甲亢，也能成肝脏“***”

洋*侠

病例

       男性患者，36岁，因“消瘦乏力”就诊。3个月前患者无明显诱因出现消瘦、乏力，体重下降10公斤，在社区医院查葡萄糖耐量试验，结果正常。患者仍不放心，在本院复诊葡萄糖耐量试验。患者除消瘦乏力外，还伴口干口苦、恶心欲呕症状，心律稍快，无其他阳性体征。既往“肾结石”病史。予行葡萄糖耐量检查时，还查了肝肾功能等生化指标。
       结果显示，葡萄糖耐量试验正常，但肝功能异常：谷丙转氨酶112U/L（正常值0～40U/L），谷草转氨酶92U/L（正常值0～40U/L），碱性磷酸酶260（正常值40～128U/L），总胆红素20.2μmol/L（正常值3.4～17.1μmol/L），直接胆红素15.2μmol/L（正常值0～7μmol/L）。肝酶、胆红素均升高，而酒精性肝病、脂肪肝、病毒型肝炎、自身免疫性肝病等可能引起肝功能不良的情况被一一排除，那么原因是什么？糖尿病诊断不成立，肿瘤、结核等疾病无依据，那么患者为何消瘦？

       第一步：查甲功

       患者除了消瘦、心律稍快，再无其他甲亢症状及体征。但“宁可错杀也不能放过”，甲状腺功能检测还是有必要进行。而结果让人意外——促甲状腺激素(TSH)0.02mU/L（正常值0.35～5.50mU/L），游离T3：23pmol/L（正常值3.5～6.5pmol/L），游离T4：52pmol/L（正常值10.2～31pmol/L）。就是甲状腺功能亢进症！消瘦因它而起，它也可能对肝脏下“毒手”，引起肝功能异常，医学上称之为“甲亢性肝病”！

       第二步：治甲亢，肝功变正常

       静滴还原型谷胱甘肽等护肝治疗的同时，笔者给予患者甲巯咪唑（起始5mg/天），1周后监测肝功能，肝酶、胆红素较前轻微下降，遂将甲巯咪唑的用量调至10mg/天，1周后再测肝功能，各项指标进一步下降，甲巯咪唑调至15mg/天；1个月后，甲状腺功能正常，肝功能亦恢复正常，症状消失，体重有所增加。由此看来，甲亢在这里扮演了肝脏“***”的角色，导致甲亢性肝病的发生。目前患者仍继续服用甲巯咪唑维持治疗。肝功能未见异常。

       解析

       甲状腺功能亢进症是多种病因导致甲状腺分泌过多引起的一种内分泌疾病。过量的甲状腺素造成全身多器官发生病理生理变化，若累及肝脏，则可引起肝肿大、肝功能异常，甚至出现黄疸、肝硬化，临床上称之为甲亢性肝损害。
       甲亢性肝损害的发病机制还不明确，一般认为甲亢通过下列几个“阴险招术”，让肝脏“受伤”：①甲状腺激素主要在肝脏代谢，甲状腺功能亢进时，长期过多的甲状腺激素转化代谢，增加了肝脏负担，同时可能直接对肝脏产生毒性作用；②甲状腺功能亢进时，肝细胞耗氧量增加，血流量不变，造成相对的肝细胞供氧不足，导致肝脏受损；③甲亢时，代谢活跃，糖原、蛋白质、脂肪的合成减少而分解增加，必需氨基酸及维生素相对消耗过多，造成肝脏营养不良，增加肝脏负担；④甲状腺功能亢进可不同程度影响肝酶的活性，造成肝功能异常。

护肝是辅助，重在治甲亢

甲亢性肝损害的治疗重点在于控制甲亢，同时予以还原型谷胱甘肽、甘草酸制剂等药物护肝及营养支持。控制甲亢首选抗甲状腺药物治疗，包括甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，它们亦可引起肝损害，因前者的肝毒性较后者小，故宜选甲巯咪唑。笔者的经验是起始量5～10mg/天，每周监测肝功能，每周加量5mg，加至15mg/天，再视甲状腺功能和肝肝功调整，最大剂量30mg/天。须警惕抗甲状腺药物引起药物性肝损害加重病情。甲亢控制后肝功可恢复迅速。
如果在治疗甲亢过程中出现肝损害，则应注意区分是甲亢本身引起的还是抗甲状腺药物引起的。鉴别困难时，可停用抗甲状腺药物，配合护肝治疗，肝功能若恢复，则疑为抗甲状腺药物引起，此时应予以停药，改用其他抗甲状腺药物或放射性碘治疗；反之则为甲亢性肝损害。糖皮质激素抑制T4转换为T3，减少甲状腺素对肝脏的直接毒害作用，且能抑制自身免疫，缓解甲亢免疫损伤所致的肝损害。肝功能损害较重者，可短期使用糖皮质激素控制病情。当肝功能重度损害，甚至肝衰竭时，经及时行人工肝支持治疗，可有效缓解病情，提高生存率。

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洋大侠上！

流***芒

写的不错，最近收治了一个纳差、消瘦半年，双下肢行走不稳3天的病人。初步考虑是淡漠型甲亢 甲亢性肝病。楼主分析的不错 等明日化验结果出来了之后，看看诊断正确不。