肺纤维化+顽固性咳嗽，鸣肺癌警报

洋*侠

IPF+顽固咳嗽，三诊证肺癌

    首诊：患者，男，65岁。1 年前因咳嗽在外地医院就诊，肺部CT显示两肺外带可见对称性网格影，诊断特发性肺纤维化（IPF)，予小剂量醋酸**维持治疗。

    二诊：治疗后患者症状时轻时重，9 个月后因咳嗽加重再次就诊，诊断为IPF 急性加重，给予全身糖皮质激素以及复方甲氧那明胶囊对症治疗，病情稍缓解后出院。

三诊：又过了3 个月，患者咳嗽始终没有痊愈，前来就诊。笔者翻看其肺部CT 影像学资料时，发现左下肺近胸膜处可见一小结节，并有逐渐增大趋势，嘱其复查肺部CT，发现病灶仍在扩大。查血癌胚抗原升高。怀疑患者为IPF 合并肺癌，建议其进行肺穿刺，最终证实为肺腺癌。

“越走越近”的IPF与肺癌

    如今，IPF 的发现率较以往有了明显提高，这得归功于高分辨CT 技术的发展。与此同时，IPF 合并肺癌风险的增加也引起了越来越多的关注。据报道，IPF 合并肺癌（IPF-LC）的发病率从10%到38%不等。2000年的一项研究比较了890 例IPF 患者与5884 例无IDF 组的肺癌发生率，发现前者为4.4%，而后者仅为0.9%（P<0.01)，经校正后的风险比达7.31。此外，韩国的一项回顾性分析发现，IPF 患者中发生肺癌的比例高达22%。这些研究结果都向临床工作者展示了IPF 可能是肺癌的危险因素，对IPF-LC 的诊断意识亟需提高！

诊断突破点：影像学+癌胚抗原

    影像学：“软结节”常见

    IPF-LC 的患者以男性为主。笔者收治过的近10例IPFLC患者均为男性，且均有吸烟史，病理检查结果显示，40%~50%患者为鳞癌。IPF 相关的肺癌多发于肺外周，主要在下叶，与“蜂窝肺”（指多种晚期肺疾病形成以蜂窝样为特征的肺部改变。病变常累及中下肺“，形成直径约1cm左右的囊泡，逐个排列，宛如蜂窝或蜂巢样的外观）的形成有密切关系。

    2006年的一项研究对30例IPF 患者进行了随访，并最终诊断为肺癌，研究者在对其影像学进行回顾性分析时发现，这类患者最常见表现是软组织密度的单个结节（28 例），其中23 例结节边界清楚，24 例为分叶状，14例有毛刺，16 例可见支气管充气征，而所有的病灶都位于纤维化病灶的周边。影像学改变较为特殊的有2 例，其中1 例是与IPF 相关的细支气管肺泡细胞癌，主要表现为外周蜂窝肺样改变以及弥漫性毛玻璃影。

    此外，IPF -LC还存在病灶多发的特点，日本学者回顾性分析了1980 ~1994 年IPF-LC病例共154 例，其中多发原发性肺癌有23 例（15%），而没有合并IPF 的肺癌患者只有5%是多发肺癌。

    检验：癌胚抗原勿忽视

    目前，对IPF-LC患者，缺乏检验的金标准及其他直接相关指标，不过在笔者收集的病例中，均出现了癌胚抗原增高的情况，因此对于IPF 患者，关注癌胚抗原非常重要。

治疗棘手，预后较差

    IPF-LC 患者的治疗很棘手，由于IPF 患者肺功能状况较差，因此对手术的耐受性较非IPF-LC 患者低。据报道，约35.3%肺癌合并IPF 患者能进行手术治疗；而无IPF 表现的肺癌患者，约57.3%能进行手术。

    IPF-LC 患者进行手术的最大问题是可能诱发IPF 急性加重，这是可致命的。放化疗的效果同样不理想，放疗会增加放射性肺炎的风险，而化疗则须注意药物的选择，不宜选用吉西他滨、阿霉素以及伊立替康，而紫杉醇、长春新碱和铂类可谨慎选用。

    IPF-LC患者的预后较没有合并IPF的肺癌患者更差。即使是I 期肺癌，合并IPF 患者的5年无病生存率只有56%；而没有合并IPF 的肺癌患者，5 年无病生存率可达83%。