腹裂胎儿产时麻醉处理1例

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孕妇，24岁，体重64 kg，身高163 cm，孕40 d时测尿HCG（+），孕7月时自觉胎动减少，彩超结果提示：单胎头位；胎儿生长发育迟缓，腹裂（全部肠管及大部分胃泡疝出腹腔外，小肠轻度扩张）；羊水透声性差；脐带绕颈1周。

于孕9月入院，孕37周时出现规律性宫缩等，拟自然分娩后即刻行新生儿腹裂修复术。入室时胎儿呈枕左前头位、胎心律140次/min。入室后监测患者ECG、BP和Sp02，局麻下行左桡动脉穿刺置管，连续监测有创动脉压。

入室时HR 89次/min，BP149/198 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、SpO2 100%。面罩吸氧（5 L/min），经上臂建立静脉通道。约1 h后患者宫口开全，胎头娩出，羊水粪染。此时立即静脉注射硝酸甘油2 μg/kg，并以0.8μg·kg-1·min-1静脉输注。

根据血压变化调整苯肾上腺素输注速率（0.5～1.0μg·kg-1·min-1），维持BP 145/190mm Hg左右。胎儿娩出时Apgar评分4分，胃、小肠及部分结肠均从腹壁裂口疝出体外。立即吸引口咽腔，吸出大量粪染羊水，随即在直视喉镜下1次成功插入内径2.5 mm带套囊气管导管，气管导管内可见大量粪染羊水，快速吸引后连接麻醉机手控呼吸，PET C02监测可显示波形，听诊双肺呼吸音对称后固定气管导管。在气管插管同时于左手臂静脉成功置入24 G套管针。气管插管及静脉穿刺耗时3 min。此时停止为产妇静脉输注硝酸甘油，剪断并结扎脐带，逐渐降低苯肾上腺素输注速率直至停用。静脉注射催产素20 U，约3min后胎盘成功娩出。产妇产后顺利康复。

根据患儿病情，决定手术分二期完成：一期手术尽量还纳疝出脏器，难以还纳部分以人工皮缝合包裹；二期手术于3周后进行，将其完全还纳入腹腔，缝合腹裂后7 d痊愈出院。

讨论

医学影像、手术设备及手术技术的发展使越来越多的先天畸形在胎儿期即可得到正确的诊断及手术治疗。产时子宫外治疗即在胎儿足月娩出时暂不结扎脐带，由胎盘循环为患儿供氧，期间对患儿作一系列干预（甚至行手术治疗），待患儿呼吸循环稳定后再结扎脐带，剥离胎盘结束产程。

产时子宫外治疗开展至今，其手术范围已扩展至通过使用该方法能改善新生儿预后、提高新生儿复苏成功率的各种先天性畸形患儿。围胎儿期手术由于涉及多科室分工合作，术前应组织多科室医师共同会诊，详细分析病情，制订诊疗方案。预测围术期可能出现的各种情况，制定诊治预案。

术前超声影像的准确诊断有利于麻醉科医师对胎儿循环及呼吸系统进行合理评估，科学制订气管插管及术中麻醉管理方案。本例胎儿术前经超声仔细检查排除了除腹裂以外其它器质性先天性畸形的存在，包括可致呼吸道梗阻的畸形及心血管畸形。气管插管除准备直视喉镜外，尚备有Olympus纤支镜以备困难插管使用，但本例患儿气管插管顺利，在清理赶紧口咽腔后使用直视喉镜气管插管一次成功，并在气管插管同时于左手臂静脉置入24 G套管针，成功建立输液通路。对胎儿行产时子宫外治疗或干预时时须保持子宫与胎盘之间的正常联系才可保持母体通过胎盘循环对胎儿供氧。然而胎儿娩出后子宫会继续强烈收缩致使胎盘剥离，直至胎盘完全娩出，故需在此产程内给予母体药物使子宫松弛才能保持胎盘血流。

本例产妇要求自然分娩，故无法使用吸入**松弛子宫。硝酸甘油或硫酸镁静脉输注均可松弛子宫，但硝酸甘油较硫酸镁起效及作用时间更短，且更易调控。故本例患者采用硝酸甘油静脉输注松弛子宫。因硝酸甘油存在降低血压的作用，故应使用血管加压药维持患者血压稳定。本例采用α1-受体激动剂苯肾上腺素维持产妇血压稳定以保持有效的胎盘供血，苯肾上腺素对β1受体几乎无作用，可避免进一步加快产妇心律（因硝酸甘油在降低血压同时可使心律反射性增快）。一旦确认胎儿气管插管成功，且可获得有效氧和，立即停用硝酸甘油，剪断并结扎脐带，并静脉注射催产素促使子宫收缩，使胎盘娩出结束产程。

（武汉市妇女儿童医疗保健中心麻醉科 黄德樱）

（来源:中华麻醉学杂志 ）