的选择是实施全身麻醉的关键环节。为了防止新生儿呼吸窘迫，剖宫产全身麻醉快速序贯诱导时通常不使用**类药物，但这样往往会造成循环的剧烈波动，对于PPCM患者而言是非常危险的；实际上，对于EF＜30%的患者，为了维持血流动力学的稳定，枸橡酸**的用量要达到30 μg/kg，但大剂量枸橡酸**会造成新生儿呼吸抑制，需要使用盐酸纳洛酮等拮抗剂或者气管插管。

动物实验显示对于心功能中度受损的患者，异氟烷对心输出量和每搏输出量没有明显影响；如患者在接受盐酸胺碘酮治疗，那么在使用挥发性麻醉剂时要慎重，因为两种药物的协同作用可能会造成心动过缓，并且对阿托品反应欠佳。

胎儿娩出后，为了防止子宫收缩，回心血量增加所带来的容量负荷过重，通常需要使用血管扩张剂，以避免急性心力衰竭和肺水肿。有报道，全身麻醉采用依托咪酯和**对产妇的循环影响较小，对新生儿的呼吸几乎没有影响。椎管内麻醉阻滞交感神经可以降低心脏前、后负荷，对PPCM患者有利。

由于单次蛛网膜下腔阻滞会造成循环的剧烈波动甚至心搏停止，因此不推荐使用。硬膜外小剂量滴定法的优势在于循环的稳定，为多数麻醉医生推崇，但是其潜在的风险是阻滞不全，部分患者手术中需要改全身麻醉。硬膜外阻滞联合蛛网膜下腔阻滞的成功率较高，用药量较少，可控性强，循环稳定，也可安全用于PPCM患者。有关于PPCM患者实施剖宫产时使用连续脊麻方法的报道，因为在理论上连续蛛网膜下腔阻滞优于硬膜外阻滞联合蛛网膜下腔阻滞，因其用药更少、起效更快。

为确保母婴安全，麻醉科制定了严密的麻醉方案。从母亲安全的角度出发，其心功能已处于衰竭的边缘，如果选择全身麻醉，只有使用大剂量**类药物才能保证循环的稳定，但势必造成新生儿的呼吸抑制；椎管内麻醉一般会采取侧卧位进行穿刺，而本研究患者绝对不能平卧，给穿刺带来难度；权衡利弊，最终我们制定了坐位下小剂量滴定法硬膜外麻醉的方案。

2．3 围术期监测

围术期严密的监测有利于及时发现和处理相关并发症，除了ECG、BP、SpO2等基本监测指标外，还应根据患者的病情选择有创血流动力学监测指标，包括有创动脉压、中心静脉压、肺动脉楔压等；此外，经食道超声可以实时监测心室充盈压、室壁运动情况、瓣膜返流情况以及心脏对**物的反应，对PPCM患者有重要的指导作用。

Gambling等推荐进行无创监测的指征：患者临床症状和体征轻、超声心动图示左心室收缩功能轻度受损、未控制的室性心律失常、肺动脉/三尖瓣狭窄、缺乏设备或经验; 进行有创监测的指征: 患者在静息状态下有呼吸困难、端坐呼吸、严重胸痛、颈静脉怒张、第三心音/奔马律、影像学检查示肺水肿、超声心动示左心室收缩功能严重受损。

根据本研究患者病情和当时的设备条件，我们进行了ECG、BP、SpO2、有创动脉压、中心静脉压的监测。患者入室生命体征：BP 124/70 mmHg，HR 132次/min，SpO2 96%，中心静脉压16～19 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），硬膜外穿刺成功后小剂量、分次给予2%利多卡因共8 mL，15 min后测量麻醉平面为T10～L4，患者的血压、心律没有明显波动；胎儿娩出后，为减少牵拉反应静脉给予枸橡酸**0.2 mg；胎盘娩出后，为了减轻宫缩导致的回心血量增加、心脏前负荷增加从而可能引发心力衰竭的危险，我们采取了限制液体入量的措施，静脉给予**10 mg、去乙酰毛花苷注射液0.4 mg、**20 mg，同时静脉泵注硝酸甘油0.5～1 μg/（kg·min）、米力农0.25 μg/（kg·min），其有创动脉压维持于138/70～102/52 mmHg，心律维持于130～132次/min，SpO2 100%，中心静脉压16～18 cmH2O，整个麻醉手术过程顺利。患者术后转入冠心病监护病房，经吸氧、强心、利尿、扩血管等抗心力衰竭治疗，并予输血、预防性抗凝等对症治疗后心力衰竭较前有明显好转。

通过这一特殊病例的麻醉治疗经过，我们的体会是PPCM患者病情凶险，为保证母儿安全需要麻醉科、产科、心内科、儿科等多科室医护人员的协作。在麻醉方法的选择上硬膜外麻醉可以安全地应用于PPCM 患者，但在给药过程中要注意小剂量、分次、缓慢的原则，根具有创动脉压和中心静脉压的变化来调整用药，必要时需进行肺动脉楔压或经食道超声监测，防止心脏前、后负荷的剧烈变化以及避免药物引起心血管系统的进一步抑制，这一病例的成功救治也为今后类似病例的治疗提供了有价值的经验。

（郭向阳 北京大学第三医院麻醉科）

（来源：北京大学学报 ）