腹痛、呕吐，不小心要走点弯路

x****n

1.一般情况：高龄男性，89岁，农民。
2.主诉：腹痛伴恶心呕吐3天
3.现病史：患者于3天前无明显诱因出现腹部疼痛不适，伴反复恶心、呕吐，多发生在进食后，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，无呕吐咖啡色物，家人自行以“胃药”治疗，无好转，遂来我院诊治。病来无发热，无反酸，无嗳气，略感腹胀。平素反复心前区闷痛，曾诊断冠心病心肌梗死。平时快走可出现呼吸困难，否认夜间阵发性呼吸困难。发病前饮食和睡眠均可。
4.既往史：否认高血压、糖尿病史，近年独自外出时经常走失，需家人寻回。患“心肌梗死”后未坚持治疗。风湿性心脏病史50余年，未正规治疗。
5.查体：T36.1℃；R17次/分；P78次/分； BP130/70 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起心界大，心律78次/分，律齐，胸骨左缘第4肋间可闻及收缩期隆隆样杂音。腹部平软，无肌紧张，中上腹压痛（+），右下腹压痛（+），右下腹反跳痛（+），Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，光反射灵敏。额纹鼻唇沟对称。四肢肌力5级，腱反射对称正常，双侧Babinski征（-）。

6.化验检查（回复后可见）
入院后第一份心电图

                               
登录/注册后可看大图

                               
登录/注册后可看大图

入院后第二份心电图

                               
登录/注册后可看大图

                               
登录/注册后可看大图

                               
登录/注册后可看大图

主要化验指标：
心肌酶：CK 295U/L；CKMB 30.8U/L；AST 46U/L；LDH 385U/L；HBDH 385U/L。血常规：WBC 13.6×109/L；N 11.15×109/L；RBC 3.89×1012/L；PLT 225×109/L。肌钙蛋白cTnI（+）。
问题一：仅根据病史和体征会优先考虑诊断什么？
问题二：最应该警惕哪些疾病和情况？
问题三：根据化验检查，可以做出怎样的判断？

a****生

问题一：仅根据病史和体征会优先考虑诊断什么？
心脏瓣膜病，主动脉瓣病变（窄漏都有可能）。
问题二：最应该警惕哪些疾病和情况？
1.风湿性心脏瓣膜病：患者风湿性心脏病史50余年，未正规治疗。按说最应该考虑的是该病，但风湿性心脏病以二尖瓣损害或联合瓣膜病变居多，单纯主动脉病变较少；
2.老年退行性心脏瓣膜病：老年退行性心脏瓣膜病的发病率不断增加，而且随年龄的增长而升高；人在自然衰老过程中发生退行性变，导致钙化性主动脉瓣狭窄；和(或)关闭不全。病变主要发生在主动脉瓣及二尖瓣环，临床上主要表现为钙化性主动脉瓣狭窄和二尖瓣环钙化。本例不能排除；值得注意的是，因病变可以累及瓣周组织、冠状动脉、心脏传导系统以及主动脉和左心房，临床上可以出现房室及束支传导阻滞、早搏和心房颤动等，也是老年人感染性心内膜炎的好发部位。本例应密切观察与随访。
3.梅毒性心脏病 由于患梅毒后没有彻底的治愈而引起梅毒性心脏病，常在患梅毒后10～20年发病。梅毒螺旋体进入主动脉外层，导致主动脉炎，产生主动脉瘤、冠状动脉瘤、冠状动脉口狭窄和主动脉关闭不全等病变，并引起相应的临床表现。患者年轻时有无治疗史以及梅毒血清学反应，有利于诊断。
4.成人先天性主动脉口狭窄的鉴别诊断分为主动脉瓣狭窄、主动脉瓣下狭窄和主动脉瓣上狭窄三种类型。以瓣膜狭窄最多，瓣下狭窄较少，而瓣上狭窄最少见。本例为老年高龄患者罕见，可不考虑。
5.肥厚型心肌病尤其梗阻性肥厚型心肌病当胸骨左缘出现收缩期喷射性杂音时，需与主动脉瓣狭窄杂音相鉴别。本例暂不考虑。
问题三：根据化验检查，可以做出怎样的判断？

a****生

问题三：根据化验检查，可以做出怎样的判断？
为了不影响其它医友讨论，讨论结果暂时加密。

游客，本帖隐藏的内容需要积分高于 500 才可浏览，您当前积分为 0

没有必要的辅助检查，可能导致漏诊！

幽**涧

考虑心肌梗塞。

z***0

第一印象考虑胃肠道的问题，
但在爱爱医的误诊板块里，有个帖子说过，60岁以上老年人以腹痛，呕吐，反酸，烧心，以消化道症状为主表现但按消化症状处理，症状无改善的，要高度怀疑心梗的可能性

l*j

学习学习！！

周*安

化验检查结果

周*安

根据病史和体征 辅助检查我考虑是 1 阑尾炎 依据  右下腹痛 压痛及反跳痛  血象高 2  下壁心梗  既往病史 心电图检查结果 3肠系膜付壁血栓形成     但我倾向阑尾炎的诊断。

寒***7

我认为阑尾炎不能排除，幽门梗阻也不能除外。

z****7

还是应考虑心肌梗死

z****4

进来学习学习

4****7

初步考虑为心肌梗塞。
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

丹***1

还是首先考虑心梗吧

y****7

心梗与阑尾炎，胃炎都要考虑，用药全面，并检查排除

菠*豆

什么情况啊

闲**海

先看看化验单再说

h****n

duoxiefenxiang

x****8

我想看看检查结果。会不大秘密吗？

x****n

该患者STEMI诊断成立，依据：心前区痛+心电图ST段水平抬高+cTnI阳性（定性检测）。
患者年龄89岁；入院时血压130/70mmHg；心律78次分；肌酐97ummol/L；
入院时Killip分级0级。
患者入院后频繁出现短阵房速，血压波动下降，给予多巴胺、参麦，血压90—130/60—90mmHg，虽无肺部罗音，但加重时出现心源性休克表现，Killip分级IV级。
入院时无心跳骤停；
心电图明确存在ST段抬高；
心肌酶和标志物明确升高。
手工计算Grace分级：91+9+58+7+0+0+28+14=207。属于高危，院内死亡风险>3。出院后6个月死亡风险>8%。

软件计算结果：院内死亡概率21%；出院后6个月死亡概率30%。

                               
登录/注册后可看大图

第一次试用Grace评分，请各位老师指导！

w****6

谢谢楼主无私奉献。。

x****n

本患者入院26小时死亡。回顾和分析病情评估和治疗，有很多值得总结的地方，我们医护人员有很多收获。这是应该感恩患者老人家的地方。

y****0

xzp_dragon 发表于 2015-8-11 12:30
该患者STEMI诊断成立，依据：心前区痛+心电图ST段水平抬高+cTnI阳性（定性检测）。
患者年龄89岁；入院时 ...

这个Grace评分软件非常科学，徐老师给大家介绍一下。

若****5

真的搞不到，但想知道答案

x****n

yjb5200120 发表于 2015-8-19 16:52
这个Grace评分软件非常科学，徐老师给大家介绍一下。

完成超版的作业！


GRACE Score GRACE 评分
全球急性冠脉事件登记（GRACE）是一项记录有急性冠脉综合征表现患者的国际性数据库。
GRACE评分的计算基于8个变量：年龄，心律，收缩压，肌酐，心功能分级（killip 分级），心电图ST段偏移，心肌生物指标，以及入院时心脏停搏。很多报告指出GRACE评分在预测临床指标（死亡风险，6个月时合并的死亡和心肌梗死风险）比TIMI评分要好。
最近一项研究评价了在非ST段抬高性心肌梗死患者中GRACE评分和冠状动脉疾病严重程度（通过冠状动脉造影Gensini评分评估）的关系。结果提示GRACE评分与Gensini评分在冠心病范围及严重性上有着显著的相关性。
GRACE评分在确定冠状动脉疾病严重性以及预测非ST段抬高性心肌梗死出院6月内死亡显示出重要价值。


The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) is an international database tracking outcomes of patients presenting with acute coronary syndromes (ACS).


- GRACE score is calculated based on 8 variables: Age, HR, systolic BP, creatinine, killip class, ST-segment deviation on EKG, cardiac biomarkers, and cardiac arrest on admission.


- Several reports have shown that the GRACE score is a better predictor of clinical outcome (risk of death or the combined risk of death or myocardial infarction at 6 months) than the TIMI score.


- A recent study evaluated the relationship between GRACE score & severity of coronary artery disease (CAD) angiographically evaluated by Gensini score in patients with NSTE-MI.


- Results showed that the GRACE score has significant relation with the extent & severity of CAD as assessed by angiographic Gensini score.


- GRACE score was shown to be important both for determining the severity of the CAD and predicting death within 6 months of hospital discharge from NSTE-MI.


FROM：J Cardiol. 2014 Jan;63(1):24-8. doi: 10.1016/j.jjcc.2013.06.017. Epub 2013 Sep 4.  Relation between the GRACE score and severity of atherosclerosis in acute coronary syndrome. Cakar MA1, Sahinkus S2, Aydin E2, Vatan MB2, Keser N2, Akdemir R2, Gunduz H2.


这是网友的翻译，原文摘要可以在网上看到。

x****n

个人体会：在临床实践中，总感觉某些情况跟ACS患者的预后有一定的关联，但是这些经验显然不足以成为评估病情、指导治疗的依据。比如，在参加工作的头5年，手头猝死两个病人，都是有轻度肾功能不全，肌酐（Cr）升高的。很多年了，对这件事一直耿耿于怀。最近知道了GRACE Score 把 Cr作为预测ACS患者近期和远期死亡的重要参数之一，感觉豁然开朗。
GRACE Score的高低不仅是判断住院死亡和出院后6个月内死亡的依据，也是判断PCI适应症的重要依据。当评分为中高危，则应积极进行PCI。

使用GRACE Score 我们也是刚起步，欢迎感兴趣的同行指导、交流。

k****r

xzp_dragon 发表于 2015-8-31 08:44
个人体会：在临床实践中，总感觉某些情况跟ACS患者的预后有一定的关联，但是这些经验显然不足以成为评估病 ...

看来善于观察和思考是一个好医生的必备品质。
向您学习。
关于这个评分没有接触过，如果有机会我也查阅一下相关文献提供给您一点儿信息。