关节病型银屑病的治疗进展

踏**牛

多年以来，银屑病性关节炎（PsA）像类风湿关节炎（RA）的小兄弟，后者治疗方法不断更新，而 PsA 的治疗发展不足。下面我们来看看来自医学资讯网站 Medscape 关于 PsA 治疗进展的最新资讯。

既往研究表明许多用于 RA 的传统和生物类抗风湿药物（DM**s）对 PsA 也有确切疗效，但其推广通常会拖延几年时间。而现在情况正在转变。一种新型小分子药物阿普斯特（apremilast）已被批准用于治疗 PsA 和银屑病。几种 IL-17/23 通路的生物靶向制剂也已被批准用于银屑病，其中优特克诺（ustekinumab）被批准用于 PsA，而 secukinumab 和 ixekizumab 也正处于大型临床试验中。PsA 的治疗可能在接下来的几年里有重大进展。

PsA 的常规治疗

轻型 PsA 患者一线治疗可选用非甾体抗炎药，但其不能阻止皮损进展，因此不适合单用治疗重症 PsA 患者。糖皮质激素注射或短疗程口服可用于暂时性治疗，或用于一个或数个关节的治疗。

虽然没有随机试验证据支持，但传统 DM**s 仍可用于表现为 RA 样的 PsA 患者。同时实践经验指出，甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶和环孢素 A 对部分病例均有效。上述部分药物也是银屑病的标准系统治疗选择，对于皮肤和关节呈中重度受累患者，需要皮肤科医生的综合协调。

在治疗 PsA 的传统 DM**s 中，来氟米特是唯一一种有大型随机对照试验支持的药物。对于少关节型和脊髓型 PsA，针对传统 DM**s 的研究甚少，但临床经验认为其疗效不佳。

PsA 的抗 TNF 治疗

所有被批准用于 RA 的抗 TNF 制剂均已批准用于 PsA。抗 TNF 制剂与安慰剂相比有很好的疗效，其安全性也持续监测了 15 年。抗 TNF 制剂对关节症状和脊髓症状均有效，但对 PsA 特异性表现如附着点炎和指（趾）炎疗效不明。外周关节和脊髓 PsA 患者的抗 TNF 制剂推荐剂量分别和 RA 及强直性脊柱炎的治疗剂量一样。

PsA 治疗新药

阿普斯特

最近阿普斯特（Otezla®）批准用于银屑病和 PsA。阿普斯特是一种小分子口服药，可通过抑制磷酸二酯酶 -4 而抑制炎症通路。在银屑病和 PsA 的临床试验中阿普斯特表现出良好疗效。对于 PsA，数个随机对照试验显示 ACR20（美国风湿病学会临床改善至少 20% 的标准）达 32% - 41%，与安慰剂组相比（18% - 19%）有显著统计学差异。

优特克诺

优特克诺（Stelara®）是一种 IL-12 和 IL-23 共有的人类单克隆抗体特异性结合物，可中和 IL-12 及 IL-23 信号分子的活性，IL-23 被认为在 PsA 中作用更大。优特克诺用法为每间隔 12 周皮下注射 45 mg-90 mg（在 0 周和 4 周使用起始剂量），2010 年批准用于银屑病。

与依那西普比较，优特克诺临床疗效显著且安全性好，已越来越多地用于银屑病。最近，优特克诺也被批准用于 PsA，在几个随机试验中其疗效显著高于安慰剂。优特克诺治疗反应似乎低于抗 TNF 制剂，但尚未有研究直接进行比较。许多临床医生表示，优特克诺对银屑病皮损效果好，但对关节、肌腱及其他部位疗效一般。

在优特克诺临床试验中常见的不良事件包括治疗各种感染，但其风险与安慰剂相比没有明显增加。

其他进展

secukinumab（Cosentyx™）是 IL-17A 单克隆抗体，最近美国和欧洲批准用于银屑病的治疗，其疗效优于安慰剂和依那西普。在 PsA 中，一项大型的 2 期临床试验暂未达主要终点，但许多次要终点有显著差异。

此外，最近的一项 3 期临床试验达到主要终点和次要终点。在该试验中，接受 secukinumab 150 mg 和 300 mg 的患者，ACR20 分别为 51% 和 54%，而安慰剂组为 15%。目前进一步研究正在进行。

正在进行中

另外两个针对 IL-17 通路的单克隆抗体已处于银屑病或 PsA 的 2 或 3 期临床试验。ixekizumab 是人源化单克隆抗体，结合并中和 IL-17A 和 IL-17F。ixekizumab 在银屑病中疗效确切，最近的一次新闻发布会上指出，一项 PsA 的大型试验已达到主要终点。

brodalumab 以 IL-17 受体 A 为靶位，在银屑病和 PsA 中疗效显著，且治疗银屑病优于优特克诺。guselkumab 是一种 IL-23 特异性单克隆抗体，目前也正在开发用于 PsA。

展望

对于 PsA 患者，所有这一切都是好消息。随着针对不同靶向通路的治疗方案出现，有助于更好的控制和缓解 PsA 患者病情。