上夜班遇到的问题辑录（七）发热4-5天的婴儿。（答案在4楼！）

a****生

病例7  男，11月，发热4-5天

一般情况：患儿男，11月。

主诉：发热4-5天。
现病史：患儿于4-5天前无明显诱因出现发热，体温最高时达38.0℃左右，伴鼻塞、流涕，偶咳嗽无痰，无喘息，无寒战，无抽搐，无嗜睡、惊厥，无呕吐，无腹泻，病后在外口服药物治疗（具体不详）"，体温降而复升，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以 "急性上呼吸道感染"收入院。患儿自发病以来，精神一般，食欲不振，大小便正常。

   
既往史：既往身体健康，无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，因系超生，未按计划接种疫苗。

   
个人史：患儿系G2P2,足月产，出生情况良好，无窒息抢救史，生后母乳喂养，6个月添加辅食，生长发育顺序正常，营养、发育、智力同健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。

  
家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史，其母孕期体健，无妊娠合并症。

         
体格检查: T37.0℃   P108次／分   R 30次／分   Wt11.0Kg   

    发育正常、营养好，神志清，精神不振，自主**，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，眼睑无下垂，眼窝无凹陷，结膜轻度充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔欠通畅，鼻翼无扇动。口唇红润，口腔黏膜光滑，无疱疹、溃疡，咽部充血。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律108次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。

           
辅助检查：

   2015-07-23     血常规+CRP：   WBC：14.7×10^9／L，L：47.3%，N：45.2%，PLT：388×10^9／L，Hb：101g/L；CRP:<0.495mg/l                                       
初步诊断:急性上呼吸道感染？咽-结膜热？
讨论问题：
问题1：您接诊患者时，要特别询问哪些情况？
问题2：体检时还应注意哪些体征？
问题3：下一步需要哪些有意义的检查？
问题4：该病例诊断是否正确？患者的治疗方案如何？

z****a

未按计划接种疫苗。可能要考虑结核病了，做相关的检查排除。

a****生

问题1：您接诊患者时，要特别询问哪些情况？
发热本身不是疾病，而是一种症状。其实，它是体内抵抗感染的机制之一。
根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。临床上常见的热型有稽留热、弛张热、间歇热、波状热、波状热和不规则热等；
伴随症状对病因诊断有重要的临床意义；
当地流行病学资料以及预防接种情况；
对于小儿患者来说，是否伴有皮疹也很有医学意义。
问题2：体检时还应注意哪些体征？
前囟；有无口腔黏膜斑；有无口周苍白圈；舌部、舌苔变化情况，如草莓舌、地图舌等；有无肛周潮红；有无四肢末端膜性脱皮等。
问题3：下一步需要哪些有意义的检查？
尿、粪常规；病毒检测；支原体抗体检测；心肌酶谱；胸片；心电图；肝胆胰脾B超等。
问题4：该病例诊断是否正确？患者的治疗方案如何？
因表现不典型，鉴别诊断应与引起上感症状的某些传染病早期（麻疹、幼儿急疹、**等）、川崎病、某些血液病和风湿性疾病鉴别。
暂按上感处理，密切观察病情，完善辅助检查以协助诊断与指导治疗。

a****生

患者于次日查房时发现双颊部口腔粘膜斑（口腔粘膜有红晕的灰白小点），同时麻疹面容明显，表现为面部浮肿，皮疹，眼分泌物增多，甚至粘连眼睑不易睁开，流浓涕，上胸部散在少量皮疹；下半身尚未发现皮疹。修正诊断：麻疹。遂转外院感染科治疗。

z****e

{MOD}，麻疹早期真的好难诊断……学习了。