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DAA在HCV肝移植中的新数据
研究一
美国一项研究表明,在基因1型丙型肝炎肝移植后复发患者中,3D+RBV的无干扰素治疗方案与SVR率较高和严重不良事件发生率较低具相关性。论文发表于《新英格兰医学杂志》[N Engl J Med 2014,371(25):2375]。
主要研究终点是治疗停止后12周的SVR。结果显示,97%(33例)患者获得SVR(HCVRNA,并持续至治疗结束后24周。最常见的不良事件为乏力、头痛和咳嗽。
该研究的意义在于,针对HCV多靶点的DAA联合利巴韦林,在治疗基因1型感染丙型肝炎患者移植后复发,可以获得低不良事件发生率和高SVR,而这一类难治性患者在既往并无批准的抗病毒治疗方案。与一项欧洲研究相比,该研究纳入患者的肝脏纤维化程度较轻,所有患者均在移植后1年才开始治疗,这也是应答率高的原因之一。
研究二
美国一项多中心、前瞻性研究调查了sofosbuvir联合利巴韦林治疗基因1~4型经治HCV肝移植后复发患者的效果。研究纳入40例各种基因型感染的丙型肝炎肝移植后复发患者,其中40%(16例)为肝硬化患者,88%(35例)既往接受过24周的sofosbuvir联合利巴韦林治疗。结果为,70%(28例)的患者获得SVR。最常见不良事件为乏力、腹泻、头痛。其中20%的患者出现贫血,无患者发生死亡、移植物失活或排异。论文发表于《胃肠病学》(Gastroenterology)2015年1月刊。
尽管该研究病例数相对较少,纳入的研究患者均处于肝功能代偿期,其研究结果仍有力证实sofosbuvir在肝移植后HCV复发患者治疗中的价值,是相对安全和有效的,可能成为这一类患者的主要治疗药物。
研究三
Gastroenterology同期发表了另一项关于sofosbuvir联合利巴韦林预防肝移植后HCV复发的研究数据。研究纳入各种基因型感染、等待肝移植的丙型肝炎肝硬化患者(肝移植前最长服用sofosbuvir联合利巴韦林48周)61例。主要终点为移植后12周时HCVRNA符合方案有效性分析人群由43例移植时HCV RNA成,其中30例在12周时实现移植后病毒学应答,10例出现复发性感染,3例死亡。最常见不良事件是乏力、头痛和贫血。
该研究的意义在于,在肝移植前使用sofosbuvir联合利巴韦林,可以显著降低患者移植后的再感染风险,而且耐受性好。
治疗方案突破带来的新思考
目前肝移植的资源有限,且接受肝移植的患者往往伴有严重疾病,因此有效的抗病毒治疗具有突破性意义。3D+RBV的无干扰素治疗方案可获得97%的病毒学应答率,sofosbuvir联合利巴韦林获得了至少70%的病毒学应答率,这是自丙型肝炎患者肝移植以后最具历史意义的治疗方案,从而将丙型肝炎肝移植带进新时代。而且,患者对上述治疗的耐受性较好,使更多患者有可能接受该方案。
然而,即使抗丙型肝炎病毒蛋白酶抑制剂能够使部分患者获得病毒学应答,但其副作用和药物相互作用可导致临床处理的复杂性和不确定性,影响其在临床应用。
另外,我们还须注意上述研究局限性:上述研究没有包括严重肾功能损害患者,也没有纳入移植后早期,特别是严重疾病的患者,如纤维淤胆性肝炎患者;患者在移植前接受抗病毒治疗预防再感染的效果,明显优于移植后抗病毒治疗,而临床实践中常常会遇到移植前无足够抗病毒治疗时间保证HCV RNA被抑制;上述研究的病例数都还较少,在常规推荐于临床之前,还需要更多的疗效、安全性和药物相互作用的研究。
去年10月一项多中心研究报告了12例肝移植后严重丙型肝炎复发患者口服sofosbuvir联合daclatasvir联合或不联合RBV的结果,其中3例为纤维淤胆性肝炎,9例为肝硬化。9例患者完成治疗,3例死亡。可见抗病毒治疗还要更早进行,至少应在失代偿前开始。
总之,目前我国的肝移植供体数量有限,而丙型肝炎肝移植及抗病毒治疗的需求都在增长。这些研究对于我们临床研究和实践都是很好的借鉴作用。
(来源:中国医学***报 )
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