经口内镜下肌切开术插管全身麻醉并发气胸1例

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临床资料

患者，男，39岁，体质量62 kg，美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅱ级，因“吞咽困难伴呕吐6 个多月”入院。食管钡餐X射线造影检查见食管扩张，食管末端狭窄呈鸟嘴状；胃镜下未见食管器质性狭窄及肿瘤；诊断为“贲门失弛缓症”，9：30在胃镜室全身麻醉下行POEM。术前常规禁食、禁饮，导尿，入室后开放上肢静脉滴注，面罩吸氧，常规血压、心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）监测，患者血压126/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心律每分钟79次，SpO2 99%。

麻醉诱导：**3 μg，**40 μg，丙泊酚150 mg，罗库溴铵40 μg，顺利插入气管导管（2D，7.5 mm），呼吸机控制呼吸，频率每分钟12次，潮气量500 mL，气道压力13～15 cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa），术中持续给予丙泊酚35 mL/h 微泵静脉注射，间断静脉注射**和维库溴铵维持。

患者于下午13：00 开始心律增快至每分钟130次，血压上升，气道压力由17~20 cmH2O 升至54 cmH2O，SpO2由99%降至80%，转手控呼吸，感压力显著增大，气体几乎不能压入气道。患者颜面部﹑颈部﹑胸部明显肿胀，触之有捻发音，视诊右肺高于左肺，听诊右肺呼吸音消失。

行腹腔穿刺放气，压力稍减低，SpO2维持在85%左右，此时手术结束，行床旁X射线检查显示纵隔向左侧移位，右侧肺压缩80%，立即行右侧胸腔穿刺抽出气体300 mL 后，气道压力迅速降低，SpO2回复至99%。30 min 后，患者皮下气肿逐渐好转。14：30，给患者戴气管导管，安置胸腔闭式引流并转运至重症监护室（ICU）观察，1周后拔出引流管，右肺复张。

2 讨论

POEM 是指通过经口的内镜，在食管黏膜层与固有肌层之间建立1条隧道，通过该隧道对食管下括约肌进行切开，以治疗贲门失弛缓症的手术。随着内镜技术的发展，POEM 治疗贲门失弛缓症越来越广泛。POEM 一般在气管插管和全身麻醉下进行，术中多采用二氧化碳（CO2） 气体灌注。

和其他手术方式一样，POEM也存在一定的并发症，其中最常见的是纵隔、皮下气肿，气胸、气腹，以及出血、感染等。气胸是在全身麻醉气管插管下行POEM较常见并发症。此类气胸也称为医源性气胸。全身麻醉下气胸形成的主要原因是气管内麻醉中管理不当和手术操作损伤胸膜所致。快速发现、确诊、及时处理是成功治疗的关键。

该患者在麻醉过程中出现气胸，主要是POEM 术中食管外层纵行肌束被部分切断，食管内的气体进入了胸膜腔。发生气胸后，患者体征较明显，气道压力显著增高，X射线辅助诊断明确。气胸的治疗原则为排气减压，使肺尽早复张，同时治疗原发病，减少复发。在全身麻醉中发生的气胸，需要果断处理，如果发现和处理延误，则可能发生呼吸循环紊乱，甚至有心脏骤停的可能。

此患者在及时诊断后，行胸腔穿刺抽气，同时安置闭式引流，避免了气胸进行性加重，生命体征逐渐平稳。随着POEM 在内镜诊疗中应用的逐渐广泛，其全身麻醉下发生皮下气肿、气胸、气腹等并发症也越来越常见。对于气管插管全身麻醉术中发生气胸的及时诊断和处理也显得更加重要。

（兰春慧 第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科）

(来源：现代医药卫生  )