志一老师讲中医原理（最终整理稿）

叶****8

第一讲  中医原理（一）

    一、为什么围绕这个题目来讲？
    中医虽然是一个基本完善的学术体系，大家对中医体系都感觉不是很清楚，最初接触感觉中医博大精深，怎么博大怎么精神不清楚，学了一段时间后，感觉中医难以深入，为什么难以深入也搞不明白，同时对中医各个医家不同的说法很难判断哪种更有道理，他们差别在哪里？不足在哪里？不容易判断。
    中医的理论应该说在秦汉时期就已建立起来，但是后世中医家对理论体系揭示很清楚的还是很少，所处的历史条件不一样，那时也没象现在这样把一门学科作为完整的体系来认识来着意地去构建，所以中医给人的感觉是神妙又不切实，因而现在有人认为中医不科学，中医是经验医学进而想淘汰中医，这种情况的出现，虽然有主观的客观的各种原因，最根本的原因是中医没有能够直白的展现给世人，虽然中医不象现在科学这样让人感觉到看得见摸得着，但是中医的认识体系、逻辑体系就是完善的，但是我们没能认识清楚。
    二、中医原理是什么？
    中医原理指的是中医的认识体系和逻辑体系。我们认识事物不管是哪门学科，认识的都是客观世界，因为认识方法和角度不同，得出的关于世界的关系就不同，就形成了不同的学术体系。
    首先中医认识世界，也就是传统文化认识世界与现在科学认识世界是显然不同的，这点大家都是清楚的。中国的传统文化认识世界是从人与世界的统一性作为出发点开始的，西方科学立足在二元论，就是主观和客观，把世界作为对象来认识的。东方文化和西方科学的根本区别就在于东方文化是立足于一元论，西方文化立足二元论。由于他们的根本出发点不同，他们所看到和认识的世界就是不同的，希望把两者完全统一起来而不追溯到他们的出发点是做不到的。
    1、万物一元论
    我们现在说我们的传统文化，正因为传统文化立足于一元论，传统文化所强调的就是世界万事万物的统一，关于这个统一性，有一个非常精到的表达就是“天地一太极，万物一太极”，这个说法可以作为中医的第一个原理。学习中医对这点没清楚的认识，那么立足点就不牢，认识的根基就不稳，唐宋以后立足已经不稳了，更不要说现在。现在谈中医一上来就说中医的基本理论是**，其实**还要有个基础，如果没有这个基础**就是无本之木。
    2、阴阳理论
    **是为了说明太极，太极动转是为阴阳，我们刚才在说传统文化立足于一元论世界的统一性，但我们并没有把世界理解为静止的，这样认识世界的背景是放在不断变化中的，对这种变化《内经》中有“生生化化”，《系辞》中有“生生之谓易”，“易”来谈变化，因为世界总是在不停变化，总是在生生化化，太极不是静止的，只能存在于运动之中，这个动则有变化，这种变化的性质我们用阴阳来把握，阴阳不是真实的存在，是一种符号，一种标识，标识客观事物的变化，标识客观事物变化中所存在的关系。我们说“天为阳，地为阴”也好，“去为阴，至为阳”也好，关于阴**体的存在形式是不可穷极的，也就是“阴阳者，数之可十，推之可百；数之可千，推之可万，万之大不可胜数”，然其要一也，“要”就是阴阳都要统一到太极，阴阳是围绕着太极而存在的，如果要给阴阳有个直接的表述，那就是“动为阳，静为阴”，因为动静基本能含纳阴阳的性质。阴阳理论可以理解为中医原理**。
    3、三才为中医原理之三，五行为中医原理之四，六气作为中医原理之五，八卦作为中医原理之六。
    阴阳之后，还有三才、四象、五行、六气、八卦等理论，这些理论相对于太极而言，可以认为和阴阳在一个层次，也可以认为是阴阳的推论。我们可能不太认同他们是阴阳的推论，这也是有道理的，因为这些理论都是可以***存在的。比如我们可以依据阴阳理论认识事物把握事物，也可以依据三才、四象、五行、六气、八卦等理论来认识事物把握事物，因为三才、四象、五行、六气、八卦理论核心的逻辑元素都是阴阳，故可以把他们视为阴阳理论的推论，尽管如此，但是把这些理论作为***的理论来看待更为合适，因为这些理论都可以***运用，这样三才为中医原理之三，四象可以视为阴阳理论的推论，五行为中医原理之四，六气作为中医原理之五，八卦作为中医原理之六，[根据相关法规进行屏蔽]也可以做为中医原理，但是用的不多，可视[根据相关法规进行屏蔽]（九宫）是八卦的推论，这是一个认识系列，除此之外又有一个认识系列就是河图洛书。
    三、中医原理之原理论——河图洛书
    河图洛书也包含阴阳理论，河图可以认为是十的理论，这个理论与太极系列有所不同，河图本身含太极、阴阳、五行，洛书含九宫，这个体系要更为复杂，也更为充分一些，由太极所推演出来的一系列理论是从河图演变出来的，有一种说法中国文化就是从河图洛书发源出来的，这个说法是成立的。
    四、总结
    关于中医最基本的原理就是以上说到的，即是基本原理，也是前原理，整个中国文化所用的原理都是这些，中医就是用这些原理来认识生命现象，由此推演出来的都是这些原理在具体学科如医学中的运用，这些原理应用到医学后才是真正的中医原理。比如藏象原理、三阴三阳原理，这些完全意义上的医学原理才是真正中医学科里的原理。但是这些前原理是学习中医必须要搞清楚真正弄懂的，否则不能真正弄清楚中医自身的原理，我们在学习中医的过程中常常混淆二者之间的关系，比如我们在说脏象关系时，时而说藏象原理，时而说五行原理，虽然脏象原理是从五行原理而来，但是藏象原理并不等同于五行原理，因为中医原理和中医的前原理不是一个层次的，是有区别的，**是前原理，并不是严格意义上的中医原理，是关于世界的理论，我们学中医的应该投入不少于一半的精力学习中医的前原理。
    我们说中医原理是中医的逻辑体系，这种说法是现代的说法，古人无此说法，古人无原理说，但是古人有逻辑思维，古人认识事物的时候自然的把自己放在溶在天地之间，没有站在天地之外，站在天地对立面看问题，所有没有原理这个说法和概念，现在人受到西方文化的强烈影响，从一开始认识事物时，都接受了些西方二元论的世界观，所以需要原理的说法，把这点看清楚才能有意识的清楚的把自己象古人一样溶入天地之间认识世界、认识自身，提出这样一个说法，就是为了能够缩短我们和古人在认识上的一种差距，这是从主观角度说的，从客观的角度，也是二元论角度，因为我们现在所处的环境已经把我们和世界拉开了距离，不能象古人一样把自己溶入到天地之中，所以认识传统文化学习中医都需要这样一个过程，把自己放在天地之中去认识世界认识自身，这点对学习中医非常重要，如果我们不能够在这点上认识清楚，在学习古人东西的时，理解的和古人所要表达的就不是一回事，就会很难深入到中医理论中去，这种困惑是现在学中医的人都面临到的，可能有的朋友意识到了这个问题，那么他的路可能会直接些，少走弯路，有些没认识到这个的朋友，会感觉中医总是离自己很远，无法与中医真正地亲近起来，这些必须认识清楚。
    中医原理前原理也好，真正的中医原理也好，都是指月之手，“道可道，非常道，名可名，非常名”，所有的理论都不是世界本身，都是为了认识世界所提出的方法，对客观世界所存在的关系的一种表述。
    五、问答
    1、哪一套理论运用起来更准确呢？
    这要看这个理论要解决的问题是什么性质，各有所长，我们只能说太极是一个基石，阴阳贯穿于那一系列理论之中，阴阳理论更基本一些，不能简单说这些理论的高下。
    2、一生二,二生三,三生万物，是不是一定要到三才能生万物？三是怎么从二生出来的？
    以后详细说。一生二,二生三,三生万物，可以认为是太极阴阳三才之间关系的一种理论，太极动转是为阴阳，一生二，阴阳生出来后相对关系就存在，那么就有个“中”存在，这个中是一二之间的新生物三，阴阳无时无处不在，变化无时不在进行，三在不断产生，所以三生万物。
    3、是二到三一个体系，二到四又是另一个体系，这两个体系之间的关系。
    下次讲。
    4、这些原理在推论到辩证上面还很容易理解,但是推论到方剂特别是到药物的时候很模糊…这个时候应该怎么理解这些原理？
    把这些原理运用到中医的具体实践过程并不是很容易，是需要能力的，比如写字绘画的方法容易说出来，要做到就需要培养相应的能力。
    这些原理推论到方剂特别是到药物，有待大家努力。

叶****8

第二讲  中医原理（二）

    一、中国传统文化关于世界产生演化的三种理论表述
    1、“道生一，一生二，二生三，三生万物”。
    这是老子提出的说法。
    2、在《系辞》里提出的：易有太极，是生两仪，两仪生四象，四象生八卦。
    3、在《河图》中包含的：天一生水，地六成之；地二生火，天七成之；天三生木，地八成之；地四生金，天九成之；天五生土，地十成之。
    这三种关于宇宙演化，万物化生的理论表述其本质一样的，表述方法不通，他的运用也有各自的特点，其重要性不再强调，这也属于前原理，与上次那些1，2，3，4，5，6，8，9，10理论是紧密相关的，那一系列理论主要强调宇宙之间的理论，这三种强调的是发生和演化关系，这两部分理论可以认为是中国传统文化最核心也是最重要的理论体系，这些理论体系构成中国传统文化的完整的核心理论结构，应该说这些理论已经基本完备，对这些理论的推演和应用是一项非常庞大的工程，也是不可穷尽的，这些理论的时效不像西方理论有时效性，这些西方理论经过一段时间的发展，原有的理论就过时了，就要被新的理论代替，中国传统文化理论不过时，只要天地存在，这些理论就存在。
    前面的讲的这些理论在中国传统文化中属于什么呢？都属于道，“道可道，非常道”，这些理论都是指月之手，学习这些理论是要运用这些理论去了解、探究世界的奥秘，这些理论本身并不是世界的客观实在，这需要大家认真的去体会，因为我们经常混淆了月和指月之手，那么这些理论道所指的月是什么呢？月就是我们的现实世界，也可能包括超现实的世界。
    传统文化对现实世界的描述是“名”，“名可名，非常名”。比如“太极原理”的名是“浑然一气”，或者说“混沌状如鸡子”，还有一种说法就是“一气盈缩”。在说太极原理时说到两个部分，其一，天地一太极，其二，一物一太极，这两部分他的名都可以用“浑然一气”、“混沌状如鸡子（描述天地初开始）”、“一气盈缩”。
    阴阳的名是动为阳，静为阴，阴阳都是象，所谓天阳地阴、日阳月阴、动阳静阴都是象，太极理论名的表示也是象，说到象大家都会感觉到理论和我们离的比较近了，中国传统文化说到底是一种象数思维，中国传统文化认识世界的方式是透过象来认识的，可以说象是中国传统文化的思维素材。关于象数谈中国传统文化的都要谈到，说法很多，这个问题根本就不复杂，没必要给很多说法，象就是象，是事物表露出来的那种状态，而这种状态能够为人们所感知，人们对事物所表露出的状态感知的程度是有区别的，敏感性也不同，受过训练否及受的不同的训练，感知程度都不同，但并不是“人各一象”，象还是有共通性的，每个人对“象”的感受和把握是不同的，这个不同主要体现在全面性和准确性的不同。
    比如看相，最基本的能力是辨认，如果依据某种理论来看这个象，他所获得的关于相的信息就比普通人多，在某方面获得的更为清楚，并且依据他的理论对相所包涵的信息有逻辑的认识，所以通过看象可了解这个人的许多信息。看相的相与象数的象不完全相同，但是可以帮助我们理解象数的象。
    中国传统文化的象是全景式的，从理论上说不遗漏任何因素的，但是事实上很难做到的。如果和西方文化认识事物的方式作比较的话，就可以对象数理论的象有更清楚一些的认识，西方文化研究事物从表象角度，重要研究的是形，形和象是有区别的。几何研究的纯粹是形，西方认识是从点开始的，从最纯粹的因素开始的，研究形之后，在形之上添加颜色、重量、气味等因素，现在电脑制图都是这样做出来的，但是这样做出来的与真实的东西越复杂的事物距离越明显，希望大家学习中医、学习传统文化要培养对象的把握能力、感知能力，这是需要训练的。
    《内经》上有一篇《阴阳应象大论》，说得都是阴阳的象，《内经》为什么把阴阳的象作为一篇大论来论述呢？实际上也在强调培养把握应用象的能力，学习中医如果能把这篇大论读懂，就是很不错的中医了，他具备了感知把握阴阳象的能力，他对中医的把握水平就不低了。关于象《系辞》也专门论述了，八卦是万物类象，八卦也是在表示和推演象，象也者象也，更直接的说象就是照片，当然这个说法不确切。刚才在谈“名”这个知识系列时谈到了象，因为离开象，名就没法谈了，传统文化的名主要都是象，也就是以象为名，当然是主要而不是所有，也还有一些名不是象，是为表述服务的。通过“道”“名”“象”对传统文化的基本骨架勾勒出来了。
    二、象系列和名系列
    阴阳的名和象说了很多，关于阴阳的大象大家都清楚，最大的象是天地，典型的象是男女。
    三才理论的象是天地人，用来认识其他事物时，人是其他事物，天地也是象，有时候就是天地，有时候是那个事物所存在的环境。
    四象理论的名是太阳少阳太阴少阴，最大的象就是春夏秋冬、东西南北。
    五行的名是金木水火土，五行的象是春夏秋冬长夏，东西南北中，28星宿中五行的象不过多讨论。在中医中心肝脾肺肾是五行的名，也是五行的象，中医上有时五行的名和中医的名有时混用，如肝者木也。
    六气的象是风寒数暑湿燥火，六气的名是三阴三阳。
    八卦的名是乾坤坎离震兑艮巽，八卦的象在《易》传有专门的论述。
    九宫也有名和象，河图更复杂一些，河图是中国传统文化的源头，有机会再讲。
    道、名、象在传统文化里是很清晰的，也是很完备的。对道还有两种很重要的说法，一种说法“形而上者谓之道，形而下者谓之器”，中国文化都是在探求道，所以中国文化是形而上学。另一种说法，在《系辞》中“一阴一阳谓之道”，和《内经》的“阴阳者天地之道也”的意思差不多，是对阴阳理论的理解，传统文化的道系列，阴阳，三才等都是天之道，都可用于人之道，所谓“善言天者，必有验于人”，天人合一，世界是统一的，传统文化立足于一元论，人就是天地之子，他们是完全统一的。
    对这样一些理论，上次课和今天讲的内容，大体勾勒了框架，中国传统文化让人看起来很直白、很亲切，也常常感觉又很遥远，学习传统文化、学习中医要把握道，而道不是我们能摸得到的，我们要从象中去领悟、感悟，格物致知，如何格物呢？首先把自己看小，把自己放在天地之中，把自己放小后，头脑中的念头就显得无足轻重了，念头轻了，对思维的干扰就会减弱，如果能够能使自己内心清净、一层不染，那么学习传统文化学习中医就会非常轻松，静定生慧，为学日益，为道日损。学习传统文化时，能学进去的话，是不同程度在这方便努力了的，有些是有意识的努力，有些是无意识的格物了。对传统文化从任何一点深入进去都是可以的，并不是只有一种途径，深入到最后达到的终点是一致的，这个终点是通天下一气而，万事万物不过这一气之变化，对我们学习中医的人而言，不管疾病的表现是多么的复杂多样，它仍然是一气的变化，一气的变化是无穷的，人的病也是没有定数的，但是其中的规律是可以把握的，学习中医就是要学习这些规律，运用这些规律去解决我们面临的问题，中医的这些规律前人已经给出来了，直接去学这些规律，不能理解和掌握的原因是还没有悟道，悟道的过程即是修心的过程，也是参天仰地的过程。
    三、问答
    1、万物万象与万物一气的关系
    万象都是一气的变化。
    2、五志可以用象来表述吗？
    中医五志就是用象来表述的，心在志为喜，肝在志为怒，肺在志为悲，这些喜怒悲都是象。
    3、道可道，非常道，名可名，非常名。
    象是名系列，道是道系列，象是万物的表象，道是天地运行的规律法则。名仍然是指月之手，名不是事物本身，并不是象的变化性，同一事物可以用不同的名来指称，不同的事物可以用同一个名来指称。老子开篇的这两句话是非常深刻的，也是点到了人们认识思维过程中最要害的地方，人们对世界的认识，对规律的把握称为道，道也并不是我们完全可以把握住的，这个名也不是事物的本身，但是在我们的思维过程中，这两点很容易出问题，只有时刻意识到我们的认识思维存在这样的倾向，我们才能不断地去向世界深层的本质规律接近。可以说象是道的外在表现形式，但有点问题，他们不是因果关系，道存在于万物的变化之中，道并没有表现通道，不能说哪一个象就表现了道。事物的表现是现在的说法，他们的内涵有区别，认识事物的方式也不同。脱离了人，象就不存在，象是人类思维的元素，是人的意识活动的内容，没有人的思维活动，象就不存在了。“卦者，挂也，就是挂在那里的象”，所谓万物类象，就是把象抽象出来，作为参照，把和八卦里某一卦相似的象都归在里面，他们具有相似的性质。
    重视个体是西方文化认识世界的特点，西方文化立足于二元论，中国文化立足于一元论，强调的是事物的统一性，在中国传统文化中没有绝对意义的个体，或者说没有严格意义上的个体，任何个体都是整体中的部分，所以内经中的一句话很重要，谈认识方式的“智者查同，愚者查异”，重视个体差异的认识方法是不能探究事物的根本规律的，要在同一性中认识和把握事物，很多中医人对此重视不够。如何查同也是需要训练的，我们常常说“大道归一，大道至简”，都是说如果我们真正把握了事物的同，这个世界并不复杂，也能够把握住本质，但并不是从一开始就只接触简单的事物，简单的道理，就能得到大道，就像登山一样，不登上山顶就看不到全貌，就不可能得到至简的大道。

叶****8

第三讲  阴阳应象大论（一）

    一、《阴阳应象大论》的第一部分
    黄帝曰：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。
    开篇“阴阳者，天地之道也”，没直接给阴阳定性，这种“者也”的句式是肯定的句式，比如“医者，意也”，“阴者，藏精而起亟也，阳者，卫外而为固也”，都是给的定性的说法，这里阴阳的定性直接给不出来，因为阴阳并不是具体的存在而又无处不在，所以阴阳只能以象给出，天地之道也就是天地间万事万物的运行规律，或者换一个说法，天地间万事万物的运行规律都包含在阴阳中，我们经验感知的事实大家都有体会。
    现代科学的规律是否包含在阴阳理论中？比如牛顿第三定律“作用力大小相等，方向相反”，该定律是阴阳理论中最基本的一个层面。现代科学中的一个更为深刻、具有代表性的理论，就是爱因斯坦的相对论中提出的质能互变的方程，该公式属于阴阳理论中“阳化气，阴成形”的数学表达，不能用数学公式表达的“耗散结构理论”，该理论指一个系统在远离平衡态时，有自动归回到平衡态的那样一种内在的趋势，也就是自组织的特性，这个理论对应阴阳理论的热极生寒，这里提出三个现代理论是为了让大家更好地理解阴阳理论。天地之道指天地之间的运行规律都是在阴阳理论所包含的范围之中，阴阳理论揭示了天地间最本质的变化规律。
    “万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”，说明这种规律具有本质性、朴实性。
    “治病必求于本”，“本”通常理解是认为是阴阳，该理解不够充分，这个“本”应该是阴阳的统一，也就是一，也就是太极。如果一个事物是完整协调统一的，那么它是不会有问题的。学习阴阳理论的目的就是把握事物的完整协调统一，《内经》在这里提出这句话显然是对于医生而言，虽然阴阳为天地之道，我们任何人都要遵循这个阴阳之道，医生的职责是治病，所以这里提出这个原则。
    故积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。寒极生热，热极生寒。
    这段是对阴阳所做的象的描述，也是阴阳理论所涉及的主要层面，天地是阴阳的大象，在天地之间各种不同层次的阴阳之象数不胜数。
    “阴静阳躁”是阴阳性质的一种象，“阴静阳躁”与“动为阳，静为阴”意思基本一致，阳用燥来象更倾向于中医的色彩。
    “阳生阴长，阳杀阴藏”是阴阳之象的又一个层面，“阴静阳躁”是从时点上、在某一瞬间来描述阴阳，“阳生阴长，阳杀阴藏”是从过程来看阴阳属性的象，“阳化气，阴成形”是阴阳作用过程的象，“寒极生热，热极生寒”，这种象以寒热来标示阴阳，说的是阴阳的两个极点，用一个不恰当的说法，可以说是标示了阴阳的大小、边界，阴达到他的最大值时向阳变化，阳达到他的最大值是向阴转变。
    这是《阴阳应象大论》对阴阳所做的最基本的论述，这些论述都是借助于象来表示的，我们理解阴阳不能只看到阴阳的一个侧面，不能只看到大小相等方向相反，阴阳的“大小”不总是相等的，尤其对中医来说，常常是不等的。这些阴阳理论所包含的方面都是我们学习阴阳理论必须要认真理解和把握的，并且要对不同的方面之间关系也需要认真的体会和理解。如“天为阳，地为阴”与“阴静阳燥”是属于观察描述角度不同所揭示的层面不同的关系，而这些不同的层面和角度为何一定要谈出来呢？因为这个世界总是以阴阳的象表现出来的，人们看问题、看事物也总是从一个方面去看的，做不到把一个圆完整地直接看出来，必须要变换角度。阴阳理论是天地之道，它肯定是完整的圆，我们肯定要从不用侧面去认识，才能得到完整的理论。
    寒气生浊，热气生清从这里起论述了病理状态，是比较具体的问题，与阴阳之道应该不在一个层次，后面再讲。
    故清阳为天，浊阴为地；地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五藏；清阳实四支，浊阴归六府。
    “故清阳为天，浊阴为地”这是谈阴阳理论的运用，这里的天地与前段所言天地非同一对象，这里的天地是人身的天地，这样一种论述是对阴阳理论的应用在不同层次之间移动，这种移动是很自然的，因为天地之间都存在阴阳之道，阴阳之道在任何一个层次都是存在的。
    “地气上为云，天气下为雨”，这是天地之间的一种阴阳之象，也是人身中的阴阳之象。“雨出地气，云出天气，天气下为雨”，天气之所以能下，是因为地气上为云，是阴阳交互的一种象。
    “故清阳出上窍”是阳的性质，也是阳气上升，“浊阴出下窍”是阴的性质，也是阴气下降，是在说阳升阴降。“清阳发腠理，浊阴走五藏”与上句话意思同。“清阳实四支，浊阴归六府”都是指阴阳的交互变化。这样象出来的是人体的生理运行规律中所包含的阴阳之道。
    水为阴，火为阳，阳为气，阴为味。味归形，形归气，气归精，精归化，精食气，形食味，化生精，气生形。味伤形，气伤精，精化为气，气伤于味。
    “水为阴，火为阳”角度变换为以水火来标示阴阳，也就是“水火者，阴阳之征兆也”。之后说的都是人体的生理过程，阴阳之道在人体生理过程中是如何的变化运行。
    “阳为气，阴为味”是人体中最突出的象，以阴阳来对气味定性。“味归形，形归气，气归精，精归化，精食气，形食味，化生精，气生形。味伤形，气伤精，精化为气，气伤于味”是比较难理解的一段，也是非常精彩的一段。
    味指人体之外的水谷，“味归形”指水谷化为人身的形，五谷之味被人体所吸收利用是取决于人体的生理状况，这里的形既包括阴也包含阳，是人和外界的一种关系。
    “形归气”这个形是阴，这个讨论范围是在人的自身，形为阴，气为阳，形是由气所统领、所生出来的。“气归精”，气为阳，精为阴，阳是以阴为根的。“精归化”这个精是由阴阳的运动变化所产生出来的。
    “精食气，形食味”即是生理过程，也有可能是一种病理过程。“精食气”是指化精需要耗气的，如果精不能正常运化，也需要消耗气。“形食味”与“精食气”相似，正常的形要由味来滋养，不正常的形也会消耗味。
    “精食气”的病理表现，以男子为例子比较明显，如果患有死精证的男子，他这个精就会消耗气。“形食味”一个肥胖的人会消耗味，肥胖的人喜欢肥厚的味，这是病理的状态。
    “化生精”指精是由阴阳的变化产生出来的，和“肾者受五藏六府之精而藏之”意思相近，五脏六腑之精要运化才能产生。“气生形”指人体的形体藏腑气血等有形的都需要气来运化生成，更直接的就是有什么气就有什么面相。
    “味伤形”，饮食不当会在体型上表现出来。“气伤精”气和精阴阳不对等，气强精弱就会伤精，很多见，所谓阴虚火旺，所谓壮火之气衰，都属于这种情况。“精化为气”是一种阴阳转化，“气伤于味”也是阴阳不对等所形成的病理结果。
    这段对人体的生理过程进行了非常经验的论述，这段需要反复的、不断的去体会、去观察。《内经》中对人体生理过程做具体描述的地方不多，而这段是重在论述人体气血变化过程的一个理论性的说明，这样的说明论述都是以阴阳理论为指导，既有从人体的宏观角度的整体论述，也有人体生理过程的微观描述，这段话适用于人体生理过程的各个层次，通过对这段的学习我们可以认识到阴阳理论无处不在，掌握这样的理论就能对事物的任何层面、任何方面得出我们的认识，这样的认识必须依赖于象，即使对人体生理进行理论性的描述，使用的仍然都是象，水火是象，气味也是象，既可以实指，也可以虚指，后面的形精都是象，也是既可以实指，也可以虚指。如果只理解实指的一面，我们的理解是欠缺的，我们就把阴阳理论形下化了，更重要的是形上的道理，如何在理解过程中避免形下化呢？那就要强调这个象，比如精，精有多重含义：生殖之精有形，藏府之精无形，用现在医学认识的微观层面，或许有些也可以是有形的，比如激素应该是人身之精，还有无形的精，比如**阳精，天地之精纯粹是无形的，如五运六气中讲到的岁会，就是天地之精，它没有任何形。这段要理解的比较深透的话还要结合人体的具体生理病理过程才能逐渐的深入，这里主要从阴阳理论来谈他所包涵的意思。
    阴味出下窍，阳气出上窍。味厚者为阴，薄为阴之阳。气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通。气薄则发泄，厚则发热。壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。
    “阴味出下窍，阳气出上窍”这里阴阳是修饰作用，是阴阳属性的自然显现。“味厚者为阴，薄为阴之阳”是阴阳理论在五味中的运用，阴阳并不是实际存在的东西，是存在于万事万物中的道理规律，阴阳最基本的含义是相对性，只要存在相对的地方，就有阴阳。味有厚薄，本来味与气相对时，味是阴，气是阳，单独对味来说，味厚是阴，薄为阴之阳，气也同理。阴阳最本质的属性是相对性，所以阴阳中又有阴阳。
    “味厚则泄，薄则通”这里直接说的味的阴阳的生理性质功用，这句话才是阴阳理论在生理过程的应用，落实到实际了。“气薄则发泄，厚则发热，壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气”，这种规律用阴阳理论看不需要解释，很直接很直白，这提出来的就是中医的理论。“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气”我们称之为壮火少火理论，直接指导我们对人体生理病理的认识，指导我们诊断治疗。从阴阳理论得出的“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气”是纯粹的中医理论，而不是前理论，我们可以感觉到传统文化的基本理论，那些天之道运用到人身上是那么自然那么直接，我们得出的理论又是那么经典。
    气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。阴胜则阳病，阳胜则阴病。阳胜则热，阴胜则寒。重寒则热，重热则寒。寒伤形，热伤气。气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛者，形伤气也。
    “气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”气味辛甘属阳，有发散的性质，发散就属阳，酸苦为阴，这也是中医的理论，这个理论得出来也是那么直接和自然。
    “阴胜则阳病，阳胜则阴病”，对阴阳理论基本理解和熟悉了后，应用到中医理论，不需要转换和解释。阴阳不平衡了，一方的问题导致另一方的问题，阴阳不协调统一了就会病。
    “阳胜则热，阴胜则寒。重寒则热，重热则寒”都是阴阳理论在中医的直接运用，用在人身上就是中医的理论。
    “寒伤形，热伤气。气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛者，形伤气也”。寒为阴，热为阳，形为阴，气为阳，同气相应。气伤痛，形伤肿也是同气相应，自然得出先痛而后肿者，气伤形也。
    风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡写。
    风属阳主动，这样的一个阴阳的认识直接运用到人身上就成了中医的理论，所以学习中医应该投入不少于一半的精力去学习中医的前理论，学习天之道，之后再学习和掌握人之道，就会非常自然和容易。
    这里都是指外象，寒胜则浮应该是气浮，气浮于上会形成虚火，寒为阴，寒胜趋于下，气浮于上，不是阴盛格阳，是虚火上浮，寒胜于外不是常态，比如感受风寒，不会长久的聚于外，寒胜时聚于外时会出现阴阳的交争，发热也会出现阳气浮于外。寒胜不等于阴胜，阴盛相对于人体的阴阳，正常的阴胜了格阳，阴阳不交通，寒胜的寒是邪，寒胜如果没有身体阴胜的话不会形成格阳的局面。
    天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风。人有五藏，化五气，以生喜怒悲忧恐。故喜怒伤气，寒暑伤形。暴怒伤阴，暴喜伤阳。厥气上行，满脉去形。喜怒不节，寒暑过度，生乃不固。故重阴必阳，重阳必阴。
    “天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风”，在这篇中用到五行理论，因为要把人与天地相应说的更清楚需要五行理论，五行理论与阴阳理论可以说是同一个层次的理论，也可以说五行理论是阴阳理论的推演。
    “人有五藏，化五气，以生喜怒悲忧恐，故喜怒伤气，寒暑伤形”和“寒伤形，热伤气”是同一个道理，喜为心，怒为肝，气都是往上的，喜怒指五气，五脏所化五气，相对形都是阳。
    “暴怒伤阴，暴喜伤阳”是在五藏化的五气之内再分阴阳。
    “厥气上行，满脉去形”，厥指阴阳不相顺接、不能连续的连贯的运转气，脱离了一种顺接关系的气，称为厥气，厥气上行，有阳无阴，满脉去形，阳充于上，血脉满，形衰，去形，不能动。
    “喜怒不节，寒暑过度，生乃不固”，都会导致阴阳的失衡，都会破坏阴阳的统一，故生机不稳固。
    故曰：冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。
    这段是“重阴必阳，重阳必阴”阴阳理论在中医的应用，冬伤于寒，重阴，故春天发温病。春（阳）伤于风（阳），重阳，夏生飧泄。
    这是《阴阳应象大论》的第一部分，是阴阳理论在中医的直接运用，也最基本的要点，比如对阴阳基本性质的

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第四讲  阴阳应象大论（二）

    二、《阴阳应象大论》的第二部分
    这部分是阴阳理论和五行理论相结合运用于中医的一段非常经典非常基础的中医理论，也可以说该部分所论述的就是中医的最基本的框架，第一部分提供给我们的是中医对人体的生理病理过程的基本线条的认识，第二部分就是立体的构图了。
    帝曰：余闻上古圣人，论理人形，列别藏府，端络经脉，会通六合，各从其经，气穴所发各有处名，谿谷属骨皆有所起，分布逆从，各有条理，四时阴阳，尽有经纪，外内之应，皆有表里，其信然乎？
    黄帝的这个论述实际上是对中医眼中所看到的人的一个粗略的轮廓，就像素描最开始勾勒的那几笔。“论理人形”人的形体在这里怎样去看它呢？人的形体里有脏腑、有经络，藏腑经络有运行，是相互汇通贯通的，六合指形体之内的所有情况，“各从其经”都有它运行的轨道。各自运行的轨道通道上都有特定的穴位，各自的穴位都有各自的名称，不仅是我们的经脉，筋骨的连接也有规律，人体相互连贯融通的生命体它的运行要合于四时阴阳，“经纪”就是合于四时阴阳所遵循的规律，“外内之应，皆有表里”这是很自然的。这样的论述，我们没有直接看出阴阳的观念，也没直接看出五行的观念，接下来岐伯用**理论作了回答。
    岐伯对曰：东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目。其在天为玄，在人为道，在地为化。化生五味，道生智，玄生神，神在天为风，在地为木，在体为筋，在藏为肝，在色为苍，在音为角，在声为呼，在变动为握，在窍为目，在味为酸，在志为怒。怒伤肝，悲胜怒；风伤筋，燥胜风；酸伤筋，辛胜酸。
    “东方生风”是五行的一个基本的配属，“风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，”都是同气相应，在中医中同气相应是非常基本的认识观念，认识观念也不是纯粹的人的主观看法，也是客观世界的运行规律，同气相应是与西方医学具有根本差异的理论观点，“风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋”这几句话在现在医学中是不可思议的，但是在中医中是很基本的一种认识，为什么会发生“同气相应”，会在其他时间再讲，对学中医的来讲不深究同气相应的所以然，也一样可以做一位好医生。
    同气相应中一样有阴阳的规律在里面，“同气”即是在五行中同气，在阴阳观念中也是具有相似的阴阳的属性。“肝主木”作为结论来接受。
    其在天为玄，在人为道，在地为化。“其”指东方的“木性”。木性在天表现为“玄”，是苍色，“道”就是道理，“化”就是运化、变化。
    化生五味，道生智，玄生神，从另一个角度论述的，化能生五味，道能生智慧，玄能生神明。
    神在天为风，在地为木，在体为筋，在藏为肝，在色为苍，在音为角，在声为呼，在变动为握，在窍为目，在味为酸，在志为怒。这几个“在”把人体中整个木性给它展示出来了，从多个方面把木的象展示出来，而我们通过这些象就能够认识和把握木性的状态和运行的规律，这些内容是我们必须牢记并熟练运用的，这是中医最基本的元素，这些元素是从**中来，是我们直接要运用的中医元素。
    怒伤肝，悲胜怒；风伤筋，燥胜风；酸伤筋，辛胜酸，这是五行的生克关系，也就是金克木的关系。木在志为怒，肝志为怒，怒过则伤肝，平息这个怒需要金，故悲胜怒，这是五行的必然规律，在实际生活中是千真万确的，给发怒的人讲道理他听不进去，但一听到悲伤的故事，怒气马上就消了。
    对于这些道理学习中是很容易理解的，这里的重点不是理解而是运用，怎样用好、用活？比如怒气大的病人，想办法给制造出悲来，怒气就消了。从五行角度给出的人体生理病理过程的框架相当于西医的人体解剖和生理学，这部分内容是整个中医的核心，我们以后所学的中医的相关的知识基本都是以这个基本框架为核心的，所以这里要认真学习，掌握熟练。1个“在”所勾勒出的关于肝的象，或者说木的象，必须牢记。后面的南、北、中等道理相同，按东方生木的认识理解方式去看就可以了，这部分不难理解，关键是需要熟练。
    故曰：天地者，万物之上下也；阴阳者，血气之男女也；左右者，阴阳之道路也；水火者，阴阳之征兆也；阴阳者，万物之胎始也。故曰：阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。
    为什么在论理人形列别藏府运用五行理论对人体生理过程给出了框架之后，又有这样的论述？这段论述实际是在说明，五行是在阴阳的框架里面，阴阳也在五行的框架里面。
    “天地者，万物之上下也”，五行也在天地之中，天地是阴阳的大象。
    “阴阳者，血气之男女也，左右者，阴阳之道路也；水火者，阴阳之徵兆也”，都是指在五行的框架里阴阳的性质和作用。左右者指上者左行，下者右行。五行本身是有结构的，就是水火立极，金木升降以成四象，在五行中水火立极是基本的，水为阴火为阳，五行之中有阴阳。
    “阴阳者，万物之能始也”，万物的变化都是由阴阳的相互作用所进行的。
    “故曰：阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，这句话是对五行中的阴阳来说的，当然对人体只以阴阳的观点来看的话，也是阴在内阳在外。作为具体的人来讲，阴阳存在于五行之中。
    这是阴阳应象大论的第二部分，这部分引入五行理论，为什么要引入五行理论？“天布五行，以运万类”，《黄帝内经》都是直接运用五行，因为在宇宙的发生之始，在人的发生之始，五行还不具备，在天地生成后，对已经出世的人来讲，五行已经具备，阴阳的活动是在五行的框架下活动的。在《中藏经》中的“非阴阳，无以为天地，非五行，无以为阴阳”说得比较深刻，天地是阴阳变化形成的，而在天地形成之后阴**有五行的规律性，阴阳就存在于五行时空规律性之中。《阴阳应象大论》在论述人的基本框架时必须要引入五行理论，这里阴阳理论和五行理论就结合在一起了，而我们中医在运用**理论时，也常常结合在一起的，各自***运用有些情况下也是存在的。
    三、《阴阳应象大论》的第三部分
    帝曰：法阴阳奈何？岐伯曰：阳胜则身热，腠理闭，喘粗为之仰，汗不出而热，齿干以烦冤，腹满，死，能冬不能夏。阴胜则身寒，汗出，身常清，数栗而寒，寒则厥，厥则腹满，死，能夏不能冬。此阴阳更胜之变，病之形能也。
    从阴阳观来临证有阴胜和阳胜，阳胜表现为“身热，腠理闭，喘粗为之仰等”以阴阳理论来认识病理、指导治疗的，通过对这个内容的学习要很熟练的判断阴阳的性质。“身热，腠理闭”就是麻黄汤证，是阳胜，为何是阳盛呢？伤于寒是病因，是邪气，阳胜是正气的状况，法阴阳的阴阳不会指邪气，肯定指正气。
    “阴胜则身寒，汗出，身常清，数栗而寒，寒则厥，厥则腹满，死，能夏不能冬”，类似于四逆证，或者真武证，阴胜指正气。
    “阴阳更胜之变，病之形能也”，是对这段的总结性说明，阴阳的变化主要表现为相胜，据阳盛或阴盛表现出来的形象来判断阴阳的相胜，这也是阴阳理论的直接运用。
    帝曰：调此二者奈何？岐伯曰：能知七损八益，则二者可调，不知用此，则早衰之节也。年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。故曰：知之则强，不知则老，故同出而名异耳。智者察同，愚者察异，愚者不足，智者有余，有余则耳目聪明，身体轻强，老者复壮，壮者益治。是以圣人为无为之事，乐恬憺之能，从欲快志于虚无之守，故寿命无穷，与天地终，此圣人之治身也。
    “调此二者”指素体的阴胜和阳胜，“七损八益”指男女之道，女子以七为生理周期，男子以八为生理周期，男女之道也是中医的一部分内容，中医对此谈论较少，是一种疏忽，男女之道对人的健康长寿很重要，古代有房中术，后来走偏了，在最开始汉以前，马王堆出土的素女经，是纯医学的内容，是很有道理的。
    “不知用此，则早衰之节也”，这种情况现在很普遍。
    “年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”，说得都是病态，原因都是不知七损八益。
    “同出而名异耳”是说阴阳互根，互为前提，阴损则阳衰，阳损则阴衰。
    “智者察同，愚者察异”，是非常重要的认识方法，这两句话是针对调阴阳的，实际上具有普遍的意义。阴阳是有区别的，但是它的同质性更为根本、更为基础，它的差异性是次要的，愚者重视它的差异性，所以他就不足，因为阳自为阳，阴自为阴，必然会导致不足。智者重视阴阳的同质性、相同性，所以智者有余。
    这段论述调阴阳的，所讲内容不多，对他的功用给了许多说明，调阴阳对人来说是非常基本的基础的过程，学习者应给予足够的重视，这个问题要说得不多，要做到不容易。
    天不足西北，故西北方阴也，而人右耳目不如左明也。地不满东南，故东南方阳也，而人左手足不如右强也。帝曰：何以然？岐伯曰：东方阳也，阳者其精并于上，并于上，则上明而下虚，故使耳目聪明，而手足不便也。西方阴也，阴者其精并于下，并于下，则下盛而上虚，故其耳目不聪明，而手足便也。故俱感于邪，其在上则右甚，在下则左甚，此天地阴阳所不能全也，故邪居之。
    这段是天人相应观点的直接体现，这部分不必深究，后面的岐伯回答的论述中所包含的道理必须要明白。这段的重要思想在“此天地阴阳所不能全也”，这是很重要的思想，天地之间阴阳之气不是平均分布的，每个人禀气有多少，身体的不同部分的禀气又有多少，这些区别差别是我们做医生的必须要搞清楚的。
    故天有精，地有形，天有八纪，地有五里，故能为万物之父母。清阳上天，浊阴归地，是故天地之动静，神明为之纲纪，故能以生长收藏，终而复始。惟贤人上配天以养头，下象地以养足，中傍人事以养五藏。天气通于肺，地气通于嗌，风气通于肝，雷气通于心，谷气通于脾，雨气通于肾。六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。以天地为之阴阳，阳之汗，以天地之雨名之；阳之气，以天地之疾风名之。暴气象雷，逆气象阳。故治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣。
    “天有精”，这个精是天地之精，也可以用最普通的说法就是：良辰美景中间就含有天之精，好日子里就含有天之精。“地有形”，懂风水的会有较强的感受，地提供给人的也是有区别的。“八纪”以二十四节气来理解，“五里”借助风水对地形的认识来理解。
    “六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气”，都是同气相应以后发生的特异性变化，这些特异性变化后就形成了人。反过来说人的九窍、肠胃、六经也是天地之气在人体的体现。
    “以天地为之阴阳，阳之汗，以天地之雨名之；阳之气，以天地之疾风名之。暴气象雷，逆气象阳”，都是阴阳的直接应象。
    “故治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣”，说得是治疗原则，治疗原则法于阴阳、法于天地。
    故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也。故天之邪气，感则害人五藏；水谷之寒热，感则害于六府；地之湿气，感则害皮肉筋脉。
    依据阴阳原理给出治疗原则，在病比较表浅时清除赶紧，邪气侵入有层次，在邪气没有深入就彻底清除掉。
    “天之邪气”这个邪气指天地之气的太过不及，运气学说中的太过不及。
    “水谷之寒热，感则害于六府；地之湿气，感则害皮肉筋脉”，这也是阴阳气的同气相应。
    故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右，以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。
    这个治法虽然说的是用针，用药道理也是如此，是比较高级的战术，需要慢慢体会运用。
    善诊者，察色按脉，先别阴阳；审清浊，而知部分；视喘息，听音声，而知所苦；观权衡规矩，而知病所主。按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生；以治无过，以诊则不失矣。
    说的是诊法，这部分也是依据阴阳理论给予的概述，这些概述也是我们需要掌握的，要从全面的认识角度看待问题，来收集信息。
    故曰：病之始起也，可刺而已；其盛，可待衰而已。故因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，写之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其慓悍者，按而收之；其实者，散而写之。审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。
    这段是很重要的治法治则，对中医非常重要，一直要指导我们的临床实践，需要反复不断的学习领会，即便是已经达到一定的高度了，这些东西都还要学习，还会从中得到进一步的启示，有“五色之变不可胜视”的味道。

刀*花

爱爱医***有高人啊！这些东西以前需要师傅密传徒弟的，今大公无私公开，是中医进步的体现。

叶****8

第五讲  脏腑理论（一）

    现在我们的教科书把藏府理论称为藏象学说，也有称藏府理论的，现在所称的藏府理论只是连缀了关于藏府知识的碎片，不能称为理论，而把藏府理论以藏象学说来指称，是对中医理论的缺失和不自信的反应。中医理论是非常成熟的，藏象不能称为理论，只是藏府理论的一个方面，从传统文化的认识方式来讲，藏象是非常自然的过程，物生其象也，任何事物只要存在都有他的象，人有人的象，人的外貌形态行为特征就是他的象，说牡丹，牡丹的象就在其中，所以藏象本身不具有理论的内涵，因而要说藏象理论而不说藏象学说。
    1、藏府的基本含义
    什么是藏府？现在用“脏腑”，不是原生态的有很强的人为因素在里面。原生态是“藏府”，藏的本意就是藏（cang），藏的初始字型是藏东西的柜子。府最初的字形就是仓库，藏府的含义就是藏东西的柜子和储藏物品的仓库。
    为什么提出这样的概念，对人的基本概念以前提到“人身一团气”，这一团气由天地之气化育，在人身的一团气中有一个藏，它要藏精气，只有藏了精气才能称为人。这个藏cang具有普遍的意义，人要[根据相关法规进行屏蔽]的精气，其他食物也要藏cang他的精气，所以藏zang的基本定义就是藏cang精气而不泄。藏精气实际上就是人之所以为人的所以然，[根据相关法规进行屏蔽]的精气就是人，藏猪的精气就是猪，我们不去深究人所藏的精气和猪所藏的精气的异同。《内经》上说“天地和气，命之曰人”，人由天地之气所化，所以成为人是藏了人所应具备的精气，藏对于人来讲，他所藏的精气就是人之所以为人的基础，而所谓“气和而有形，气散而分之”，精气散了人就不存在了，精气不能[根据相关法规进行屏蔽]也不能存在，所以藏的含义就是藏cang精气。
    府在内经中没有给出直接的定义性的含义，给的定义是“六腑者，传化物而不藏”，除此之外还有“府天气之所生，藏地气之所生”。府的本意就是储藏东西的仓库，藏府有何不同呢？藏 藏cang的很宝贵的东西，府藏的用品，这个理解是接近藏府的本意的，要理解藏府理论，就要对藏府本身有个基本的理解。
    因为人是天地之所生，人必然要顺应天地之道，而藏府理论就是揭示人怎么样顺应天地之道，藏府理论不是说藏府本身要怎么样而是人身要应天地。
    人怎样应天地？首先是藏，《内经》中有“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝；南方赤色，入通于心，开窍于耳，藏精于心；中央黄色，入通于脾，开窍于口，藏精于脾；西方白色，入通于肺，开窍于鼻，藏精于肺；北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾”，这是五藏所藏的天地的精气，五脏应天地藏精气是它的基本含义，除这方面的基本含义之外五脏的含义还有许多内容，先了解“藏精气”最基本的含义。
    我们说人与天地相应，应有它的方式和机制的，藏精于肝等是一个方式，还有随时间的变化，如肝气旺于春，心气旺于夏等，五脏所藏的精气不同，所应天地之气也不同。
    内经主要谈的五脏，对六府谈的不多，是因为六府相对于五藏功能简单，六府传化物而不藏，六腑在五藏的基础上应天气。
    2、藏府之间关系
    五脏六腑相互之间的关系《内经》中的《灵兰秘典论篇第八》有论述，五脏是有分别的不是平等的。“黄帝问曰：愿闻十二藏之相使，贵贱何如？岐伯对曰：悉乎哉问也，请遂言之。心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治节出焉。肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉。膻中者，臣使之官，喜乐出焉。脾胃者，仓廪之官，五味出焉。大肠者，传道之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉。肾者，作强之官，伎巧出焉。三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。用人类社会的结构来说明五脏六腑的区别的关系，对十二官有一个基本观点“凡此十二官者，不得相失也。故主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌。主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下者，其宗大危，戒之戒之”。这个认识很重要，容易理解，我们在谈五脏春夏秋冬是没有差别的，但是五藏是有差别的，有君臣之别，五藏中心是君，其他是臣，用社会结构来比喻很容易理解，这不仅是比喻，而是人身本来就是这样的关系。
    在说贵贱时不必带有感***彩，贵贱只是说明各自的位而已，不是说明高下之别，而是说明五藏六府的主从关系，这个内容也使藏府理论的重要内容，说藏府理论不能不明了藏府之间的差别。
    3、藏象
    关于藏象，大家比较熟悉，“帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气。肺者，气之本，魄之处也，其华在毛，其充在皮，为阳中之太阴，通于秋气。肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气。肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气。脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。凡十一藏取决于胆也”。藏象的含义和所指的内容要了解，但是藏象不是藏府理论的核心，核心是藏之所以为藏，府之所以为府，也就是藏是藏cang精气的，府是藏化物的，藏象是认识藏府，了解藏府的基本方式，藏象本身不具有理论的内涵，这一点要区别清楚。
    4、病理
    关于病理的内容很多，最基本最重要的是《金匮真言论》中“八风发邪，以为经风，触五藏，邪气发病”。藏府功能正常叫不病，不管哪里来的邪气，所有的病要发生首先要“以为经风”，外在因素要作用与人体藏府，首先要入藏府之经，要成经气的一部分，感触接触五藏后，然后邪气的性质表现出来，然后才能发病，这是藏府理论的第四个方面。
    关于中医原理的藏府理论就是先谈这四方面，藏府理论涉及的内容很广泛，也是中医的核心，这四个方面最为基本，还有很多内容，以后的学习中再去逐步的了解，藏府理论的基本面就是这四个方。
    关于藏府理论的基本状况：
    脏腑是中医理论的重要概念，脏腑学说是中医学理论体系的核心组成部分，它不仅贯穿于中医基础理论的全过程，也是临床诊治用药的指导。脏腑理论研究的深入或突破，必将带动中医基础理论的发展，进而带动整个中医学科的发展。然而，目前的脏腑学说理论体系不仅存在着大量与中医理论原旨相悖，违背历史与逻辑的“约定俗成”的“定论”，而且在体系结构上也只是“纵向”对五脏六腑的功能进行平铺直叙的论述，缺乏“横向”对人体生理功能系统的描述和建构。由此而导致了当今的中医大学生在学习了脏腑学说之后，难以建立起一个中医学关于水谷传化、水液代谢、呼吸气化、营血循环、神志活动、生殖化育等方面是如何认识的“总画面”。
    中医关于藏府理论的认识还很不充分，这也是制约中医发展的主要方便，自己的说不清楚，怎样让别人来认识清楚呢，对藏府理论说不清楚是因为认识不清楚，认识不清楚是因为对藏府最基本的意义认识不到位，就是“藏：藏cang精气，府：藏cang化物”。藏府理论的四个方面为啥要和其他的内容区分开呢，是因为这四方面是基本面，在其上引申出的藏府理论的应用很多，比如五脏应四时。
    五藏应四时都是藏府理论基本面的应用或者推演，因为肝藏的东方春天的精气，所以肝应春，旺于春，同理其他几藏，这些内容都是认识人的生理心理变化的理论基础。肝喜欢条达主疏泄，这都可以认为是中医藏府理论的基本内容，这都是可以是肝藏春天东方精气的具体应用，春气是升发的，是条达之气，具有发陈的基本功用，所以肝主疏泄，五藏开窍实际上就是五藏内越于五窍，就是精气的直接上注，它有个便捷的通道，五藏所主的病比如肝病以辛补之，以酸泻之，就是顺肝之性，都可以是藏府理论的推演和运用，掌握藏府理论的基本面，再学习了解它的应用，就可以把握住。
    藏府理论在中医理论中具有核心的地位，谈中医都要谈到藏府。藏基本的意义藏精气，肝藏只是肝的一部分，肝除了肝藏之外，还有肝精肝气，肝气虽然是运行于肝藏肝经之中的气，但是还有另外的含义。肝藏与肝精有什么区别？从肝所具有的含义上讲，肝脏、肝精、肝气组合起来是肝，肝藏是肝的常设机构，肝经是肝的常设的渠道，肝气是肝的日常活动，这样的说法是为了帮助大家理解，不一定严密，这样说的意思是为了说明肝不仅是指肝藏，反过来肝藏并不能代表肝。肝[根据相关法规进行屏蔽]医说是器官，这是仅就它的形态结构而言，中医所言的肝，广义的就包括刚才三方面，肝藏的器官对中医来说只是肝的一部分，器官和功能都是肝的一个组成部分，中医不重视器官结构是有道理的，所以不重视结构，是因为结构是因为功能而存在的，如果没有功能存在，它的结构也就不存在，结构的存在对功能同样有反作用。学中医就是学人之道，天之道，形而上谓之道，中医讲道，所以中医不重视结构，不重视结构也有不足，相对于形下，这种不足就微不足道了，重视形而下的话，我们就不能对人有正确全面的理解，西医对一些问题，从结构上去了解，结构上认识的很细，却不知其所以然，更有些问题找不到结构上的变化，就无法认识问题。我们从形而上的方法认识人生理病理的变化是不完备的，我们不能通过形而上的方法，把所有的问题都认识清楚，但是形而上的方法，仍然是我们认识人的生理病理过程的主要方法，必要时结合形而下的方法，了解结构上变化，我们不排除形而下的认识方法，但是不能偏重到形而下的方法。学习藏府理论要避免这种倾向，把五脏仅仅对应于相应的器官，而忽略了五脏藏精气应天气更基本更广泛的内容。
    中医的藏府的概念和人身之根
    脏腑理论是中医理论的核心，对脏腑理论的理解和应用存在许多问题。现在从形气的角度来看脏腑理论，我们对中医脏腑理论理解有偏差根源在于对形气的理解不到位、不充分。中医的脏腑不是从形上来谈的，通常说的五脏肝心脾肺肾是不是就是指西医所说的那五个脏器呢？中医的五脏包含的远不止这些脏器形态结构，中医的五脏的形态结构不是最重要的，中医是讲道的，就要从形而上的角度来认识理解我们所要面对的问题，如何理解呢？这涉及到世界观、方**和对传统文化的理解。如何从形上的认识方法去看待人的生命过程？虽然‘形而上为道’这话说起来容易，我们在学习时难免落于形，这也是学习中医时面临的境遇。要做到从形上的角度来认识生命首先要能够超越自己，超越自己的感观，道家一再强调的实际上就是要超越感观，要把事物归到无的状态，‘故常无，欲以观其妙；常有，欲以观其徼’，要想看到事物的奥妙就要归无，怎么归无呢？把事物理解成混元一气，有点接近无的状态，就是归到太极的状态。
    中医的藏府实际上是从无的状态，即太极的状态去看的，而不是从有形的物体结构上去看的，也不是从局部来看的。比如说肝，不是从肝的侧面着眼，而是从整体去看肝，气和而有形，木气汇合成肝，肝不仅是藏器的器官，而是一种气的运行方式，这样对肝的理解就接近于中医的肝了，亦可换一个说法，人身无处不有肝，这个说法是完全成立的，人身的每个细胞都有生发之气，故每个细胞都有肝。
    那么人身无处不有肝与肝藏是什么关系呢？肝藏可以理解成肝气的大本营，这意思可以比方为：肝藏之所以存在，是因为人体生命活动需要有肝气、木气这样基本的运行方式。如办公司，需要有厂房、设备等有形的东西，这些有形的东西之所以存在是因为有生意可做，如果没生意，这些有形的东西就会消失，这样的道理是世界上万事万物的普遍道理，形因为他的气而存在，结构是因为运行方式而存，运动方式不存在，与之相联系的那个结构那个形就不存在了，从这样的角度来理解中医的藏府，才能接近中医藏府的本义。
    这里主要指五藏，因为对五藏的认识一直是中医现在面临的困惑，中医说肝不是肝藏，又说是肝藏，那什么时候是何时不是呢？肝藏其实是肝气存在的结构表现，且肝藏是人的肝系统中的一个部分，而且不是最重要的部分，最重要的是肝精。
    中医的精到底指的什么？中医的精更主要的含义是看不见的，而我们可以理解为肝的一种运行规则，精可以理解成程序，只要人体肝气的活动是按照遵循木气的运行规则的话，肝精就是充足的、正常的，如果肝气的运行违背了木气的规则，那么肝精就受伤了，就要出问题，所以对中医五藏的理解我们要充分的从气运行方式的角度去理解，否则，嘴中说出来的是中医的说法，但是脑子里的印象与中医不相关，这就是现在的中医不称其为中医的很重要方面，其他几藏可类推。
    中医的五藏zang就是五藏cang，中医的六府就是仓库，是以管道的形式存在的，腑传化物而不藏，为何腑都是管道形式而非口袋形式？因为生命都是要不停运动的，‘升降出入，无器不有，出入废，则神机化灭’，因此府不可能是口袋形式的。
    中医更多关注的是生气通天，人的生气都要与天地相通，这是中医认识的另一个点。人生命的根本，肾为先天之本是人身之根，这是一种根，人的生命还有一个根，就是根于天地之间，内经中称之为“气立”，神机气立说明人有个根扎在天地之间，另一个根扎在人身之中，有相应的气立就有相应的神机，这层意思希望大家给予足够的重视。人与天地相参，天人相应不仅是一个说法，而是人与天地确实是统一体，甚至说是个整体，人的生命不局限在人的身体范围内，不局限于六合之内，人的生命延续在天地之间的，‘岐伯曰：夫人生于地，悬命于天；天地合气，命之曰人’。如果人所生存的环境，六合之外的拿掉，生命1秒也不能继续，这样就比较容易理解人的另一个根扎在天地之间。
    认识到这两个根再来看五藏六府的生理病理过程就容易理解多了，第一根人身内的藏于肾的根会受到饮食、情志、劳作等影响，另一根天之间的那个根，就是要和于自然，违背自然则伤及此根，所以有“人能应四时者，天地为之父母”，这个说法并不是个比喻，天地确实是人的又一父母，有时比我们的身生父母更重要，所以中国传统要敬天敬祖，实际是在敬自己，因为天地父母是人的根，一个是时间的根，一个是空间的根。
    气立可理解成天地之气不和谐，神机是自身不和谐，二者相互影响。

z****r

第一讲  中医原理（一）

z****r

学学习习了。

山**者

讲的好支持谢谢分享

n***h

不错不错啊

h****n

谢谢老师分享

叶****8

叶医文0208 发表于 2015-8-7 17:23
第五讲  脏腑理论（一）

    现在我们的教科书把藏府理论称为藏象学说，也有称藏府理论的，现在所称的藏 ...

第六讲  脏腑理论（2）

    一、中医所认识的生命过程
    今天讲中医所认识的生命运行的工作机制，藏府理论揭示的生命的工作机制，通常学中医时一来就是**五藏六府，这些东西让我们对中医感受不真切，如果对五藏六府所揭示的生命过程理解后，对此的理解都是真切的了。现在不是说原理，还是在做铺垫，原理是从实际过程中提炼出来的，现在人对传统文化的思维方式认知方式有些隔膜，首先需要对中医理论背后的现实过程做一些还原，先获得真实、感性的认识，然后才能对理论有真切正确的理解和把握，这也是我们学习中医非常重要的问题，也是许多时候忽视了的问题。谈任何实物都是有背景的有条件的，而我们学习中医的时候，对中医的背景和条件，整个中医学界对此问题都是有所忽视的，也导致对中医的许多非议，也使许多学中医的摸不着头绪，与自己隔了一段距离。
    中医所认识的生命过程是什么样的呢？上次讲了五藏六府的功能，说的是过程，而不是结构，结构不过是过程的一种体现，结构是过程的一个代理机构。有形的硬件不过是企业的有形的存在，而企业的生命在生意，而不在有形的存在。生命过程也一样，我们的藏器是因功能而存在，功能不存在了，结构也失去了存在的意义。非常明显的事实就是人死了，但是结构还在，这个结构对生命来讲已经没有意义了，所以中医在认识生命时不重视结构而重视过程，这是与西医的最显著区别。
    在中医的历史发展过程中，近几十年有一种说法，说中医遗憾于没有对结构有详细清楚的认识，且还给出了些依据，就是说在中国的历史上对解剖人体的禁止，使得对结构没详细认识，这样的说法很肤浅，且与中医精神相背离。
    中医实际上就是从运动、从过程的角度认识生命，结构仅是过程的附属物，如何从过程来认识生命呢？生命过程最突出的也是最根本的特征就是生长收藏，生长收藏的说法是中医的一个说法，按现在的说话就是一个生命周期有开始、壮大、衰弱、结束，这样的一个生命周期是生命的根本特征，与此相应的生命还有一个根本特征就是‘升降出入，无器不有’。中医那么理论、说法，说到底是在研究这两个问题，中医的问题就是围绕这两个生命的根本特征展开，各种疾病也是在这两方面出的问题。**理论就是为了说明这样两个过程，五行是直接对生命周期的一种模拟，模拟的词过于现代，实际上这个过程是个自然的存在，生命也是自然的产物。换个角度，我们认识生命把握生命过程都是从这两个过程这两个方面进行，一个是生命周期生长壮老已，这是五行的时间演变，一个是升降出入，多用阴阳理论，包括两元的阴阳，也包括三元的阴阳就是六气。
    学习中医学习藏府理论思维的重心不应该放在藏府理论的概念上，而应该放在真实的生命过程上，透过生命的真实过程再来看藏府理论，我们就能比较清楚的理解藏府理论是怎样在揭示和把握生命过程，所谓‘得意而忘言’，对生命过程在头脑中有清晰的把握，那么藏府理论换一个说法也是一样。
    中医所要揭示的生命过程是怎样的呢？是生长收藏，从形式上来看是圆，藏了之后又要生，五行就是为了揭示这个圆，而五藏就是这样一个过程的一种展现、一种具形，就是说五藏的形态不过是相应的生命过程的一种气和而聚的形，生长收藏这样的过程，或者说生长壮老已是时时刻刻存在的，身体的所有的活动，所有的生命过程，不管在生命的哪隔一个地方哪个时刻，这样的过程都是同时存在的。
    通常说肝旺于春，心旺于夏，春生夏长秋收冬藏，容易给人一种印象：生在春天，长在夏天等，那么夏生不生？其实春夏秋冬都有生长收藏，但是春夏秋冬的生长收藏是不一样。春天的生是做主的，而长收藏是从属的，同理夏天长做主，其他从属，这样的关系大家要认真去体会。春天不可能只有生，否则生命过程是残缺的、就不是圆，但是在春天生是主导的，长收藏都是为生服务的。只有在生命过程的圆中这个生才是持续的，在春天长是为生服务，收藏也是为生服务，这样的生才是持续不断的，才能欣欣向荣。
    人生无处不有肝，同理其他几行。在学习中医时，我们头脑里总是有一个圆，说一藏其他四藏都要同时存在，这样说肝才是肝。如果是说某藏时，脑子里只有这一藏那就不是这一藏。中医所认识的生命过程从生命周期的角度说是圆，该圆无处不在，无时不在，有大有小，有整体的圆，也有局部的圆。中医所认识的生命过程，除了生命周期的侧面外，还有升降出入，‘出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危’这很容易理解，要把他作为一种方**存在头脑中。
    探讨任何问题时头脑中都要有这两点，运用这样的方法去看待生命，那就具有中医的思维，否则即便运用的都是中医的词汇，但是理解的思考的运用的都还不是中医。
    中医所认识的生命的工作机制实际上也很简单，但简单中包含有博大精深的中医的知识体系，也正因为中医所认识的生命的运行机制是简单的，才能把生命过程的复杂性充分的揭示出来，所谓‘大道至简’，为何简单的反而能构造出复杂的生命呢？实际上就是天地之道，所谓‘易则易知，简则易从’。
    二、举例说明
    1、怎样从生命过程来理解咳嗽过程是怎样发生和进行的？
    咳嗽从升降出入来理解，无非是两方便，一是升太过，一个是升不及，降不及也会出现咳嗽，降不及的更多的是出现喘。咳嗽是呼吸过程的病理现象，之所以出现咳嗽是因为呼吸的气机受阻了，气不能正常宣发，宣发实际上含有升也含有降的过程，不过这个降只是在升上去的高点的一个轻微的降，主要是升，升发受阻，升的力量向上冲击就会产生咳嗽。还有一种情形就是升太过，升发的通路容纳不了那么大的流量，发生郁阻产生咳嗽。对咳嗽的理解假设，有一个咳嗽是因为宣发受阻，接下来分析在哪个层面受阻，常见的是表不开的阻，表不开涉及手太阴肺就会出现咳嗽，常用的就是小青龙（兼寒水），兼热的麻杏石甘。升太过的咳嗽常发生于肝咳，就是肝气上逆肺。举这样的例子来说明我们分析问题首先从生命过程的基本面考虑，就能会落到实处。
    2、失眠怎样发生进行的？
    失眠的问题相对比较复杂，即涉及升降出入又涉及生长收藏，具体病例中某一方面会占主导地位。阴不敛阳的状态是怎么发生的呢，虽然阴不足，更多的问题出在收藏，但是并不仅仅是收藏的问题，也有生长的问题，所谓‘比冬之寒，为夏之热’，生长充分，才能收藏足，这都是相互关联的。这样的一个生长收藏过程的问题，如何调整，改变呢？从临床角度说，首先气要归于和平，气和平后生长收藏都能够正常进行，哪怕功能水平低些，但是在正常状态下能逐步加强。其次让患者注意保养，就是顺四时（含每天的四时），这就是顺应生长收藏这样一种生命过程的调整方式。
    一剂药两剂药就把疾病彻底治愈不是很合理，生命过程是不断运动变化的过程，病是生命过程失常的表现，即使恢复正常了，还会失常，病愈后永不复发不是基本面，中医的基本的原则应该是顺应自然，能使自身和自然保持很好的和谐状态，自身内部也是很好的和谐状态，就是最佳状态。
第七讲  脏腑理论（3）

    一、生长收藏
    上一次课讲了与藏府理论相关的两个基本面：生长收藏和升降出入，藏府理论偏重于揭示生长收藏这样一个生命过程，今天主要讲生长收藏方面的。
    前两次强调了中医认识生命过程是从时间上去认识而不是从空间上去认识，这与西医从空间上认识根本不同，西医注重结构。时间和空间是任何事物存在的最基本的性质，为什么会强调时间和强调空间呢？因为我们探讨的是生命过程，生命过程的根本特性就是他的时间性，故认识生命过程偏重于从时间层面去认识，生命的空间性是从属于时间性的。现在的计时方法一年365天可能会意识到时间上的区别，而西医对一天24小时的认识每一小时都是平等的。时间性不仅仅表现在时间的长度，更重要的性质是时间的方向，中医所认识的时间是有方向的，子时一阳生，午时一阴生。生命遵循了这样的要求，生命是有方向的，中医的认识不仅是时间的长度，更强调是时间的方向。我们遵循自然规律在很大意义上是遵循时间的方向性，春夏养阳秋冬养阴就是遵循这样的方向性。
    对于生命过程具有方向性的这样一个运动过程，中医对它做了细分，一年365天是一周是一个圆；一天24小时或者说12个时辰也是一周一个圆。这个圆之中存在生长收藏的过程，生的过程是木，长的过程是火，收的过程是金，藏的过程是水，居中运转的是土，这样对生命过程给出了一个五行的解释，有些人认为**理论是粗糙的、形而上学或者不是理论，这些说法都是对生命过程缺乏起码的了解，中医的金木水火土的五行理论能够比较充分地揭示生命过程内在的规律。
    从现代人的眼光来看，生命过程是圆周运动，这个是容易理解和接受的，现在说法叫生命周期，当然这个圆周并不是回到原来的起点，经过一个圆周运动，生命过程的起点是在原有的相位上发生了变化，如果看成平面的话是一个圆周，如果看成立体的话就是螺旋，对这样一个过程的认识和把握是通过五行的理论来进行的。在运用五行理论对圆周运动或者说圆周式的螺旋运动把握的时候，更多时候是在探讨这些运动过程之间的存在的相互关系。
    很显然生命是机制性的运动，不是惯性运动，表现为螺旋式的圆周运动，这个机制就是中医里常说的生克制化，这是藏府理论中的核心，没有生克制化就没有五行的运行过程，亢则害，承乃制，生克之间的关系大家都很熟悉：水生木，木生火，火生土，土生金，金生水，火克金，金克木，木克土，土克水，水克火，这样的过程不是古人观念的产物，这是实实在在存在于客观世界之中，这种生克关系我们随时随地都可以见得到，也可以说我们的世界都是处在生克关系之中的。
    正因为五行关系是以生克制化这样的机制存在的，所以我们学习藏府理论的每一藏每一府都要从生克制化的关系去看。如肝主生发，并不是说仅靠肝自身就能主生发的，肝要主生发最起码最直接的需要两个条件：条件一是肝要有所生，否则这个过程不能延续，肝要生发首先需要肾水要生它，相生的关系容易理解，就是圆周的顺序，必须是在肾的收藏过程之后才有肝的过程，肝生发后才有心火的过程。条件二肝的生发必须要有克的存在，没有肺金的克制，肝的生发就不能正常进行。
    从实际的病例中可以了解到很多这种关系失常的病状，从纯理论的角度探讨这个问题也容易认识，因为肝所处的这样一个过程：由肾水生发而来，要去到心火的过程，心火过程的正常执行，遇到肺金的阻力，如果肺金过程不正常，这样的循环就要受阻，心火长的过程受阻了，肝木就不能正常生发了，这是一个层面的说法。另外一个层面是肝木的生发必须有度，只有有度才能和其他五藏和谐相处，才能持续的不间断的进行这个过程，肺金掌握肝木生发的度。有这样两个过程的存在，肝木的生发才能正常，这就是生克关系所要揭示的五行的运行机制，我们学习中医首先要认识这种机制，在认识这种机制后要依赖这种机制来指导我们认识疾病解决疾病的问题，对这样一个机制要展开说的话，可涉及中医的各个层面，但是意义不大，所谓其要一也，五行之要的根本点就是生克制化。如果对生克制化关系能够正确理解的话，对理解和掌握脏腑理论就不存在障碍了。
    接下来是推演过程，脏腑中的原理主要就是生克制化，生克制化和五行所应的体系相结合。五行都是应出来的，东方和风、青色、肝筋等都相应，在五行所应的每一个系列之间都存在生克制化关系。大家在学脏腑理论时要抓住这两点：生克制化和五脏所应的系列。实际上生命过程就是这么应出来的，这个应有同气相求的意味在，更有一种规定性在里面，这种规定性在《内经》中有一个字‘神’可体现，“神在天为风，在地为木，在脏为肝”，肝在天地之间所应的系列依据的就是肝所应的神，这个应不是想当然的划分的归类。这里说的神和西方所说的神不一样，既不是在自然规律之外的存在，也不是人格的神，是天地之间的属性规定性，有点像社会结构中的部门产业，它们之间有一种内在的关系联系，在不同的物质运动的链条上所处的不同的地位表现出不同的形势，他们本质上是相通的，这个本质上相通的东西我们古人给出了说法就是木火土金水。

叶****8

第七讲  脏腑理论（3）

    一、生长收藏
    上一次课讲了与藏府理论相关的两个基本面：生长收藏和升降出入，藏府理论偏重于揭示生长收藏这样一个生命过程，今天主要讲生长收藏方面的。
    前两次强调了中医认识生命过程是从时间上去认识而不是从空间上去认识，这与西医从空间上认识根本不同，西医注重结构。时间和空间是任何事物存在的最基本的性质，为什么会强调时间和强调空间呢？因为我们探讨的是生命过程，生命过程的根本特性就是他的时间性，故认识生命过程偏重于从时间层面去认识，生命的空间性是从属于时间性的。现在的计时方法一年365天可能会意识到时间上的区别，而西医对一天24小时的认识每一小时都是平等的。时间性不仅仅表现在时间的长度，更重要的性质是时间的方向，中医所认识的时间是有方向的，子时一阳生，午时一阴生。生命遵循了这样的要求，生命是有方向的，中医的认识不仅是时间的长度，更强调是时间的方向。我们遵循自然规律在很大意义上是遵循时间的方向性，春夏养阳秋冬养阴就是遵循这样的方向性。
    对于生命过程具有方向性的这样一个运动过程，中医对它做了细分，一年365天是一周是一个圆；一天24小时或者说12个时辰也是一周一个圆。这个圆之中存在生长收藏的过程，生的过程是木，长的过程是火，收的过程是金，藏的过程是水，居中运转的是土，这样对生命过程给出了一个五行的解释，有些人认为**理论是粗糙的、形而上学或者不是理论，这些说法都是对生命过程缺乏起码的了解，中医的金木水火土的五行理论能够比较充分地揭示生命过程内在的规律。
    从现代人的眼光来看，生命过程是圆周运动，这个是容易理解和接受的，现在说法叫生命周期，当然这个圆周并不是回到原来的起点，经过一个圆周运动，生命过程的起点是在原有的相位上发生了变化，如果看成平面的话是一个圆周，如果看成立体的话就是螺旋，对这样一个过程的认识和把握是通过五行的理论来进行的。在运用五行理论对圆周运动或者说圆周式的螺旋运动把握的时候，更多时候是在探讨这些运动过程之间的存在的相互关系。
    很显然生命是机制性的运动，不是惯性运动，表现为螺旋式的圆周运动，这个机制就是中医里常说的生克制化，这是藏府理论中的核心，没有生克制化就没有五行的运行过程，亢则害，承乃制，生克之间的关系大家都很熟悉：水生木，木生火，火生土，土生金，金生水，火克金，金克木，木克土，土克水，水克火，这样的过程不是古人观念的产物，这是实实在在存在于客观世界之中，这种生克关系我们随时随地都可以见得到，也可以说我们的世界都是处在生克关系之中的。
    正因为五行关系是以生克制化这样的机制存在的，所以我们学习藏府理论的每一藏每一府都要从生克制化的关系去看。如肝主生发，并不是说仅靠肝自身就能主生发的，肝要主生发最起码最直接的需要两个条件：条件一是肝要有所生，否则这个过程不能延续，肝要生发首先需要肾水要生它，相生的关系容易理解，就是圆周的顺序，必须是在肾的收藏过程之后才有肝的过程，肝生发后才有心火的过程。条件二肝的生发必须要有克的存在，没有肺金的克制，肝的生发就不能正常进行。
    从实际的病例中可以了解到很多这种关系失常的病状，从纯理论的角度探讨这个问题也容易认识，因为肝所处的这样一个过程：由肾水生发而来，要去到心火的过程，心火过程的正常执行，遇到肺金的阻力，如果肺金过程不正常，这样的循环就要受阻，心火长的过程受阻了，肝木就不能正常生发了，这是一个层面的说法。另外一个层面是肝木的生发必须有度，只有有度才能和其他五藏和谐相处，才能持续的不间断的进行这个过程，肺金掌握肝木生发的度。有这样两个过程的存在，肝木的生发才能正常，这就是生克关系所要揭示的五行的运行机制，我们学习中医首先要认识这种机制，在认识这种机制后要依赖这种机制来指导我们认识疾病解决疾病的问题，对这样一个机制要展开说的话，可涉及中医的各个层面，但是意义不大，所谓其要一也，五行之要的根本点就是生克制化。如果对生克制化关系能够正确理解的话，对理解和掌握脏腑理论就不存在障碍了。
    接下来是推演过程，脏腑中的原理主要就是生克制化，生克制化和五行所应的体系相结合。五行都是应出来的，东方和风、青色、肝筋等都相应，在五行所应的每一个系列之间都存在生克制化关系。大家在学脏腑理论时要抓住这两点：生克制化和五脏所应的系列。实际上生命过程就是这么应出来的，这个应有同气相求的意味在，更有一种规定性在里面，这种规定性在《内经》中有一个字‘神’可体现，“神在天为风，在地为木，在脏为肝”，肝在天地之间所应的系列依据的就是肝所应的神，这个应不是想当然的划分的归类。这里说的神和西方所说的神不一样，既不是在自然规律之外的存在，也不是人格的神，是天地之间的属性规定性，有点像社会结构中的部门产业，它们之间有一种内在的关系联系，在不同的物质运动的链条上所处的不同的地位表现出不同的形势，他们本质上是相通的，这个本质上相通的东西我们古人给出了说法就是木火土金水。

叶****8

第八讲  脏腑理论（4）

    气血津液
    今天继续讲藏府理论，上次讲脏腑理论的机制：五行生克，今天讲气血津液，我们谈藏府机制时谈的很多，经常用到看到很多关于五行生克的说法，但是五行生克是一种机制而不是具体的过程，也就是说在藏府之中具体运行的是气血还有津液，气血津液在藏府之中运行，血液是看得见的，从每个藏器里面，从身体的各个部位，如果发生出血的话，血液没有区别。肝气生发、肺气肃降这些过程都是通过气血作用的，肝藏的血液与肺藏的血液看起来似乎没多大区别。如何理解这些过程呢？五藏六府的运行都是气血使然，五藏的生克制化也要通过气血。
    五藏所生化出来的是气血，同时五藏也是靠气血来推动的，肝主生发说的是一种运行状态，而不是说在肝藏的血液与在肺藏的血液完全不同，如果硬要从结构及可观察到的部分说区别的话，肝藏是人体最大的化工厂，许多营养物质都是在肝藏合成的。肺是气体交换的场所，吸入氧气排除二氧化碳，但是中医不是从这个层面认识藏府的功能，中医所认识的是生命的运行方式，也是机制。
    肝主升发落实在具体生命过程，如何来理解？这样的一种说法并不是形而下的，形而上并不是说要追求虚无，而是说从形而上的方式去把握事物。肝主生发落实在具体的生命过程就是生命过程的一个开始、一个启动这样的一个阶段。我们一天当中早晨肝气生发，这时身体的生命过程就开始在启动，在逐渐增强，我们摄入的水谷精微，水谷精微在刚刚摄入身体内时，它还没有真正成为我们身体自身的东西，摄入后要经过肝的生发过程，即要将其转换成我们身体自己的东西，这个开始阶段也属于肝的生发过程的一部分。
    《内经》中“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”，这个对生命过程的描述没强调肝的生发过程，但是这个生发过程是存在的，而且是很重要的，“脾气散精，上归于肺”时已经经过部分转化了，也可以说已经经过了某种程度的生发过程。
    气血有它本身的生长壮老已的过程，也是肝心脾肺肾的共同作用。如果简单理解这个过程的话，气血的生发在肝，或者是说由肝在主导这个过程；气血这个长在心，气血的收在肺，气血的藏在肾，气血的生长壮老已的过程同人整体生长壮劳已的过程的生命意义生理意义是一样的。
    我们人一生的生长壮老已的过程是由无数的气血的生长壮老已的过程所构成，这个事实容易理解，红细胞的生命过程大概是120天左右，在人的一生当中红细胞要经历很多次生长壮老已的过程。人体内不同的生理成分他们的生命周期是不一样的，但是都是必须要经历这个过程。实际上我们的肝藏、肺藏、心藏、肾藏、骨骼、皮肤、肌肉都要经过这个过程，都是在自身生命周期中不断运行，最终表现为人生的生命周期。皮肤的生命周期是2个月，在这每个部分每种生命物质的运行过程中，他们所具有的生命周期都是符合五行所揭示的那种生长壮老已的规律的，也就是说藏府理论不仅是在藏府这个层次，而是在人体生命活动的各种层次都是存在的。古人的**很简明：一年中有生长壮老已，一天中有生长壮老已，时间段可划的更细同样也有，时间跨度更大还是有，那就是五运六气所揭示的。我们在理解气血津液的活动时所要把握的还是它的生长壮老已的过程，是他们各自的生命周期。
    中医在认识人的生命过程的时候对它的结构方面是不太重视的，也就是对有形的性质有个大体的认识，在《难经》中有较详细的描述，各个藏器有多大有大体的描述。中医重点关注的是气血状态，气血状态反应人体生命活动的状态，人的气血状态如果偏离正常，肯定是在它的生长壮老已这个过程的某一个方面或几个方面出了问题，所以出这样的问题，可能是他们的生克关系出现了障碍，也就是说中医就是这样一种认识人体生命过程的方式，这种方式为我们提供了一个非常简要的方法，因为人的生命过程是非常复杂的，而它所遵循的规律是非常简明的，中医就是要把握这种规律，至于它具体怎么变，哪个细胞出了问题，哪个分子出了问题我们不管，我们只需要从生命的规律上，最基本的、最根本的生命过程运行方式上去把握就足够了。传统文化强调推崇“大道至简”，“大道至简”也不是古人特意提出来的，也是自然的法则。
    关于气血津液，津液相对的要单纯一些，就不单独分析了。讲气血也没对气血做具体认识，而是说气血和藏府他们的关系。实际上气血和藏府的关系可以说是一回事，藏府的运行就是气血的运行，藏府运行的机制就是气血运行的机制，强调这点是很必要的，因为运用藏府理论并不能直接把握藏府，我们把握的是气血。通常说的肝气旺、肾气不足、脾气虚等等实际上说的都是气血，这个意义在《伤寒论》的平脉法说的很清楚，“问曰：脉何以知气血脏腑之诊也？师曰：脉乃气血先见，气血有盛衰，脏腑有偏胜。气血俱盛，脉阴阳俱盛；气血俱衰，脉阴阳俱衰”。“藏府有偏盛”我们是从思维上逻辑上认识的，不能直接看到，我们要通过色脉来看。“气血俱盛，脉阴阳俱盛”我们先看的是脉，也就是说脉阴阳俱盛时气血阴阳俱盛；脉阴阳俱衰则气血阴阳俱衰。从脉知道气血的状态，然后知道藏府的状态。察色也一样，比如：看到色青知道肝有问题，看到色黄知道脾有问题等。
    藏府理论是中医理论的核心，核心理的关键是藏府的生克制化。我们从实践角度来看待人的生命过程，气血是核心，一切问题是围绕气血来谈，对气血与藏府间的关系一定要弄清楚，气血和藏府可以说是一回事，但是这样说是帮助我们理解，并不能将二者等同。气血的问题引申的话会涉及临床的各个方面。
    气血和脏腑的关系很少有人这样去谈，这样谈的目的有两个：第一个从认识角度分清它对我们是很有必要的，五脏的运行和气血的运行要统一起来，虽然刚才说气血和藏府是一回事，这个说法是个方便说，还是有问题的，藏府主要是一种机制，在其中运行的是气血，脏腑为体气学为用这是可以的。
    我们说肝气心气脾气肺气肾气等这些气之间有没有区别？有什么区别？他们既有区别，又没有区别。没区别是说这个气指的是气血，有区别指的运行方式，是站在不同角度来说。可以用一个圆来说明这个问题，给这个圆定方向，左木右金，上水下火，在这样的过程中气血是运行在水和木的这个阶段的时候就是肝气，运行在木和火的这个阶段的时候就是心气，运行在火和金的这个阶段的时候就是肺气，运行在金和水的这个阶段的时候就是肾气，通过这样一个图示大家就容易理解，所谓肝气心气脾气肺气肾气的区别就是他们的运行方式不同，所处运行阶段不同，方向性不同，这就是一个生命周期，生命的初始阶段是肝气，旺盛阶段是心气，开始衰退的阶段肺气，走向结束的阶段是肾气。所以说气血和藏府可以说成一回事，也不是一回事，这个气血在五脏之间流转在不同阶段受不同藏器所主导，这样说是把生命周期在一个圆中分成了几个过程，通常所要认识和把握的过程并不是要终结了，在结束阶段也就是在水气阶段是在藏，前面的过程结束了，但是又为下一个过程准备了条件。
    藏气自成一个圆运动，那么府气在这个圆运动之中还是之外，对藏气的运动起着什么样的作用？
    府为藏服务的，府是通道，藏出于地气，府出于天气，这个说法的意思是五藏zang是要藏cang，方向是向内的，府气通于天，向外的，这些通道把人身体之外的吸收进来再排出去，府气我们可以理解成在藏气圆运动之外，是为了保障藏气圆运动持续进行的条件。
    藏气是气血运动的不同阶段吗？
   藏府是气血的一个产生化生的机构，也是气血产生化生的一个机制性的存在，同时藏府也是在气血的推动下运行和存在的，由水到木为肝气，这个阶段是由肝气在主导，处于这个阶段的都属于肝气，但是并不是说处于这个阶段的气血就是肝藏，脏腑和气血还是两个概念。
    藏府的表里关系成圆运动，是通过经络联系。“府是天气所生，藏是地气所生”与“五脏六腑十二节皆通乎天气”有所不同，“五脏六腑十二节皆通乎天气”是就人体皆生于天地之间说的，“府天气所生，藏地气所生”是就藏府各禀天地之间的形式所谈的，中医讲究圆思维，**一气，但是圆是分层次的，不在一个层面的不在一个层次是没有可比性。

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叶****8

第九讲  脏腑理论（5）

    答疑
    １、对现代中医教材对脏腑理论的描述的解释
    脏腑，是内脏的总称。古人称为“藏象”，藏、指藏于内，就是内脏；象，是征象或形象，意指内脏生理、病理所表现于外之征象。正如《类经》所说：“脏居于内，形见于外，故曰脏象”。脏腑学说，是研究人体脏腑生理功能、病理变化及其相互关系的学说，它是中医学理论的核心，是临床辨证论治的基础。
    一、脏与腑的区别
    心、肝、脾、肺、肾为五脏，其特点为实质性器官，其主要功能是化生和贮藏气血精津液。小肠、胆、胃、大肠、膀胱、三焦为六腑，其特点是为空腔性器官，其主要功能是受纳和腐熟水谷，传化和排泄糟粕。正如《素问•五脏别论》说：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。
    此外，将脑、髓、骨、脉、胆、女子胞称为奇恒之腑，“奇”是异的意思，“恒”是常的意思，因其形同于腑，功同于脏，故有其特殊性。其中胆，有一般腑“泻而不藏”的共性，故为六腑之一，但其排泄的胆汁，并非糟粕，而是精汁，又与一般腑有所不同，故又属于“奇恒之腑”。
    二、脏腑学说的特点及内容
    脏腑学说的特点是以五脏为中心，配合六腑，联系五体、五官、九窍等，连结成为一个“五脏系统”的整体。其所叙述的脏腑名称虽与西医的脏器相同，但在生理、病理的含义上有很大差别。因为中医所说的脏腑，不仅是解剖学上的概念，更重要的是一个生理病理的综合概念，所以，决不能把西医的脏器与中医的脏腑概念混同起来。
    脏腑学说的内容主要包括两个方面，一是各脏腑组织器官的生理、病理及其相互关系；一是气、血、精、津液的生理、病理及其与脏腑的关系。
    三、脏腑证治
    脏腑辨证论治是中医各种辨证论治的基础。它是根据脏腑的生理功能、病理表现，结合八纲、病因、经络等理论，通过四诊合参，对疾病的证候进行分析归纳，借以推断病因病机、病变部位及性质、正邪盛衰等，以确定所患何证，然后根据证来决定治疗原则和方药。
    脏腑病变是复杂的，在进行脏腑证治时一定要从整体观念出发，不仅要考虑一脏一腑的病理变化，还必须注意脏腑间的联系和影响，只有这样，才能把握住病变的全局，抓住主要矛盾。
    脏腑是内脏的总称，这个说法成立，这里指的是各个藏器，要和藏府理论分清，藏府可以说藏器，藏府理论就不是在说藏器，而是说藏府的气化的机制、藏府之间的气化关系。古人称为“藏象”这个说法不对，藏府不等同于藏象，藏象是指藏府外在的表象以及藏府表象和藏府之间的联系。古人称为“藏象”，藏指藏于内，就是内脏；象是征象或形象，意指内脏生理、病理所表现于外之征象，这个说法是对藏象的解释，不是对藏府的解释，所以教材在运用藏府和藏象概念时存在混淆。正如《类经》所说：“脏居于内，形见于外，故曰脏象”，这个说法不是很准确，实际上藏象就是藏府之表象，说细了反而不那么清楚了。教材认为藏象是中医学理论的核心，是临床辨证论治的基础，这个说法是成立的，从以上所说的教材对藏府理论的认识来讲，能感觉到教材对藏府理论的认识显得肤浅，没有真正提出藏府理论的概念，而是把藏府理论和藏府，藏府和藏象混在一起谈，当然对其中的关系就不能说的很清楚。
    藏藏精气而不泻，府传化物而不藏，这是经典的说法，把这个说法解释为心肝脾肺肾五脏特点为实质性器官，这样一解释会把中医认识方法中神的意味那一层丢掉了，五藏主要不是形的意义，形不过是其载体，主要功能是化生和储藏气血津**，如果把藏府理论比喻为树的话，这样的说法是把树根舍掉了。六腑其特点是为空腔性器官，其主要功能是受纳和腐熟水谷，传化和排泄糟粕，此说法近似西医了，虽然对六府功能的叙述和经典的说法基本吻合，但是这样的叙述方式给人留下的是形，是形下而不是形上。为什么在中医的藏府之中提出奇恒之腑，因为按中医的认识方式，地气之所生的五藏，天气所生的六府，还有一部分介于地气和天气之间的，即有藏的性质又有泻的性质，这部分功能器官称为奇恒之腑。中医所说的脏腑，不仅是解剖学上的概念，更重要的是一个生理病理的综合概念，换一种说法“更重要的是气化的概念”，这就和中医所讨论的藏府理论就接近了。
    脏腑学说的内容主要包括两个方面，一是各脏腑组织器官的生理、病理及其相互关系；一是气、血、精、津液的生理、病理及其与脏腑的关系。把气血津液和藏府并列起来从学习上说是便于大家分清楚讲清楚，如果从生命过程来说这样并列不合理，因为气血津液是藏府之所以存在，是藏府活动的产物，又是藏府活动的依据，没有气血津液，脏腑生理病理就不存在，反过来，没有五脏六腑气血津液也不存在。
    ２、各藏的开窍在中医辨证中起着什么样的作用？如口渴一症，我们在辨证中是否联系脾？
    五藏开窍体表是最直接的外象，五藏各窍的变化直接反应五藏各藏的状况，尤其是采用藏府辨证时是重要的辨证依据。
    如口渴一症，我们在辨证中是否联系脾？不是这样联系。窍和藏之间的直接关系主要在形上的一种反应，如眼睛发红、眼睑肿等形上的变化和所属的藏联系就更直接一些。口渴反应的是津液及**，一方面反应水液循环的状态，一方面反应阴液的状态，脾是水液代谢方面的一个组成部分，而阴液状况的情况更多的于肺于肾有关。
    ３、脏腑与三焦的关系？
    三焦是六府之一，这是中医的正统的说法，但是对于三焦的理解，还有一种说法，这说法在中医中不是很正统：上焦属天，下焦属地，中焦属人，是按三才理论对人体功能的一种说法，这两种说法不完全一样，但是不矛盾。六府之一的三焦主要是通调水道，对五藏六府起联系作用，根据三才理论的三焦不属于中医的范围，但是中医有时候也用，为了叙述的方便。关于六腑之一的三焦的功能，《内经》也有说法：上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，是指三焦中水液的一个状态。教材有这样的说法：五藏六府都包括在三焦之中，三焦就是人体躯干的腔：胸腔、腹腔、盆腔，但这样的说法已经不是三焦的本意，也趋于形下了。三焦是联系五脏六腑、通调水道的，它自身没有明确的形，它的形就存在于五脏六腑之中。
    ４、**痒用脏象理论怎样解释？
    这个问题稍有不妥，把单一的症状和藏象理论给直接挂钩不符合中医的认识方式，病症和理论之间要有一个中间环节，这个环节就是机制，一个病症的出现肯定存在问题，不管该问题是向深处发展还是逐渐减轻，总是存在问题，这个问题是有一个机制的，机制出了问题表现出一些症状，而理论是说明机制的，理论本身不是病机，是说明病机的，是病机之所以成立的依据。
    ５、胆汁对于脾胃的吸收起很大的作用，请老师从胆对于脾胃病的影响做讲解，现在这方面的病人很多，且长期不愈的也多。
    大概70%的脾胃病尤其是胃病源于肝胆，当中有70%源于胆，胆与胃关系密切，治疗胃病多数时候从胆入手。病人长期不愈大概是因为对脾胃与胆的关系认识不足，胃病从脾胃关系看的多，从胆胃关系看的少，这是长期不愈的重要原因。在接治胃病患者时，不去治疗胃病去治疗肝胆，肝胆调理好了胃病自然就好了，肝脾关系和胆胃关系是克制关系，胃有病了更多是领导病了，多数时候是胆的问题。中医理论在指导临床时非常重要，胃病通常不难治，长期不愈合说明我们中医藏府理论没学好，学了也不会用。这个问题的病机很简单：胆胃不和，肝胃不和，克制关系失常了，失常的原因是领导自身问题，领导不能公正公平合理的实施管理。
    ６、都说要把人看成一团气，那么五脏是一小团气，人的这一团气如何化成五脏各自不同的一团特异之气？或者说五脏的各自特异之气靠什么联系构成人的这一团整体之气？
    用一个理论化的说法就是天地一太极，一物一太极，用于人身体内就是人身一团气，五脏六腑是一团气，更细分都是一团气。人的这一团气是如何化成五藏不同的具有特异性的那一小团气呢？化生的方法就是阴阳之道，一团气就是一太极，太极一动分阴阳，阴阳一分则有中气，中气为三，三就要化出另外一团气，人身的各部分一小团气就是这样化出来的，太极分阴阳，阴阳生中气，中气又化生阴阳，所以这一团气都是来自一个祖先，来自一个遗传基因，所以他们自然而然的称为一团整体之气，是血缘关系把他们连为一气，我们身体的每一个细胞都含有一样的遗传基因，这个问题搞清楚了，对脏腑理论的认识就比较接近他的本相了。
    ７、六气合化？
    上周三民间中医讲堂的交流谈到了“六气合化”，本人认为这是与一气分化同等重要的气化过程，气的分化与同化是气化过程的两个方面，两者相辅相成才有生命的生长收藏，才有气机的升降出入。
    “太极动转，是为阴阳；阴阳合和，中寓太极，是为三才；阴阳两分，是为四象；四象相袭，运转太极，是为五行；阴阳三才，合化太极，是为六气。”这是从分化角度说的气化理论，这个理论既包含了分化观，也包含了合化观，而我们在学习理解气化理论时通常偏重于气化的分化意义而忽略了气化的合化意义。如果只有分化观而没有合化观，则我们的气化理论所看到和揭示的即是一个不真实的世界，我们对生命过程的理解和把握就是不充分的。
    “通天下一气耳”是合化观的经典表述。太极是一气，阴阳是一气，三才、四象、五行、六气都是一气，没有了一气也就没有了阴阳、三才、四象、五行、六气。“一物一太极”，正是万物各为一气的理论表达。
    有了分化观我们就可以认识世界，知道分化的同时存在一个合化过程就可以了，为什么要强调和化观呢？这是因为不仅分化观具有方**意义，合化观同样具有方**意义。我们练气功练的是什么？练的就是合化，使纷繁之气合化为一气；治病治的是什么？就是使风寒暑湿燥火、瘀滞痰虚实等等造成的不一之气复归于一气。以此来看，分化观是我们认清问题所在及其性质亦即气化的不一之状的理论依据，合化观则是我们解决问题以使不一之气复归一气的理论依据，中医各家学说和对同一问题的不同解决办法相互难以说服，是否缺少了这个合化观的理论依据呢？
    我们以合化观来看看经方与时方。气不能为一则病，使气复归于一即治。经方以六气分化识病，以六气合化愈病；识病从合化看分化，愈病由分化致合化。时方以脏腑阴阳寒热虚实识病，以寒者热之、热者寒之、实者泻之、虚者补之愈病；识病乃叩击两端，愈病则务期于平。如此说来，经方时方皆为致气于和平而愈病，两者不只是方法途径的不同而达到的目的一样吗？其实不然，时方执两握中实现的一可能是整体的一，也可能是局部的一，或曰小一；而经方六气合化实现的是整体的、系统的一，可称之为大一；时方执两握中把握的是线，经方六气合化把握的是圆，何者更能实现浑然一气不是昭昭然吗？这也是为什么经方历千年而不衰用之得当其病若失，而时方愈病效不尽然之所以，时方经方皆能愈病而其效有殊，合化有小大之故也。
    以六气合化来看伤寒杂病论，展现于我们眼前的将是一幅崭新的画卷。
    ８、时方治标，经方治本。
    这个说法要放在特定的情况下来看，不是在任何条件下都成立的，这个说法的前提是以合化观看经方和时方。我们说治本，什么是治本？治本按通俗的说法是治病根，按中医的常规说法是去病机，老师的说法：治本是使气机能够复归到整体的一，这个说法是有理论和实践意义的。去病机当然是不错，去掉病机病就去掉了，但是我们许多时候不能判断准确，不能确定我们是否已经去掉了病机，因为病机不只一个，万一去掉一个还有潜藏的病机呢，理论上的治本就是整体复归到一，凌乱的气机协调统一了。
    经方和时方在治病时都能祛除病机，但时方许多时候它治疗的病机、解除的病机可能只是病机的一部分，有的时候病机是转移了，或者暂时的潜藏下来了，因为时方的加减就是有什么症就加什么，一个处方所对应的病机来说出现某症状就加某药，这时候有没有认真去探讨在一个处方所对应的病机中，病机是否发生了变化，仅仅是在原有病机的基础上加了一个小的分支呢？通常不是这样的，更多的时候是病机发生了变化，我们处方的主体不变，那么是否能彻底祛除掉病机是有疑问的。在伤寒杂病中仲景用经方时，方是不变的，桂枝汤就是桂枝汤，其中变化了增加了桂枝的量，汤就变了，就是桂枝加桂汤了，所主的病机与桂枝汤证也就不是一样的，桂枝加芍药汤也一样，张仲景把药量变化所导致的病机的变化说得非常清楚。
    一个是桂枝汤，一个是桂枝加桂汤，一个是桂枝加芍药汤，这都已经不是桂枝汤了，仅是组成中的量变化了，汤就变。小柴胡汤加减很多，但是那些变化仍然是小柴胡汤，汤名不变，这说明经方指的病机是确定的病机，经方药味药量的变化，变成另外的方，所主的病机已经不同了。小柴胡汤加减变化不变名，说明病机主体还是一样的。
    在天为气，在地为形，形气相感化生为人。
    ９、说治法。
    治法就是治疗疾病的方法，如何确定治法取决于如何认识疾病，治疗疾病的方法寓于认识疾病的方法之中。中医认为“气相得则和，不相得则病”，所以中医的治法就是“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，甚则“无问其病，以平为期”。如此看来，中医治法其实就是一个“和”字，令阴阳之气调和。
    人身之气是复杂的，气不相得之病是更复杂的，从最广泛的意义上说，有多少种不相得之气就有多少种治法，而中医以阴阳统领之，所谓“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也”，“治病必求于本”，此“本”也是这个“一”即阴阳，这是从理论上看待治法。从操作上看，治法的基本原则是因势利导，因人体和于天地阴阳之势而导之，导之之法就是“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其慓悍者，按而收之；其实者，散而泻之”。在辨证正确的基础上，只要把握住了调和阴阳和因势利导这两个基本原则，治法就在其中。因此，治法的重心在辨证，离开了辨证，治法就是无的放矢。
    要把治法说清楚必须先把中医是如何认识疾病的说清楚，也就是要把“气如何不相得”说清楚；而要把气不相得说清楚就需要先说“气相得而和”的情形。
    人身即是一团气，秉天地阴阳之气而生，“气合而有形，因变而正名”。我们见到的是“形”，而形中蕴**之气，经脉骨肉毛发肌肤概莫能外，非五行毕具不能成形也。形是气运行的结果，又是气的载体，气行则形生，气止则形灭，所谓“器者生化之宇”；气是形之所以成的依据，所谓“气始而生化，气散而有形，气布而蕃育，气终而象变”，我们身体中可见的每一个部分或结构都是气的运行的历史沉淀。传统文化表示过程的词汇是“终始”，认为任何运动都是在其历史基础上进行的，气在形的基础上与形交合演化，并在演化的同时产生形变，故称之为“形气相感而化生万物”。
    因而中医不重视研究形，而孜孜以求的是怎样认识和把握气。
    气是怎样运行的呢？我们讨论的是人，人也是一种器，一种世界上最高级最复杂的器，器乃生化之宇，故出入升降为其最基本的运动形式和要求，所以说“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。如此，方有万物的“生生化化，品物咸彰”，方有人的“气和而生，津液相成，神乃自生”。
    人生天地之间，其气运行必和于天地阴阳而不能违，气的出入升降必以四时阴阳的运行为依归，故其运行规律是**法则，故有“夫五运阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”，“夫四时阴阳者，万物之根本也”之训。
    五行运行模式得以进行的内在依据是阴阳的相生相克、相互转化，万千变化皆源自阴阳鼓荡。生为顺应，克为承制，“应则顺，否则逆，逆则变生，变生则病”，“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病”。而阴阳的相互作用在人体之中既是直接的，又是模式化的，其模式化形式就是三阴三阳。五行模式决定的是状态以构成体系，三阴三阳模式决定的是动态以化应天地。
    人身之气的所有部分都遵循**的运行模式与天地阴阳的变化相适应，这就是“气相得而和”了。
    气不相得的情形又是怎样的呢？
    **模式是中医认识气的方式，同时也就是中医认识疾病的方式。所以基于五行理论的脏腑辨证认识的是人体的病理生理状态，以三阴三阳为依据的六经辨证得出的是人体病理生理动态。当然，二者是密切联系的。而经络辨证和气血津液辨证可认为是脏腑辨证的补充，卫气营血辨证可认为是介于两者之间但不很充实。八纲辨证是各种辨证方法的指导。
    “阳胜则阴病，阴胜则阳病”，所以辨虚实也；“实则泻之，虚则补之”，所以调虚实也；“从其气则和，违其气则病”，所以辨逆从也；“不当其位者病，迭移其位者病，失守其位者危”，所以审病以时位也；“亢则害，承乃制，制则生化，害则败乱，生化大病”，所以辨生克乘侮也。
    气不相得的情形大致有：阴阳盛衰不平，治以补泻；阴阳寒热不和，治以温清；气不当位，必将表现为相关部分的虚实寒热和气机紊乱；寒热虚实不解将会产生病理的形，所谓“邪实”也；从外而入的邪气干忤人身阴阳之性同样引起相关部分的虚实寒热。故所言病者，虚实寒热也，要在查其病位病势，察之之法绳以脏腑阴阳。故治法之要一言以蔽之，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，在操作意义上就是“和”。
    从操作意义上看治法，总的来说就是令阴阳之气平和，不过这里的“和”不应称为和法，它是一种总体要求，而不是具体操作方法。具体方法有八法之说，这是择其要者而言之，不能视为治法的全部，凡能实现“和”的手段和方式都是治法。
    需要说明的是，八法中的和法与治法的基本指导思想“和”不应混淆，前者是指阴阳和平的要求，后者是对操作方法的指称，表里兼顾、上下同治、气血双补、寒热两解、虚实并调等等皆可称为和法，其意较之其余各法要广。具体到方剂，桂枝汤之和是以阴和阳、由中而外（表里兼顾），小柴胡之和是转动少阳枢机以达外（表里兼顾），半夏泻心之和是寒热分消等等。

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志一老师是谁？？？

叶****8

第十讲  脏腑理论（6）

    气化
    今天讲气化，为什么在讲藏府理论时讲气化？是因为藏府理论说是的规律和关系，而规律和关系的背景是什么？我们需要明确。气化的概念大家都熟悉，但是对气化的理解、对气化在中医理论中的地位和作用估计不是很清楚，因为这个问题在中医学中谈的不是很充分，中医过去在教学这方面，由于是以师徒传承或家传的方式进行的，这样的学习注重于临床的，而对理论学习没有很专门的去进行这样的学习过程，对中医理论的探讨从属于临床的，所以导致中医在基础理论方面显得薄弱，历代中医书籍论临床的很多，医案也多，但是讨论理论问题的比较少。在中医理论讨论方面，气化问题是被忽视了，或没有给予足够重视的问题，所以导致学习中医的人分不清哪些是理论？哪些是过程？在学习中医的时候经常会看到、遇到气化的概念，气化概念用的最多是在探讨六经实质这个问题，就是在探讨六经是什么的时候，有一派理论从明清开始提出了气化论。
    气化的概念最早出现在《内经》“膀胱者，州都之官，气化则能出已”。《内经》中所用的气化概念和探讨六经是什么的时候提出的气化论都还没有对气化观给出理论上的说法。我们说中国传统文化所认识的世界就是气，通天下一气，天地之间整个宇宙都是由气构成，都是气的运动和变化。我们对宇宙天地整个世界存在的这样一个过程，以前没有确定的说法、概念，这个概念应该是气化，通天下一气，气的变化就是气化，天地万物不过气化的一种展现，天地万物的生生灭灭也不过是气化的一个结果，我们人所有的生命活动都是气化。我们结合上次所讲的，五行理论所指导的藏府理论，所要把握的生长化收藏的过程，这个过程都是气化，也就是说生长化收藏都是气化，在气化的不同阶段具有不同的规律和性质，藏府之中所运行的气血津液是气化的结果，气血是藏府化生的，藏府化生气血的过程实际上就是气化，气化就是气的变化。万物都是气，万物都在变化，变化的过程就是气化。
    强调气化观对我们学习中医有何意义？对这一点的认识对我们学习中医是很重要的，对我们中医的所以然是很重要的。我们中医所揭示和描述的人的生命过程我们要能给出一个象，要能在头脑当中形成一个象。如果只有木火土金水，只有肝心脾肺肾，只有气血津液，就不能对人体形成活生生的象。中医是象数思维，学习中医的人在探讨、探究人的生命过程时头脑中所运用的思维素材都是象，如果我们不能将我们所理解的过程还原为象，那我们的思维就会存在障碍，就会对同一个问题给出不同的说法、不同的解释，那是因为同一个问题在头脑中形成的象不同，那么在表达自己理解的象的时候，表达的就不同。
    如何才能做到把人的生命过程还原为象呢？这需要有一个对生命过程的形象化的把握方式，这种形象化的把握方式就是气化。可以和现代知识体系中的一个说法做比较，现在的观念认为：世界是物质的，物质是运动的，这是现在所有知识认识的基点。我们传统文化认识的世界就是气，气的变化也就是气化就是这个世界的存在方式。我们把这种认识放到中医中，人的存在方式就是人身一团气的一个气化过程，人体内的每一种生命活动、每部分的生命活动都是一种气化过程。
    我们用这样的观念再来理解“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”，这都是气化过程，“州都之官，气化则能出已”也是气化过程。如果对人体生命过程能够用气化观念方法来理解的话，就能对中医所揭示的人的生命过程有切实的理解，从而能够更好的把握。
    在探讨六经实质问题时提出的气化论应该是这个气化观的一部分，六经的实质就是气化，因为人的所有生命活动的都是气化。六经的气化有它特有的规律，就象“饮入于胃等”一样，这也是一种气化的规律；肝木生发，心火炎上，肺金敛降，这也是一种气化的规律，不过是一个特定的藏府的气化规律。
    通过以上介绍大家能够理解到，气化这样一种认识方法、观念是为我们学习中医服务的，刚才所说的六经气化论是一种理论，是揭示给出气化的规律的理论，今晚说的气化是一种观念，它本身不是理论。在讲中医原理的时候，在这之前，谈到过一个观念就是一元论，一元论也是一种观念不是理论，属于世界观，气化这个观念也可以说是世界观，从属于一元论的世界观。天地万物都是气，气的运动变化就是气化。
    用气化观来看开阖枢，开阖枢是三阴三阳的一个机制，是讨论三阴三阳是如何工作的？《内经》的《阴阳离合论》“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”；“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”。开阖枢十三阴三阳理论的机制，把开阖枢理解为理论不恰当，因为开阖枢是对三阴三阳理论的机制的描述。要理解开阖枢就要理解三阴三阳，那就需要知道三阴三阳指的是什么？中医的理论都是指月之手，三阴三阳这个手指的还是气化。太阳是人体的气化的一种形式，也是象，阳明少阳等三阴三阳都是人体气化的特定的形式，这些特定的气化形式，他们有一个工作机制，这个工作机制就是开阖枢。
    如果我们不这样看，大家在理解开阖枢的时候对他的所指就感觉不是那么米明确，当然我们知道开阖枢肯定是谈三阴三阳的问题，三阴三阳是指什么呢？《素问》对三阴三阳没给定义，给了说法：“阴阳之气各有多少，一阳，二阳，三阳，一阴，二阴，三阴”没给出更具体的说法。实际上更具体的就是人体气化的特定形式，太阳为开就是气化开的状态，气化合的状态就是阳明等。所以我们理解到气化这个层次，把我们对中医的理论，中医所揭示的各种关系以及中医的象，把它还原到气化这个层次，我们的理解就比较充分了，反过来从气化的状态看待气的变化的形式和规律推演下来，就是一部完整的中医理论直至临床。
    归纳今天所讲的气化观，气化指的就是气的变化，气化不是理论是观念，从属于一元论这个世界观的。气化观对学习中医很重要，第一学习中医必须要理解中医所揭示的人的生命过程，如果没有气化观来理解人的生命过程就像画画学到了很多技法笔法但没有画纸，这个画无法展现出来一样。我们说气，这样一种气一元论就是画布的背景，而气化就是在画布上所展现出来的变化，而我们的中医理论则是在画布上的图画和技法，这是我们要学习、培养气化观的一方面的意义，这是理论意义；另一方面是我们在分析问题、解决问题的时候，我们要从一元论出发，一直要能够落实到具体的问题上去，如腹泻问题，认识这个问题，把这个过程完整的揭示出来，应该从一元论开始，从天人合一开始，然后是一气分化，分化中同时存在合化，一系列相当于生命的演变过程一样，落实到腹泻那样的具体的病机或者说具体气化的障碍，我们就能把握的很清楚，这是我们学习气化观的实践意义。
    问答：
    １、三阴三阳不是指阴阳的多少？
    三阴三阳是指阴阳的多少，阴阳的多少如果不用气化的关系看的话，对三阴三阳的多少的理解可能不是很充分。三阴三阳指的是阴阳之气，阴阳之气是对气化过程的一个划分。太极动则阴阳分，一个运动的过程总是存在一个阴阳的关系，而阴阳它的所指是可以细分的，细分可以从量上分：三阴三阳。三阴三阳如果仅从量上去分是不充分的，《内经》中说：阴阳有多少，故曰三阴三阳，是从一个侧面指称三阴三阳，三阴三阳从量上分最清楚、最容易理解，但却不是充分的。《内经》没有给我们做一个全景式的展示，当然全景式的展示很难，如果给三阴三阳做全景式描述，那么运用三阴三阳在思维上就显得很繁琐，《内经》不会这样的作的。如果用气化观看待阴阳、看待三阴三阳，我们知道三阴三阳按照气有多少从量上划分，再看气化的过程、形式、规律，比如太阳为三阳，阳最多，太阳不仅是阳最多，太阳更重要的变化形式是要开，因为阳最多，所以才能够开，开的过程就是气化的形式。同理阳明的合，阳明二阳，相对于太阳，阳稍微少点，它气化的形式是合，是阳气收敛。少阳阳最少是一阳，一阳气化的形式是枢，在阴阳之间、在阳之间枢转。三阴三阳如果只从量上看理解就很不充分，如果同时从气化看三阴三阳就可以在我们头脑中形成象，对于我们理解具体的生命过程，对于认识和把握生命中出现的问题就有比较宽松的思维空间。
    2、六气、标本、三阴三阳
    气化不可能是单向的。三阴三阳既不化为六气，六气也不化为三阴三阳，他们不是转化的关系，所以也不存在单向的问题。风化和厥阴是并行的、并列的两个概念，这两个概念之间不是一个承接的关系。厥阴为标和风木为本也是并列的关系，也不是承接的关系，在天为气，在地为形，厥阴在是在天之气的气化，风化是在地之气的气化，湿化、燥化等都是气化。标本不是转化关系，是对应的关系，有标就有本，有本就有标，就像表里关系是对应关系而不是转化关系。
    3、气在中国古代有着众多的含义如：阴气、阳气、云气、天气、地气、空气、云气，人是一团气，化为有形的五脏六腑之气--器，到底什么是气？何时讲有形之气？何时讲无形之气？
    气的概念在传统文化、中医中用的非常多，初期常分不清这些气之间是否有区别？有何区别？何时有形？何时无形？传统文化的气和现在知识体系所称的物质有点相似，现在知识体系中认为整个世界都是物质，山川河流、土地森林、汽车电器都是物质，在说具体物质时有专门的名称。中医认为天地万物都是气，许多有专门的名词，有些就在气前面加修辞语称呼，天气、地气、空气、云气都是特定的具体的气，是有形的气。无形的气实际上就是指气化，肝气、肾气指肝的气化、肾的气化，而不是指有形的东西。阴阳之气有时候指气化，有时候指有形之气。
    4、少阳为枢是在阳内部起枢的作用？还是在阴阳之间起枢的作用？
    少阳为枢在这两方面都在起枢的作用，与少阴为枢比较一下，少阳为枢在阴阳之间也起枢的作用，和少阴在阴阳之间也起枢的作用一样。少阳在阴阳之间起枢的作用是在阳的升发过程，就是肝的生发出阳的时候；少阴的枢在阴降的时候起作用，就是心阴下降的时候。

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阴阳理论。五行学说。六经学说。脏腑理论。中医之基础。

叶****8

第十一讲  脏腑理论（7）

    藏象
    关于藏府理论讲了很多次，这些**都是为了我们认识和理解藏府理论的，因为藏府理论不能仅仅会说，古人把藏府理论已经很充分的给我们展示出来了，我们要能理解知道其中包含了些什么东西，怎么透过藏府理论来把握生命的运动过程，之前讲的都是为此服务的。
    对藏象的认识现在在中医界还不统一，老师讲的有老师的认识角度，这种认识角度也要依据经典，所以今天来看看经典中如何论述藏象的。
    藏象最早出于《黄帝内经》的《六节藏象论篇第九》“帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气。肺者，气之本，魄之处也，其华在毛，其充在皮，为阳中之太阴，通于秋气。肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气。肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气。脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。凡十一藏取决于胆也。”
    “帝曰：脏象何如？”《内经》为什么以这种句式提出？这是因为藏象不是理论，它是一种象，所以要了解这种象“何如”，象什么样？什么状态？这是经典对藏象的提法。
    这篇的标题是六节藏象论，谈藏象放在六节之后，为何把六节放在藏象之前呢，这中间是有道理的，藏象不是固定不变的，藏象是动态的，是随天之六节变化而变化的，所以我们谈藏象就有个基本点，就是在一个动态的状态下才能谈藏象的意义。如果我们把藏象固定化了，那我们就认识不了藏象，藏象就没有了指导意义。六节是指天以六六为节，一年三百六十天，五日谓之侯，三侯谓之气，六气谓之时，四时谓之岁。藏象是藏府反映出来的象，而藏府的运行状态是动态变化的，其变化的规律就是六节，随着六节之气的变化而变化，也随五运之气的变化而变化，所以我们谈藏象、认识藏象都要以六气五运的变化作为它的背景，这是一个基本点。为了更清楚的理解背景这样的说法，可以看这句话“岐伯曰：夫人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。”“悬”就是人处在天地之间，是由五运六气支撑的，任何一气的变化都会引起人体的五脏六腑气血阴阳的变化，因而都会反应在藏象上。人的生命的运行状态是处在天地之气变化的背景之下，是由天地之气托着的。
    另一方面，“气合而有形，因变以正名。天地之运，阴阳之化，其于万物，孰少孰多，”这句话对我们有指导意义，虽然每人都是禀天地之气而生，但是每个人所禀天地阴阳之气的多少是有区别的，因为我们禀天地之气的多少不同，所以每人各有特点，每个人藏象所表现出来的也是有区别，所以对正常藏象的判断要以特定人特定个体的禀气、禀赋作为参照、作为基点，这是需要认识清楚的。
    “草生五色，五色之变，不可胜视，草生五味，五味之美，不可胜极，嗜欲不同，各有所通。天食人以五气，地食人以五味。五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰。五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生”。这个“嗜欲不同，各有所通”指不同的人所得天地之气也是有区别的，这些也会反应在藏象上，对这个人秉天地阴阳之气的多少和人的嗜欲不同各有所通所导致的人的阴阳禀赋的不同，从形上去认识人的差别和规律性，看相的对此有比较深入详细的研究，当然这不是中医所关注的方向。
    人如何禀天地之气呢？除了人处在特定的天地时空中外，然后就是天食人以五气，地食人以五味。天食人以五气就是时间，一年的春夏秋冬、一天的晨昏人都在禀天之五气。地食人以五味：首先是饮食，其次他的居处、他所处的自然环境这个地气也在作用于人、在养人。更具体的：五气入鼻，藏于心肺，五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。得自于天的气和得自于地的味和化就会气和而生，津液相成，神乃自生。
    帝曰：藏象何如？这个藏象实际上主要是藏神，天地之气在人身上得到和化而生神，这个神就是藏象所要了解和把握的。心者，生之本，其华在面，通过面所查的神就是心之象，心之象与血脉直接相关，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气，藏象在六节之后，它要顺天地之气，在谈藏象时必须要关注它的藏之象与天之气相应。肺者，气之本，魄之处也，其华在毛，其充在皮，为阳中之太阴，通于秋气。其华在毛。毛反应的肺之神，皮的状态不正常，毛也就不能正常的反应肺之神。肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气。肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气，罢极之本与前几藏叙述方式不一样，罢极就是回头、转弯。肾主蜇封藏，藏得有用，不用生命就窒息了，肝要在适度的状态下释放出来，以生血气，血气最初是从肝这里释放出来的。
    脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。凡十一藏取决于胆也。脾与几府放在一起是仓廪之本，通于土气，没有专位，寄旺于四时。
    凡十一藏取决于胆也这句话本身表达的意思没有歧义，不存在理解上的差异，差异出在如何理解十一藏皆取决于胆。我们知道心为君主之官，为什么君主并不能决定十一藏的状态呢？反而是胆决定呢？什么胆呢？胆者，中正之官，决断出焉，这就是十一藏取决于胆也的原因，胆是标准，因他是中正之官，人体也有标准，这个标准就是胆。为什么人体中会存在一个标准，人的阴阳之气的运行变化，阴阳之气是在不断的进行盈缩转化、生长收藏、出入升降，阳的生发也好，阴的收敛也好，都要有个度，这个度就在胆，胆所处的就是中正之地，具有正中之性，十一藏的活动都要参照它的状态进行，所以凡十一藏取决于胆也。中医在判断一个人的身体有无问题、是否健康，更重视的不是他气血的多少，而是气血藏府活动的协和度、平衡状态，这种平衡状态是参照胆气确定的，身体比较弱的有些人挺长寿，而有些强壮的运行员却发生猝死，是因为气血虽然很旺，但是他们的气血不平衡，气血的运行没有以胆的中正之官为度来运行。
    胆的中正之官也不是绝对不动，胆气也是有波动的，胆气旺的时候气血会旺，胆气弱时气血就不应该旺，胆气旺时我们做事可以做平时做不了的事情，如果胆气不旺却还要做平时做不了的事，那我们的身体就要出问题，即胆气的中正之官也是波动的，这种波动也要与人身的脏腑气血运行的状态相适应，如果十一脏都随胆气的变化而变化的话身体就没有问题，反之就会有问题。
    这是六节脏象论对藏象的论述，该论述并没有很详细的来介绍藏之象，只把最关键点说出来了，我们在学习藏象的时候，我们也应该首先把握关键点。
    五藏生成是对藏象更细致的论述，心之合脉也，其荣色也，其主肾也。肺之合皮也，其荣毛也，其主心也。肝之合筋也，其荣爪也，其主肺也。脾之合肉也，其荣唇也，其主肝也。肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。开始说藏象是有背景条件的：天之气地之味，这是天地之气对人身体的影响。在人身体之内也还有它的相关因素，心之象的表现要受肾来决定的，其主肾也，心的象能否正常充分的表现取决于肾，同理其他几脏，这是说生理状态下的。病理状态下的在《五藏生成篇》中谈了一些，具体内容不在藏府理论学习时去了解。该篇有许多对临床有指导意义的论述，如心主神，其华在面，很重要的有一个色，色由心所主，并非色仅与心相关，五藏皆有色现于面，现于体表。
    是故多食咸则脉凝泣而变色；多食苦则皮槁而毛拔；多食辛则筋急而爪枯；多食酸，则肉胝而唇揭；多食甘则骨痛而发落，此五味之所伤也。故心欲苦，肺欲辛，肝欲酸，脾欲甘，肾欲咸，此五味之所合也。咸入肾，心合脉，多食咸而导致脉凝泣而变色。苦入心，肺主皮，肺之主在心，多食苦心气盛，则肺气受制皮槁而毛拔，这个叙述反过来就是临床的思维过程，如果这个面色变，我们要看是否脉凝泣，是否食咸过多。毛发脱落要看是否皮肤枯燥，是否食苦过多，这是五味所伤。
    五藏五色，色诊非常重要，色诊与脉诊同样重要，能和色脉，可以万全。故色见青如草兹者死，黄如枳实者死，黑如（火台）者死，赤如衃血者死，白如枯骨者死，此五色之见死也。青如翠羽者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如乌羽者生，此五色之见生也。生于心，如以缟裹朱；生于肺，如以缟裹红；生于肝，如以缟裹绀；生于脾，如以缟裹栝楼实，生于肾，如以缟裹紫，此五藏所生之外荣也。五色之见生见死实际上也是他的神，青如翠羽者生，青有神有泽，有泽就有神。如以缟裹朱，红扑扑的感觉。色要判断清楚需要有个学习实践的过程，现在的中医善于察色的不多，对此重视不够，察色每个人也容易做，在不同的季节观察自己的皮肤，察色一定要推的，察明堂，推而上之，推而下之，自己推手背的皮肤则可，推后看什么颜色？开始可能看不出，推多了能看出皮肤下印出的颜色，他的青赤黄白黑要给予足够的重视。
    夫脉之小大滑涩浮沉，可以指别；五藏之象，可以类推；五藏相音，可以意识；五色微诊，可以目察。能合脉色，可以万全。赤，脉之至也喘而坚，诊曰有积气在中，时害于食，名曰心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之。白，脉之至也，喘而浮，上虚下实，惊，有积气在胸中，喘而虚，名曰肺痹寒热，得之醉而使内也。青，脉之至也长而左右弹，有积气在心下支胠，名曰肝痹，得之寒湿，与疝同法，腰痛足清头痛。黄，脉之至也大而虚，有积气在腹中，有厥气名曰厥疝，女子同法，得之疾使四支，汗出当风。黑，脉之至也，上坚而大，有积气在小腹与阴，名曰肾痹，得之沐浴清水而卧。对藏之象的了解和把握最终落实到的就是察色诊脉，脉上反应的也是藏之象。
    关于藏象就讲这么多，对藏象的理解和认识都不难，关键是实践，要这个藏象把握的很熟悉，望而知之脉而知之都是通过象把握的，藏象的内容也就是藏之象远不止今天所谈的，但是这些是最基本的、最重要的，这些内容把握了，我们就能认识藏象、把握藏象。想强调的就是藏象的条件：四时之气、天地之气、五藏之气都是动态的，我们学习色诊和脉诊的时候，都需要把色之象、脉之象放到五藏的动态运动当中来看，我们本来也很熟悉春浮夏洪秋毛冬石，脉之象和五藏运行的动态变化是相应的，色诊也一样，春脉弦，其色当青，非其时而现其象，如春脉毛浮色白那就是大问题了。

叶****8

第十二讲  脏腑理论（8）

    总结藏府理论
    今天把前面讲过的藏府理论的内容再归纳一下，关于藏府理论讲的比较散，所以要这样讲是希望大家对藏府理论的理解能深入一些。因为中医学中对藏府理论都是一些教条化的说法，而对藏府理论的所以然探讨不够，所以就把对藏府理论应该深入一步探究的问题谈了一些，这是老师对藏府理论的基本认识。前面讲的藏府理论涉及到六个方面：一藏府是什么；二气化；三生长收藏和升降出入；四气血津液；五生克制化；六藏象。这六个方面大概能把藏府理论的轮廓勾勒出来，而以此为基础藏府理论的运用非常广泛，关于运用是我们学习中医其他内容时要用到的，这里不能够把藏府理论运用所涉及的方面都谈出来。
    关于藏府是什么其实就是经典的话：藏者藏cang精气而不泄，府者传化物而不藏cang，这两句话对脏腑揭示的很清楚了，我们还有必要再深究一下，藏是藏精气，如何藏的？藏的精气是什么样的？这是我们应该探究的问题。五藏所藏的精气是如何藏cang的？藏的过程可以说生命的演化过程，“天地絪蕴，万物化醇。男女构精，万物化生，天地和气，命之曰人”，藏所藏的精气实际上就是天地之气，当然藏所藏的天地之气不是天地所有的气，如果是那样的化就不存在藏了。藏所藏的精气实际上是以人所秉承的先天之精为基础，以天地之气的相感化生，他的藏cang是有一个模式的，这种模式是由他的先天之精所赋予的，“人以天地之气生，四时之法成。人生于天，悬命于地，天地合元，命之曰人”，人之所以能得相应的天地之气，按其先天禀赋的模式来藏天地之气，具体的还是同气相应。因为秉承于父母的先天之精也是天地之气所化，也是得了天地之气，其中包含了它所相应的相通的天地之气，这样一种相感而化，这是藏之精气所藏的过程。用内经的话说，“天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄而生者也”，人所秉承的先天之精就含有天地之气，所含的就是天之在我者地之在我者。天之在我者和地之在我者的相感相薄才有生命的生长化生，这是从发生意义上说的。
    从运行的意义上来看，“故生之来谓之精；两精相搏谓之神；随神往来者谓之魂；并精而出入者谓之魄”，这个神也是通于人的天地之气，前面讲过木火土金水都有其神，木之神：东方青色，入通于肝，藏精于肝；火之神：南方赤色，入通于心，藏精于心。金之神：西方白色，入通于肺，藏精于肺；水之神：北方黑色，入通于肾，藏精于肾；土之神：中央黄色，入通于脾，藏精于脾，精就是所藏的天地之气中最重要的最精致的暂且称为一种物质，按照所藏的这个规定性来运化来气化就是我这个人，这是在运行状态下的藏精。
    藏的精到底是什么呢？是否是某种物质呢？现在通常把精理解为人身中很精华的很重要的物质，把这个精定性为阴这是不确切的。如果说五藏所藏的精是某种物质的话，木之神，东方青色，入通于肝，藏精于肝，如何入通？如何藏？而一种特定的物质并不能决定生命过程，人身之精在更大意义上，给出能比较理解其本意的说法，用程序这个词是可以的。精不是某种物质，但是物质可以作为它程序的载体，实际上人身之精也好，五藏之精也好，所藏的就是一种行为机制、运行方式，我们可以称其为程序、制度，是生命活动所要遵循的机制、方式。天之在我者德也，这个德就是制度、规定性。肝藏了这样一套机制就必须按照这样一种机制去运行，如果不按程序运行就会出问题会生病，养生就是遵循这套程序，治病就是调节和维护这套程序，这套程序是人所以应天地之气应神机气立的原因所在。生命是一种机制的存在，是一种程序化的存在，不是结构化的存在。
    再来看肝，肝就是行使生发职能的一套程序，而肝这样一套生命系统实际上就是执行生发职能的产业链，心是行使长养职能的产业链，肺是行使收敛的产业链，肾是行使收藏职能的产业链，脾是行使运化职能的程序。这样一套产业链之所以能够和谐的运行，是因为这套程序就是从天地中来，我们见到的藏器是各自产业链的总部，经络就是各自的营销网络，也是他们的信息网，而人的整个身体是他们的市场，可能市场还不局限于人的身体内。所以人身无处不有肝心肺肾脾，人身无处不有五行。因为肝的市场是遍布人的全身的，心肺肾脾同理都是。所谓肝这样一套生命系统，是指肝这样的生命运动的形式方式，而不是肝系统只局限在肝这个有形的藏器和肝相关的经络，这一点实际上不难理解，我们可以简单想象一下：我们骨骼里不存在肝气吗？皮肤里、血脉不存在肝气吗？如果不存在，那到是无法理解，生命过程将无法进行。
    六府实际上也是有精的，六府的生命过程也是有一套机制的，不过它这套机制相对于藏简单的多，也与相应的藏有直接的表里关系。六府可以看成是各相应藏的物流系统，生命运行肯定是需要物流的系统。
    明白藏府是什么之后，我们再看藏府是如何工作的。如何工作涉及到六方面的四方面，除一、六之外的四个方面。对藏府的工作的方式，从最基本的笼统的认识来看就是气化，是藏精的一种运行变化，也可以说就是藏精，藏所藏精的这套程序的展开和运行过程，这个过程也就是人的生命过程，这样的理解和我们对人的基本认识对天地的基本认识都是统一的。我们曾经讲过“天地一太极，通天下一气尔”，气的运行变化就是气化。人身一太极，人身一团气，这团气也要气化，这种气化是一种机制性、程序性，不是忙乱和杂乱的，所遵循的机制就是五藏所藏的精。这样一个气化过程也可以说人身之精的程序展开过程，我们从外部去看表现为生命过程的两个基本特征：生长化收藏和升降出入。生长化收藏是气化的时间性特征；升降出入是气化的空间性特征，二者的关系是：生长化收藏是在升降出入的状态下实现，升降出入是在生长化收藏过程中完成的。“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，根于中者，命曰神机，神去则机息。根于外者，命曰气立，气止则化绝”，生长化收藏应的是肝心脾肺肾的气化，肝精气化以应生，心精气化以应长，肺经气化以应收，肾精气化以应藏。神机是藏所藏之精的编码，所谓气立是天地之气启动程序之格局，五藏之精的精是程序，程序的运行有一套机制，这套机制有触发点的，如人一岁左右长牙，七岁左右换牙，15岁左右青春发育等，这些特定的点就是人身之精主要是肾精的触发点，这种程序触发点很清楚、易理解。还有一种特定的天地之气化的格局，如一年四季二十四节气的特定时日都具有触发人身之精程序启动的格局的意义。至于如何启动、触发还需要研究，五运六气其实就是研究这个的。
    我们说肝心脾肺肾藏精气，藏的这个精是程序，应生长化收藏。升降出入与五藏藏精有什么关系？这个关系是不需要注明的，“是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣”，这是天地间的普遍规律，有运动就有升降出入，在《内经》中给出了诗化的描述：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。生长化收藏和升降出入是生命过程的两个基本面，之所以要把这两个问题提出并放在藏府理论中认识，是因为我们理解运用把握藏府理论都需要从这两方便的理解，藏府理论涉及的这六方面是用生长化收藏和升降出入这两条线贯穿的，我们不能直接把握五藏所藏的精气，也就是不能直接把握五藏的程序，但是我们可以认识以及把握生长化收藏和升降出入，这两方面可以作为我们认识藏府理论的入口，作为认识人的生命过程的入口，当然既是入口也是出口。
    第四方面是气血津液，关于气血津液，传统的关于藏府理论是把这块内容***出去了，没放在藏府理论中谈，其实放在藏府理论中谈更合理些，因为藏府它只是机制，一种运行方式，而这运行方式是需要有东西的，运行什么呢？运行的就是气血津液，气血津液是由藏府化生的，这个说法是对的，但也不是绝对的对，因为藏府只是一套机制，而这套机制没有运行对象的话，这机制也没法运行，而气血津液即是藏府所化生，也是藏府这套运行机制能运行的必要条件，也就是藏府之气的运行也依赖于气血津液的存在，可以借用阴阳理论说法：两者相生相长互生互济的关系。气血津液和藏府不是一个层次的概念，气血津液只能在藏府理论中包含着，不能反过来说，气血津液主要讨论了气血，气因何而生，血因何而生，藏府化生气血，气血滋养推动藏府，藏府之气因气血而显现，如果没有气血，藏府之气无从得见，实际上我们说藏府之气，如肝气心气肺气肾气等，我们说的是肝之气血、心之气血、肺之气血，我们不能直接看到那套各自所遵循的机制，他们是因气血而显现的，所以气血津液应该成为藏府理论的必备内容。
    黄帝曰：余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳，今乃辨为六名，余不知其所以然。岐伯曰：两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。何谓气？何谓气？岐伯曰：上焦开发，宣五谷昧，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。何谓津？岐伯曰：膝理发泄，汗出滚滚，是调津。何谓液？岐伯曰：谷人气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，澳泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。何谓血？岐伯曰：中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。膝理发泄，汗出滚滚，是调津。(腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。
    藏府理论的第五方面是生克制化，从理论意义上讲生克制化是藏府理论的核心，说到生克制化必然说到五行，之所以有五藏是因为“天有五行，以运万类，人禀五常以有五脏”，之所以是五行，是因为我们生存的天地存在五行，人是天地之所生，自然带有天地的遗传基因，也就是有五行化五脏，人禀五常，这个常字就是五行之正气。前面我们说藏是藏精，是程序机制，而在五藏相互之间呢，他们是有紧密的联系的，这种紧密的联系是一种机制性的联系，这机制性的联系就是生克制化，生的关系是木火土金水，克的关系是水火金木土，生的关系大家容易理解，木气生发后需要长养，长养后需要化成，化成后需要收藏。为何有克？克是管理，克我就是管理我，我的领导管理我，任何事情需要有度，“制则生化”，有制约才能生化，“亢则害”，一方过了就有危害，“承乃制”，承是承接顺成，有制约才能承接、顺成，才能生化，所以克从认识角度上来说，甚至比生更为重要。当然克也有过的情况，克过了就是乘，侮是本来被克制，反过来欺侮管理者，不服管了，以下犯上，反其道而行之。
    生克制化说起来不复杂，用起来就复杂了，所谓五色之变，不可胜视，生克制化这种关系所产生的变化是不可胜极的，我们如何去把握呢？对我们学中医的来讲，首先是要立足于生，同时也要紧遵克，关于如何立足于生紧遵克，《素问》的四时调神大论为我们做了展示，“春三月，此为发陈。天地俱生，万物以荣”，这是木气的特性，如何立足于生呢？就是“夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生”，紧遵克就是“生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚”，谈生时同时要探讨克，如果说逆了生，“逆之则伤肝，夏为寒变，奉长者少”，这里逆了养生，如果克制太过就是乘，这时就不只是“奉长者少”了，就是生机不振，这个在运气七篇大论里有详细的讨论，这是我们对生克制化所应该取的基本态度：立足于生，同时也要紧遵克。
    而人的生命过程出现问题往往表现为生克制化的问题，生有不及有太过，克有不及有太过，也就是藏府有虚实，藏府的虚实我们要通过生克制化来调节，比如脾土不及也就是脾虚，脾虚是生不及，生不及可能有三方面的原因：一方面脾气的秉气不及，脾后天之本的秉气来自先天之本的肾气，秉气不及会导致脾虚；二方面所生不及，就是母不及，火生土不及，心气虚弱的人脾气是不足；三方面克太过，这方面许多人能体会，肝气旺，生气发脾气后不想吃饭，那就是肝木克制脾土太过。生克制化的运用刚才是最简单的模拟，五藏之间他们存在生克制化的关系，这种关系是时时刻刻都存在的，当某一藏表现出问题时，首先看这几方面，然后再看有什么邪气影响，有什么病因，调节也要通过生克制化来调节，比如此案，如果秉气不足补肾阳，也有补肾水的情况，心气不足就补养心气，肝木克制太过疏解肝木。
    前面讲的四个方面是我们理解把握脏腑理论所需要的，而我们运用藏府理论主要是依据五藏的生克制化，关于这个问题我们应该象做数学题一样找许多例子，来用这样一种原理来解题，因为生克制化的运用不仅广泛，而且其中涉及到许多技巧，这个方便不是要讲出来，而是要实践训练。
    第六个方面是藏象，藏象主要是诊断意义，就是藏气显现于外的真象。
    脏腑理论包含的内容很多，我们需要理解清楚的是脏腑理论的所以然，需要把握的是脏腑理论的生克制化，而我们学习脏腑理论更需要的是培养运用脏腑理论一套思维方法，这个思维方法可参考刚才说道的六个方面的顺序，生克制化是脏腑理论的核心，从生克制化这点把握脏腑理论是可以的，从生长化收藏和升降出入去把握也可以，甚至从气化从气血的角度把握都是可以的，关键是对藏府理论理解透了，运用的熟练了，就会运用之妙，存于一心。

叶****8

第十三讲  正邪论(20081103)

    该问题、该提法在习惯见到的中医中很少见到，正邪的认识方法对中医的临床来说是很基本的，医生就是看病，看病首先需要基本的立足点，该立足点就是正邪。整个临床工作说起来就是两句话：一，正气存内，邪不可干；二，扶正祛邪。中医的整个治疗活动都是在扶正祛邪，所以这两句话都是围着正邪在谈，那么就有必要对正邪有比较清楚比较充分的认识。
    什么是正？什么是邪？正邪之间的关系是什么？正邪在现在的中医知识体系中还没有定义，没有定义是因为不好定义，有必要对正邪做一些探讨，我们要清楚我们所说的正邪到底指的是什么？“当其位则正，非其位则邪”这可以作为正邪的定义。这个位是什么意思？我们说人生天地之间，天地和气命之曰人，人身就是一团气。这一团气不是均值的，这团气每个地方都不一样，他们所居的位不一样，性质不一样，行为方式不一样，每个微细的点他们的气都有特定的位，就像人类社会每个人都有特定的位，居于特定的位就有相应的行为方式，就有特定的规定性，因此在他的本位上遵循他自身固有的行为方式就叫做当其位，这样的状态就是正气，反之就是邪气。在特定的位置没有遵循相应的行为规范就是邪，遵循行为规范而不在自己的本位上也是邪，简单的说不正即邪。帝曰：盛衰何如？岐伯曰：非其位则邪，当其位则正，邪则变甚，正则微。
    如何判断位呢？刚才的说法是理论上的说法，对于理论上的说法要有认识方式，说文解字对正的注很好：守一则正。我们说人身是一团气，总的来看是一太极，如果每一个在其位的气都能和于人身的这整体的太极的话，就是当位了就是正了，正气的基本要点就是能和人身这一大太极，这和我们对人的生命的基本认识和脏腑理论是统一的，我们中医就是在维护这个太极的和谐，那里出了故障我们要修复它，修复的目标就是太极的和谐。生命的基本状态是与万物沉浮于生长之门，这是正邪理论的另外一种说法。正邪的说法是把人和人的正常的生命状态和所受到的各种干扰区分来看，而人与万物沉浮于生长之门，这个说法把人和他的生存环境总起来看，总之强调的是“和”。把这样的基本点作为我们认识疾病的基本立足点，不然则会犯错误，会使我们的认识眼界局限在某个局部侧面而忽视了人的整体的规定性。比如对虚火、牙痛、便秘、脸上长豆豆的情况如果不能把握整体的和，就会采取下火的方法，但是虚火牙痛、虚寒便秘应该温阳而不是清热，所以会犯这样的错误是我们只关注了病邪而没充分认识人体的正。
    正邪他们关系如何呢？正邪是相对的，正可以变为邪，邪也可以转变为正。至于在什么情况下转变、如何转变有各种具体的情况。例如风邪，什么时候风是邪呢？本来人也靠六气而生，但是六气失常则为六淫、为六邪，风何时为邪气？先不说不当令的，说当令的，如春风生万物，但是春风也能伤人，在正气虚的时候伤人，邪之所凑，其气必虚，正气虚与不虚有无特定的标准呢？正气的虚或者不虚没有准确的数字，它是个范围，这个范围因人而异，比如身体强壮的人正气数值大，所能对抗的邪气就强，一个身体较弱的人本身没有病，只是不够强壮，他对抗邪气的能力就相对弱些，他的正常值偏低，范围就窄，这是正邪的相对性，从这样视角来看西医见到炎症就消炎实际上完全没有认识到人身正气的这一面。
    除了正邪相对性之外，正邪还是可以转化的。正邪相互转化是指邪比较弱，正有足够的能力把邪消除掉，而在消除的过程中正气有所增长。这种情况西医中有一种做法可以作为例证就是免疫接种，这就是给人体一种微量的邪气，这种微量的邪气会**人的正气，使正气得到加强，生活中的例子冬泳能增强人的抗寒能力，这都是邪气能促进增长正气，前提是正邪相比正气具有绝对的优势，以上是正邪的相互转化中邪有助于正的转化，另外还有正能助邪，在邪盛正弱时候，这时正气不能有效地克制邪气，就会助长邪气，使得邪气加强而正气变弱，这种转化在慢性病中比较多见。比如长期低热的人，正气不足以抵抗邪气，但也还有一定的能力，一直在持续正邪相争，结果是正气弱了，邪气加强了，这就是正邪之间的关系。
    我们对正邪有了基本认识，这样的认识对我们有什么用呢？我们在学习中医临床时最好先从这个角度看问题，也就是先分清敌我态势、知己知彼，然后考虑战略战术来确定治疗方案。许多时候我们忽略了这点，体现比较突出的是在处方的用量上，对病人的用量依据什么呢？现在绝大多数人依据的是习惯和常用量，就用量而言这样做有很大的盲目性，对交战双方都没有清楚的认识，我方的兵力及素质如何？地方的兵力如何？作战能力如何都不清楚，而采取的做法是随意性的，这样的作战方案怎么能指望战必胜攻必克呢？顺便说个问题，现在很多朋友偏好火神派，但是在对火神派的用法就是大剂量姜附的使用上存在明显的盲目性，开口就说附子用了多少克，干姜用了多少克，就像打仗一样，没有看清我方的能力、敌方的兵力，就策划一场大规模的战争，不是不赞成大剂量的姜附，只是不赞成盲目使用大剂的姜附，这样盲目的使用也会损害火神派的声誉和中医的形象，它的影响大于常量使用的影响，常量使用治不好也坏不到哪去，盲目常量是我们反对和避免的，同样盲目大剂量使用姜附也是需要反对和避免的，避免的方法就是分清敌我形式，对正邪都要有正确的把握。
    对正邪能把握和精确到什么程度是要靠经验的，没有实践的积累我们不可能把握好。对于正方面我们运用中医的理论和实践积累的经验可以做到。对邪方面的判断西医在某些病上对我们是有帮助的，主要是在传染性疾病方面，比如感染了伤寒杆菌我们对邪的性质就有一个大体的判断，感染了非典也会有大体判断，我们的作战方案不依赖于西医的认识，我们立足于正，但是对敌方情况的了解可参考西医这方面的认识，对非典不能按照风寒感冒来对待，伤寒杆菌引起的伤寒就不能仅仅作为脾胃的问题对待，这种知识我们中医应该吸取，再从中医的角度去把握它为我所用，这样中医才能在前人的基础上更进一步。除了刚才所说的传染性疾病西医对我们有帮助外，还有遗传性疾病西医对我们也有借鉴，比如蚕豆黄这种病，不能吃蚕豆，一吃就出现黄疸，原因就是肝藏不能产生分解蚕豆中的一种酶，这是遗传决定的，无论我们把它辨为阳黄也好，阴黄也好，都不能彻底解决。
    如何知道我们的正气处于何种状态？中医判断的基本点是藏精的多少和气血的盛衰。藏精的多少可以通过望闻问切做出相应的判断，气血的旺衰也可以这样判断，这里就不详细的解释了。只说脉象，脉象的基本点就是伤寒脉法中的一句话：寸口、关上、尺中三处，大小、浮沉、迟数同等，以此基本点再来判断气血的状态。对藏精的判断经验是看神和气，这个不好表述，具有这样方面经验的人一望便知，神者，正气也，客者邪气也。有神正气就不弱，气不正、气的不协调让人感觉有些异样，这样现出来就是邪气。对正气状态的判断是中医应该进一步研究的课题，不能总是嘴上说正气内存邪不可干，任何人只要活着就是有正气的，正气存内是要有足够的正气，到底多少才是足够？需要进一步研究，关于正邪的基本认识就先谈这么多。
    上面讲了正邪的定义及判断正邪的状况，判断其状况不能单纯局限在人身之内，因为天人合一，人生于地，悬命于天，人在天地中，正气是当其位则正这是就人身内在说，实际上更重要的在人身之外，这个当位也有天地之气的当位，也有人的禀承的当位，天地之气的当位是八风八正风，春天东风夏天南风秋天西风冬天北风，这些是当位的是正气，这些当位的正气就会增长人的正气，如果不当位，春天来西风就是邪气，就会消减人的正气，天气对人的正邪的意义及其变化五运六气讨论的很充分，我们现在仅需要大体的认识，五运六气很深奥，大家可以暂时不去深究，这是说天气。
    地气也有正邪，地气的正邪因人而异，对于这个内容可参考八字命理，八字命理对中医很有帮助，中医本身对这个内容探讨的不够充分。比如木性人的生活起居都需要得木气，他不怕土气旺，但是怕金气旺，木气对他来讲是助长其正气，金气会消弱其正气，但是木气过也是邪。还有地理的区别，大家都有这样的常识，换环境有人会水土不服，就是地气与他不相适应，对他而言具有邪的性质。
    人身的禀赋不同，天气地气对它的意义就是不同的，就是命理书上说的流年不利，这个年份对他来讲就有邪的性质，所以对中医来说内经上要求上知天文、下知地理、中知人事，人事指人在特定的人事环境他才是适宜的，在他不适宜的社会环境里他的正气就被消减，邪气被加强，也就是说正邪和人所处的社会环境是有关系的。
    这样来看正邪的范围就是人所生存的整个环境，到目前为止中医在这方面的认识弱化了，我们要把人的生存状态健康状态和他生存的整个环境结合起来看，正邪的判断也要结合起来看。现在西医也认识到这点，所以提出生物、心理、社会这些医学模式，西医对这点来讲只能是一种说法，它的知识体系没办法把这些内容都融汇起来，而中医历来就是这样在看在做，只是中医的发展过程中对人身之外的因素有时忽略了。
    问答
    1、诊不清病邪，努力培补正气会有什么样的结果呢？
    在不知道邪气在哪里或者邪气的强度时，采取补正的做法不能算错，但是应该有一个前提，对邪气的性质要判断清楚，如果对邪气的性质不能判断清楚就单纯扶正的话会有问题的，如果有风邪又用了较强的补气的药会助长风邪，这种方法不能作为常规方法，有时没有选择可以用，尤其是在病邪不明显的时候可以这样用。
    2、近日看医案，湿温病从行色脉上看是房劳得的，怎么看出来呢？
    房劳在前，湿温在后，正虚在前，邪盛在后。房劳特征性的表现：面容虚浮不是肿，要么是暗黑晦暗，在这个基础上显现湿温病的特征。
    3、少阴病是正虚，还是正虚邪实呢？单纯正虚用大剂姜附的后果呢？
    少阴病肯定存在正虚，是否邪实要看具体情况。
    单纯正虚要看虚到什么程度，也是方证对应的问题，没有绝对的单纯正虚，比如少阴虚寒，阳虚了必然要生寒，即使没有感受外界的寒，阳虚本身生内寒，生的内寒就是邪，这也是正邪转化的一种情形，如果大剂量的姜附与正虚吻合，则该人恢复健康，不吻合有两种情况，其一用量过少，不足以纠正正虚；其二用量过大就会耗阴，所谓壮火之气衰。
    4、是否正常虚邪多实？知其虚处便是实处，即是说有邪的地方就一定正气虚？邪之所奏其气必虚，所有的病都是虚实夹杂的？
    是否正常虚邪多实，那看对于什么人来讲，有的人会，正虚和邪实具有相关性，但是不是相等的关系，正虚的人邪肯定是多的。
    知其虚处便是实处，这个不一定，正气夺则虚，邪气盛则实，正气夺的地方邪气不一定盛，当然很有可能盛。
    有邪的地方正必然虚，这是肯定的。
    虚实夹杂有它特定的含义，在中医中虚、实都明显时中医称为虚实夹杂。如果不就虚实夹杂的特定含义来说，有虚的地方就有实，有实的地方就有虚，这种说法成立。

医**人

感谢老师的辛苦传授中医理论，中医来源于实践，希望中医的理论更能切合临床医生的理解和应用。

y****y

谢谢楼主也谢谢老师的分享

叶****8

第十四讲  正邪论（2）

    一、从正邪的角度来看中医的病因说
    先从正邪的角度来看中医的病因说，中医的病因说有很多说法，《伤寒论》的说法比较准确全面，也就是三因论，后世对三因论被称为是发展，其实不一定是发展，说复杂了反而不容易把握，《伤寒论》的说法是：“客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条；一者，经络受邪，入于脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤，以此祥之，病由都尽”。三因论从正邪论的角度来看，第一个原因是经络受邪入于藏府是邪盛，由于邪盛导致疾病。第二个原因四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，实际上是正虚，因正虚而导致发病。第三条被称为不内外因，房事应该是内因，金刃虫兽所伤可被称为不内外因。
    就第一条来说，邪气感人发病，这也存在正与邪的关系，正气充足的抵抗邪气的能力强，正气弱抵抗力就弱，正气强也有限度，虽然《内经》有“大风岢毒，弗之能害”，但是这也是有限度的。第二条正虚是主导因素，通常情况下不应该感受邪气的，也就说比较弱的邪气也能让他发病，还有一层意思就是藏府经络本身的正气弱到一定程度时，自身会产生邪气，这就是上次讲的“不正即邪”，正气还是可以转化为邪气的。第三条容易理解，正邪是有关系的，如果正气充足的人受伤后的恢复就快，抗受伤害的能力就强。另外还有情志致病也算是内因，正气先自乱，这时邪气容易乘虚而入。《内经》中还提到“故春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用，此为常也”，这个说法也很重要，人的生理功能，人的生命运动，他需要运动，但是运动有一个范围，运动的合理要求是形劳而不倦，如果超过这个限度就会导致疾病，道理是过用消耗了正气，导致正气不足，这种情况下正气不足是隐形的不足，比如李小龙的死亡原因估计是起于过用，超强度运动导致元气被过度的调用，这种情况在运动员中常见，表现形式都是暴死，过度的调用元气，是又一种方式的拔本。用正邪论的角度来看待分析病因也是很重要的角度，正邪对于不同的人来讲意义是不一样的，比如通常的风寒对经常锻炼也别是野外锻炼的人就没啥影响，但是通常不锻炼的或者坐办公室的人遇到这种情况就容易发病，这也牵扯到医学的基本命题：什么是健康？
    健康就是和，藏府气血相和，身心相和，人与社会相和，人与自然相和，这种和不同的人有不同的度，也有不同的和的形式，所以健康应该也是一个范围，而不是一个固定的数值、固定的标准，这个范围即与身体功能状况有关，也与生活环境、生活状态有关系，所以健康的概念即是朴实的，也是有个体化因素的。这样说来正邪观是个体化医疗的一个基本方面，也是养身保健的一个方面，对于正的特点不同人有不同的正气的正常形式，关于这方面不能细讲，大家参照一下八字、血型与性格关系等，都说明了这个问题，就是说个体的正气表现形式是有区别的，同时不同的人感受邪气后发病的情形都是有个体特点的，以正邪论的角度看待病因先说这么多。
    二、从正邪论的就角度来看看中医的流派
    中医的流派没有确定的说法，为大家所熟知影响比较大的大概有伤寒派、温病派、攻下、补土派，还有一些更具体的流派的划分，至于中医分多少流派，了解很具体没有实际意义，我们看看不同流派之间的区别在哪里？各自的道理如何？就我们提到的这四个流派来看，伤寒派和温病派可以说是根据病因来分的，伤于寒属于伤寒派，伤于温属于温病派，根据治法分为攻下派和补土派，从这两种情况可看出流派的划分是自然形成的一种临床治病的方法和倾向，从正邪的观点来看伤寒派和温病派单就名词来说，他们的区别是在病因性质上，所讨论的病因性质不同而形成相应的发病理论、辨证理论和治疗方法。
    伤寒派个人认为是正宗中医流派，也不是说温病派就不正宗，实际上伤寒派与温病派是有密切关系的，温病派是在伤寒基础上有所发展，事实上也是有所发展，如果把伤寒派做为一个大树的话，温病派是这棵大树的分支，两者的关系应该是主从的关系，现在把两者的关系并列起来个人认为是不太合理的，因为这两个流派或者说学派对病因强调的不同、所涉及的发病机理、辨证方式、治疗方法也不同，这种区别的背后实际上是对正气，表面看是对邪气强调的不同，其实背后是对正气认识的区别。
    伤寒派应该强调阳气的，寒伤阳气，他的背后是阳主阴从的这样基本认识观点。温病派强调阴气，虽然在温病中伤阴情况是普遍现象，这个学派理论认识的背后是偏重于阴气的，虽然没偏重到阴主阳从，但是相对于伤寒学派是偏重阴气的，要注意养阴，两者都是有道理的，但是阳主阴从的认识更为根本，所以伤寒派才能称为一个大树，温病派能够从这颗大树上生出分支来。至于阳主阴从这个说法的依据在哪里，这个需要做比较复杂的论述才能把这个问题说透彻，简单说人有阳则生，无阳则死，现在有一本畅销书《温度决定健康》，这个说法有道理，我们都知道生命的基本条件是阳光、空气和水，阳光排在第一，没有阳光生命就不存在。
    再看补土派和攻下派，这两个流派是从治法来区分的，他的背后认识的基点是在正邪强调的偏向上，补土派强调的是扶正，攻下派强调的是祛邪。补土派的理论依据好是正旺则邪却，正气足了邪气留不住。攻下派的认识基础是邪去则正安，只要病邪没有了，正气自然就恢复了，都是有道理的，但是比较起来，补土派在理论的深度上，在理论根基的稳固程度上应该比攻下派稍胜一筹，但是不是说攻下派没道理，他们只是在不同的情况下都有他们适应的情况，如果正气很虚的人只强调祛邪，邪没去掉人的生命都没有了。扶正也一样，如果邪气完全阻滞了正气的运行，邪气不除正气无法运行时，这个时候要强调祛邪，这些道理容易明白，我们从正邪的观点来看，就能够看的更清楚些简洁一些。
    张景岳属于强调扶正的，不过他强调扶肾阴，而火神派强调的是扶肾阳，要温复元阳，温复元阳立足更深固一些，补肾阴立足根基相对浅一些，这是我们从正邪观来看不通的流派，这样粗略的看下来后，就能够对不同的流派有个基本的认识，实际上不同流派上都有发展出了各自的特点，作为学习中医的人来讲不应该排斥任何流派，但是我们对这些流派也不能不加区分的都认为他们在一个层次上，要能对这些流派各自所立足的理论基点要有个清楚的认识，这样才能学习掌握这些流派所发展出来的一些诊断、辨证治疗的方法。目前的中医在经历了温病派盛行之后，温病派大概盛行100~200年，这个盛行也产生了一些流弊，上来就是清热解毒，如果把温病派放在他应该在的学术范围上来看，温病也是对中医的一个发展，如果超出了他适用范围就走向了反面。最近几年火神派得到一定程度的发扬，在这个过程中也要避免走向反面，不要超出范围。任何时候不要忘了正邪是相对的，他们也是可以相互转化的，只要我们不忘记正邪的基本关系，我们就不会错的很远。
    正邪观这个问题摆着看很容易明白，但是面对具体的病人，在实际的病情分析中往往容易忘了这个基本点，正邪的观点是临床中医很基本的意识，就像练武功的站桩一样，站桩很简单，但是有没有功夫是从站桩中练出来的，而不是一招一式的拳架子。正邪这样的观念、这样的意识对中医来说就是站桩，功夫是在这里长起来的，这里只能讲一些正邪的基本认识、基本知识，要提高的话就要在具体的病例中去训练。比如同样感受风寒，为何有人表现为桂枝证？有些人表现为麻黄汤证？桂枝汤证、麻黄汤证的病机和治疗都是有显著区别的，对这两种病证而言，很有可能他们的病邪是一样的，而表现为不同的方证、不同的病机，实际上是因为正气的不同。
    在临床过程中，10年前遇到过几例麻黄汤证的病人，后来就没有遇到过，原因是现在人的体质下降了，正气不如以前了，没有能力得麻黄汤证。桂枝汤证也慢慢少了，代之以麻黄附子细辛汤证。现在看外感病人有1/3到1/2都属于麻附辛证的范围，其原因就是正气不同。现在用药的结构在变化，近十年人的生活水平高了，条件改善了，健康意识也增强了，反而犯病后病邪更深入了，分析原因是：随着物质生活水平的提高，人离自然越来越远了；另一方面在许多情况下，原来需要自己用体力去解决的问题现在不需要了，有各种设备或设施代替了，所以人的正气反而越来越弱了。类似这样的情形是在临床工作不知不觉中发生的，如果我们没有这样的关于正邪观的不自觉的意识，中医用正邪观来看待问题要成为潜意识，如果没有这样的意识会走错一段路才发现不对，要回过头来。我们实际面临的问题是多样化的，对每个问题我们都错的话，那我们能走的路就有限，就走不远。
    把正邪论也称为中医原理的一部分，这样说是合理的，简单不一定不重要。任何一个学科所需要的基本素养实际上要求都是很简单的。还有另外一个基本观点：对待任何问题我们寻求解决办法，我们应该尽量寻求简洁的办法而不要把问题复杂化。对一个问题寻求简洁的办法比采用复杂化的办法更需要智慧，所以希望大家对中医这些基本点给予足够的重视，经常的不断的去学习、去训练，真正把这些东西培养成我们的能力，这就是想要讲这个问题的基本考虑。

叶****8

第十五讲  诊断

    今天从中医原理的角度来讲讲中医诊断，诊断是医学专有名词，就是诊察判断病情，对病情给出确切的结论，诊断这个词是西医用的，中医以前有这样的意思，但是通常没这样说，中医就用一个诊字，比如《伤寒论》的《平脉法》篇中的“问曰：脉何以知气血脏腑之诊也？师曰：脉乃气血先见”，这个意思也就是我们所说的诊断。
    诊断不仅仅局限于概念，所谓诊断就是了解病情，把病情搞清楚然后给出确切的判断或者结论，就是让病人知道自己得什么病了，确切的给出病的结论。作为从事中医专业的人来讲，对诊断的理解需要放的更远一些来看，我们要想判断清楚一个病人得了什么病，那么首先需要搞清楚什么是病？对于病的这个概念的用法，实际上有很大的差异，西医的病指有确切的身体组织器官结构变化，在中医里对病的概念使用的比较随意，通常中医所称的病名往往就是症状名，如咳嗽、头痛、呃逆、泄泻等。
    用什么来指导对病情的把握呢？实际上中医重视的不是病而是证，这里先说中医为什么不重视病而重视证。病给人大体的印象是确定的，是比较固定化的一种状态，而证更强调的是一种机制，在这种机制下表现出来的状态或者变化，因为人的生理过程、生命活动总是动态变化的，中医强调把握动态的运行机制，所谓证就是一种不正常的生命活动机制称为证机，中医诊断实际上是要把握证或者说是把握证机，把握证机后就有办法来解决它。
    比较病和证就可以看出，这两种追求目标是有高下之分的。病是一种状态一种结果，而证是这种结果的所以然，中医强调把握证就是强调把握所以然，把握了所以然就有办法解决这个问题，所以不仅中西医对这个问题从立足点着眼点就有高下之分，而且在中医内部我们判断一个中医对病情的把握程度或者把握水平的高低，就是看他着眼于证机还是病证，看他着眼于其然，还是着眼于其所以然。着眼于其然的情况很普遍，不仅在庸医的身上这样的现象突出，在名家身上也时有体现。但是在名家上体现，有时候是名家对有些问题把握不够清楚，有些时候是这个问题暂时没有能力认识清楚。对于这样的问题在学习时也要有这样的意识，不管是什么人说的，判断他是否把握住了这个问题要有个标准和参照，看他是否把这个病的证机抓住了。
    还有一种情况在中医中也算是一个分支，那就是经验方，有的称为名方，这种情况多数是不知道其所以然的，但是实践证明很有效果，我们不排斥经验方，但是我们要知道经验方并没有能够对问题的所以然揭示得很清楚，所已经验方的适用范围和使用对象有时候就不够清楚，这种现象在任何学科都是正常的，因为人们的认识不可能穷尽所有的问题，有些问题认识会不清楚、不深刻，这是可能的，所已经验方将伴随中医一直存在，这不是我们今天所要讨论的问题。
    今天我们讨论如何去把握证机，现在先来看看什么是证，证是不正常的生命活动的机制，我们根据什么来判断生命活动的正常与否？病人不舒服了有不适应的表现或感受的话，我们可以知道这是不正常的，但是仅此是不够的，如果只是这样的话那么中医只能是经验医学了，实际上中医对人的生命活动的探究远不止这层次，《内经》说“上知天文，下知地理，中知人事，可以为医”，也就是说中医对人的生命的研究是穷天彻地，通于人，从天地的变化看人的变化，这中间有标准吗？《内经》的说法是：“从其气则和，逆其气则病”，人和天地之气相协和了人就没病，和是一种没病的状态，不和了就是病了，这样看来我们的诊断就有了第一条标准。
    标准一：人和天地之气是否相和，如果不相和，就判断为有病，《内经》的五运六气是谈这个问题的。八字命理中谈这个问题，比如说流年不利，这个有许多例子，比如仲景案，王灿四十岁落眉而死，就是从人和天地之气相合来判断的，张仲景看到了王灿这个人的气机和天地之气相逆，并且预测他的死期。还有李阳波判断某人次年会中风去世，也是属于从人和天地之气相和这个层次上做的判断，这是从天气的标准。
    标准二：从地气的标准，从地气的标准就要熟悉方位、地域特点来判断，例子很多但不具有典型性。
    标准三：从人气的标准，如果一个人和所生活的人际关系不能相处的比较协调的话，他的身体是会出问题的，原因是他与周围的人际关系处理的有问题，作为中医这样一个方面是应该重视的。老师从医不久遇到一姑娘抽搐、意识丧失，判断为癔症，因为某事与家人争吵气逆而上发生的昏厥，这样的情况他的原因是在人际关系这个层次，而不在身体内部。
    标准四：人自身藏府气血的相和，这方面的和与不和中医讨论的很多，有各种辨证方法，比如八纲辨证、六经辨证、三焦辨证、藏府辨证等，这些都是在判定藏府气血的和与不和，《伤寒论》的《平脉法》第一句就是在说“脉何以知脏腑气血之诊也，脉来气血先现”，摸脉是能通过脉象反应的气血津液和与不和来了解人身藏府的气血的和不和，中医四诊都是第四标准的这一层次。
    第一个层次要通过术数，通过对天地气机的变化来把握的，不是直接看的；第二个标准是从地域不同地理特点来看的，也不是从人身体内部来看的；第三标准是从人的生活的人际环境来看的；只有第四标准是从人体自身来看的，这是中医诊断的核心，中医水平的高低许多时候是在这个层次上体现的，但是能知天地之气以及人际关系的变化应该是又一种形式的高水平，当然把握得好的才是高水平，把握得不好尽管从这些层次看，得出的还是庸医的结论，就不是高水平。前三方面不好多说，大家对这几个方面应该有明确的意识，不要认为中医仅仅是望闻问切，中医的四诊里面也有很多需要弄清楚的。
    望：就是望气、色、神，如何能够望气、色、神呢？不是说用放大镜显微镜就能看到，中医的望诊同脉诊一样同样需要训练或者说修炼的，要能够通过望诊了解到许多信息那自己必须首先具备这些信息，这是知识的一个层面。除了必备这些知识以外，还要有能力，这个能力就是自身的气的协和状态，只有自身的气是一种很协和的状态，那么望出去才具有敏感性，才能望到东西。关于望诊中医流传有一种说法就是“一望而知”，这也是一种方法，就是看一个病人，只对他瞬间的扫一眼就对他身体的情况有个全面的、完整的把握，这个完整不是内容的充实，而是整体的象具有完整性，这个方法也是前人通过经验总结出来的，特别对于一般的人，自身的气的协调状态不是很好的话，看久了自身不协和的气露出来了，就把握不好病人整体的气的状态，所以强调瞬间看一眼来把握整体，这样瞬间看一眼即能看到神，也能看到气，也能看到色。
    看色有不同方法，就是仲景所说“察名堂，推而上之，推而下之”，通过推来进一步决定人所显示的色，当然察色不限于察名堂，身体的各个部位都可以察色，就象身体的许多部位都可以察脉一样，有人迎扶阳寸口，现在独取寸口，察色也一样，查面部、手背，查明堂更有代表性。望形态就是形体的状态和动态，这些都具有重要的诊断价值，在《平脉法》中举例谈了些，后世医家也谈了很多，通过历代医家的这些经验的学习，我们要对通过望能得到的东西、望的方法，我们要比较全面的了解和掌握。这里强调的是大家不要落在具体的方法中出不来，而是要时刻意识到我们要从人的整体上去把握人的一个气机状态，我们望所发现的一些不正常的状态都是人的整体气机失常的某一方面的表现。
    问：指医生与病人的交流，通过病人给我们提供身体状况不正常的表现已及感觉到的不适来了解身体哪些方面出了问题，中医的十问是很好的参照，具体内容这里不说，我们强调的是整体，问病人时头脑里要有关于人正常的藏府气机整体活动的象、势，这是我们头脑中存在的参照，我们以此参照来理解取舍病人所说出来的问题，有时也以此参照来提示病人某些方面的问题，除此之外问诊还需要有与病人沟通的能力，如果不能与病人很好的沟通的话，则病人不能完整全面的介绍出来问题。
    闻：有两方面：听和嗅。听就是听声音的特点，我们每个人都有声音特点，这也是对人体质判断的基本依据，比如木性人声音有木性的特点，火性人声音具有火性人的特点，通过声音特点了解体质。另一方面在《平脉法》中谈到，通过听声音的变化，原话“人本宫声者变为角声”，本来是土性人，声音出了木音，通过声音的变化来了解身体的变化，往往音质的变化反映出的问题都是比较大的问题，宫土变木音，问题就很大了。嗅就是气味，每个人都有气味，但不太明显也没注意，在病的时候气味会表现的比较明显，这时候也明显反映出身体问题的现象。闻在四诊中通常不是太重视，由于闻所运用的面相对的窄一些，所以学习时有时被忽视了，但是不应该被忽视的，有时很重要的，甚至起决定性的作用。
    切：就是脉诊，脉诊确实非常重要，当然不是比其他三诊更重要，只不过脉诊更容易去操作一些，更容易去精细化、确定化一些，另外的优势就是不需要患者提供什么，仅用心地去体查就可以，脉诊的方法涉及的内容很多，就不细说了，有一些具体的原则：第一脉四时不同，春夏秋冬脉象是不同的、是动态的；另一个基点就是脉要平和，就是“脉三部大小迟数浮沉同等”，虽然四时的脉不同，但是他的三部大小迟数浮沉同等就是平脉，就是和脉，就是没问题的脉。我们学习时先要看两个基点，第一看什么时候，什么季节，什么时辰；第二基点，就是看三部脉是否同等，然后再看它的异常。在看医案时往往只说了病脉，医生在体察病脉时以正常脉作为参照的。
    通过四诊得来的许多信息，目的就是判断该人的气机，该人的藏府气血是否协和，如果不协和，要看不协和体现在那方面？症结在哪里？为了做这种判断，中医发展出了许多辨证方法、辨证体系，如阴阳、八纲、六经、三焦等，这些都是为了把握证机的，证机也不是固定的标准化的，有些是标准化的，就是可重复的，典型的就是经方方证，比如桂枝汤、麻黄汤，这些是可重复的标准化的，证机是有规律性的，还有一些证机不具有这些规律性，不具有这些固定的形态那就需要去辩证，当然规律性的表现也需要去辨证，不规律的也需要辨证。
    中医的诊断就是为了把握证机，到哪个程度算是把握了证机呢？经方最具有代表性，把握到方证，一个药方所能完全含纳的、覆盖的那样一种证机，比如桂枝汤的、麻黄汤的都是有规律的证机，作为中医的诊断力求把握到方证的程度，不是所有问题都能够把握到方证的这个程度，还有一些证机表现不具有典型性，那就要对这个证机特点，他的不典型表现在哪些方面要把握清楚，比如一个有麻黄汤证的证机存在一个病例，同时患者身上又存在湿气，那么他的证机的表现就不全是麻黄汤的证机了，就需要去湿气，因为除了麻黄汤证机还有湿气证机，要用麻黄加术汤，类似这样的变化在具体的病例中很普遍，中医的辨证就要象这样辩清楚，辨证清楚了实际上也就是诊断了，因为中医所要把握的就是这个证机，至于表现为咳嗽、身痛等，这个不是关键性的，但是不是说没有意义，而是不是关键，关键是证机，把握了证机，针对证机用方问题就能解除，这就是对中医的诊断从中医的原理的角度来看的一个基本认识。

叶****8

第十六讲  诊断（2）

    今天再讲一次诊断，上次是从大的方面讲的，也就是先想乎一元之气聚乎一物，今天以具体的例子讲诊断，这样讲是从一个点看开去的认识方法。
    就以咳嗽为例，也就是咳嗽的诊断。咳嗽是个症状，症状表明有问题，知道症状后怎样判断是什么问题？身体哪些方面出了问题？出了什么问题？首先对咳嗽经典有一句定义性的说法：咳嗽发于肺，也就是说出现咳嗽是肺出了问题，但是问题又不这样简单，紧接着咳嗽发于肺之后，又有“五藏六府皆能致咳”这样的说法。
    先看咳嗽发于肺的情况，肺主气，有宣降功能，开窍于鼻，主皮毛，与大肠相表里，从肺的基本功能来推想咳嗽可能存在的问题：鼻窍不通有可能引起咳嗽；皮毛的表不开有可能引起咳嗽，皮毛不开属于宣发受制出现咳嗽；肺的肃降功能受阻也可能引起咳嗽；与肺相表里的大肠府气不通也会引起咳嗽。至于咳嗽的特点，咳嗽是否兼喘，咳嗽的表现形式、具体情况是有差异的。
    刚才这些方面是就肺系功能的范围内来看的，也就是说肺系是否相和？如果肺系各部分不能相和则可能咳嗽。我们最常见的伤风咳嗽原因是皮毛在表的气受风寒因素的制约，使肺的宣发功能受到牵制而发生咳嗽，与此相似的也就是风寒之邪更深一步侵入到肺内引起的咳嗽，这是宣发和肃降功能都受制。咳嗽这个病来说宣发方面受影响大些，肃降方面如果影响大些的话会表现为喘。如果肺窍不通也可能出现咳嗽，但是此咳嗽比较轻微，这情况可见于西医的慢性咽炎。如果肃降功能受制主要表现是喘，也可能出现咳嗽。如果是与肺相表里的大肠府气不通，导致降不下去上逆，主要表现应该是喘，也可能出现咳嗽。除这几方面之外，还有一方面很重要，就是肺通调水道功能受制，这方面常常与肺气不宣混在一起存在，在临床中通调水道功能受制的情况普遍存在，它的典型表现就是小青龙汤证，这是就肺系看可能存在的问题，当然这个过程中我们都会发现许多与咳嗽相伴的症状和其他病理的表现，这时候可以作出诊断。
    从理论上看诊断，仅这几方面是不够，因为我们只看到问题所表现出来的现象，而关于这个人还有许多信息没看清楚，临床当中的许多时候连这一层也没看清楚，而是局限在风寒、风热、痰饮这些方面，从风寒、风热、痰饮的角度去看是对肺系本身的象没看完整，如果停留在这个层次去看效果肯定不会满意，只停留在这个层次去看待问题会导致在治法上显得没有章法，如果风寒的话加些祛风去热化痰的药，如果风热的话加些清热解毒化痰的药，如果痰饮的话更是用许多化痰饮的药，严格的说这样的治法不是中医，因为这样用药没有中医理论的指导，这些是肺系本身所涉及的方面。
    咳嗽发于肺不专属于肺，五藏六府皆能致咳，这个在《内经》在《伤寒杂病论》都有具体的描述，对肝咳、心咳、肾咳、脾咳以及六腑的咳都有专门的论述。从诊断意义上说，见到咳嗽如果能够判定他只属于肺系的问题，在临床意义上讲就可以了，但是这首先要确定只在肺系存在的问题，要判断这个咳嗽是只存在于肺系，还是存在于五脏六腑之中，那就要以五藏六府为我们诊断所要关注的基本的象，如何判定呢？**上给出了典型的症状提示，但也不能完全局限于经典给出的提示，因为具体的病人他们的表现往往不是那么典型，这就涉及到人自身的相和状态，也就是五脏六腑相协和的状态。
    如果本来就存在肝病，假设他感受风寒之邪后，很可能会引起肝藏方面的反应，而肝藏方面的反应就可能导致因肝的问题而引起咳嗽，其他几藏同理，这是说五脏六腑不相合的情形，除这种情形之外，还有体质特点，比如该人的体质是木性人，木性人有可能感受病邪以后就表现出木的病来也就是肝的病来，当然这不是说木性人感受病邪后就要得肝病，而是木性人首先要考虑肝的状况，如果肝气过旺则可能反侮引起肺病，这就是肝之咳。
    肝的咳嗽和肺的咳嗽治疗是大不一样的，这种情况临床中经常遇到，这样人的咳嗽特点有明显不同，这种咳嗽不是觉得肺闷和胀的感觉，而是自觉有一股气往上冲，这一股气冲上来就要咳嗽，通常少痰或无痰，咳嗽剧烈，表现为阵发性，过后缓解，隔一阵又咳嗽，这种特点是与肝本身的特性是相吻合的，因为肝是将军之官，发起问题会显得强烈，类似的脾咳有脾咳的特点，这个特点会和脾的特性相吻，心肾各自都会表现出与各自特性相吻合的特点出来，会表现出不同的咳嗽特点，另外其他四藏引起的咳嗽往往还有相关功能的影响，这些都可以通过对咳嗽特点的了解和分析来进行区分。
    作为医生，在诊断时需要事先对这些问题有全面的了解和把握，在具体分析一个病人的情况时才能有意识地去寻求和发现病人身上所表现出来的症状特点，而指导你去了解把握这些特点的就是理，把这个问题是放在肺系来看，还是放在五藏六府来看它，同时对人的体质特点也要有清楚的了解，不同的体质他的病症特点不同。不同人的体质特点还表现在人与天地相和的状态，这些因素都与人的体质有关。比如木性人表现问题会在两个季节比较明显：一是春季，木主事时表现明显；一是在秋季，木被克时表现明显。
    我们看一个慢性咳嗽、长期咳嗽的病人，除了对发病原因和发病机制有清楚了解之外，还需要对这个病的演变状况有所了解，也还需要对病变的发展有所了解，需要我们不仅对人的体质特点有清楚的了解，也要了解特定人与天地之气的相和状况。应该说中医对一个病人进行诊断，不管这个人找我们看什么病，只要对这个病人看过一次病之后，应该能够对上述方面有了基本了解，虽然我们不能对每个人都这样全面的去了解，但是中医是有这种能力的，如果我们做的是比较充分的个体的服务，我们就应该有这样较全面的了解，比较一下西医的诊断，我们就可以看出中医的优势和先进性。
    同是一个咳嗽，西医的诊断有下面几种：一种上呼吸道感染，一种是下呼吸道感染，还有中枢性咳嗽，当然还有其他具体情况，大体就是以上三类，这样比较一下可以看出中医对病人的了解和把握比西医更充分、全面、合理。作为一个中医对任何病做诊断，理论上说应该对刚才讲的那几方面能有全面清楚的把握，一个是问题所表现出来的局部的问题，一个是整体的人所具有的特点和存在的问题，一个是这个人和他的生活环境和天地之气的一种相和状态，都要有比较清楚的了解和把握，做到这步才是合格的中医。
    上工治未病，为什么能治未病，因为他对这个人能全面清楚的了解和把握，看到今天的病就能预知将来可能发生的病，关于“上工治未病”，现在的理解有些局限了，现在的意思是预防发生或者控制在萌芽之中，这些都还是局限在某些点上在看问题。上工治未病有两层含义，一层是这个人可能会得哪些病，做这种判断的依据是这个人的体质特点，是属于木性人还是火性人等，体质特点也包括年龄、性别、生活地理环境、人际环境还有天地的运气变化等；另一层是这个人已经病了，对已经得的这种病他要能够预测、预知这个病对这种人所产生的影响，也就是说得了这个病之后是否还会得其他的病要有预知，即是仲景说的“见肝之病，知肝传脾”。仲景治疗王仲宣的病是第一层意义上的治未病，李阳波那个预知次年会中风的病案，这个还不算是治未病，只是诊断时发现变化，有可能是根据体质和运气推断的，如果是这样推断的是属于治未病的第二层次。
    以咳嗽为例讲这个诊断的原理就说这么多，我们现在中医在诊断方面普遍存在一些问题，第一个问题是上面提到的，根本都还没有对病的发生机理有所了解，完全是停留在症状层次上就在开方和治疗，这不属于中医，没有成为合格的中医。第二个问题是局限于治病，也就是《内经》上说的“病已成而后药之”，把中医的工作仅仅局限在治病，并且以治疗效果作为最终评价中医工作成效的一个最主要的指标，这是不够的，中医不仅是治病，而且要对病人的健康负责，也就是把病人已经表现出问题来的病治好了，准确的说是病人感知到的问题消失了，这只是中医最基本的，是中医一个局部的目标，或者说是中医治病的眼前目标。如果要对病人的健康负责，那就要对病人有全面清楚的把握，要能指导他健康的生活，指导他避免许多疾病的发生，这都需要对病人的体质特点，对病人随运气的变化而身体发生变化的情况有所了解，这个说法也只是理论上的，实际工作时很难做到，难做到的原因有四点，一是医生自身的能力，二是医生是否具有医德，现在对医德的理解有些局限，即是要有活人之心，活人不仅是救人于疾苦，而是让人要活的更好，第三是病人是否理解和接受，很多时候病人不认为医生有能力有资格对他进行健康指导，他并不接受，对此我们可套用这句话“佛度有缘人”，如果病人相信就多说点，第四方面是现实问题，医生也要吃饭，都做到如上几点的话，医生很可能没饭吃。尽管有这些方面的制约，现实没有为做好中医提供理想的条件，但是作为中医应该对这些方面有个清楚的认识，有条件了我们就应该做得更好，有时创造条件也争取做得更好。
    关于诊断还有个核心问题今天没谈，原因是可能谈不清楚，就是诊断一定要把病机搞清楚。病机是一个很抽象的概念，只有在对具体问题讨论时才能比较清楚的谈论病机，如果我们的诊断没有能把握住病机，那我们的诊断严格意义上说是不成立的。比如麻黄汤证，他的病机是太阳伤寒、风寒束表、肺气不宣，这个病机我们不能仅仅停留在病症上，虽然我们依据病症就知道要用麻黄汤，但是我们如果没有能够理解和把握住病机，我们用麻黄汤就还是具有盲目性的，如果病情复杂一些或者病情的表现不典型我们就不会用了。大家如果有兴趣，想更清楚的理解病机的含义，可看看范仲林六经辨证医案，这本书对麻黄汤应用的范围很广，其中许多病人通常看都不是麻黄汤证，但是范仲林还是用了，而且效果非常好。如果各位在看范老师医案时，能清楚的感觉到这些病症的病机或者证机就是麻黄汤的病机，那么你就对中医病机的认知就已经达到一个较高的水平了。

中**论

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叶****8

第十七讲  病机

    今天谈病机，病机在中医临证中是核心问题，理法方药关键点是要把握病机，我们学习中医的理，把理搞明白，落实在临证中就是为了把握病机，我们的法要根据病机来，自然的方和药都必须是切合病机的，所以病机是临床医生需要把握的最关键最核心的问题。
    病机是什么意思呢？直白的说病机就是病理机制，人的身体的生命活动、生理状态是有机制的，那是生理机制，使我们的生命活动保持正常。一个病要发生也是有机制的，没有机制的问题我们不称其为病。比如外伤，外伤在刚发生的一瞬间，虽然有问题，但是还没形成病理机制，那时不算病，外伤发生后紧接着身体会有相应的反应，身体的正常机能遭受破坏，身体首先有保护性机制开始作用，其次身体还有修复性机制，当身体在执行对创伤的保护性机制和修复性机制时，从身体的整体来看已经存在了病理性机制，这是从最表浅的意义上说病理。
    在《内经》中有病机的概念，我们古人通常不下定义，可以从**对病机的叙述中来了解古人是怎样看待病机的。《至真要大论》中有一句话“谨候气宜，无失病机”，这个病机是相对气宜来说的，人的生命活动都是气化，不管气化的形势怎样，归根到底都是气化，气化过程中各方面的关系要协调，相互之间要适宜，这样气化过程才能顺利正常进行，这个相互协调相互适宜的气化过程就是气的相宜，如果气不相宜了，就发生了病，就出现了病机。例如过敏，有的人对冷空气过敏，当然他的身体有问题，他的气和冷空气不相宜了，不相宜就发生相应的不正常的生命活动，这中间就产生了病机，也就是说气出现了偏差，出现了太过不及，出现了不和谐，都是气的不相宜，在不相宜的情况下会产生一种偏离正常气化状态的一种运行方式，这种偏离正常状态的运行方式就是病机，在这篇大论中还有一句比较相似的话就是“审查病机，勿失气宜”。对于气不相宜的情况，《伤寒论》在谈辨证治疗时说到：知犯何逆，随证治之，这个逆就是气不相宜，气发生逆的情况就存在病机了，他们的表述方法不同，但意思是一样的。
    我们怎么去侦察、判断病机呢？和病机相伴的应该还有个很重要的概念就是证，关于证的说法很多，在特定病机基础上所表现出来的一系列的相关的情况就是证，这个证不仅包括症状，也表现在气机方面，也表现在病机方面，还表现在病理的状态对整体生命过程的影响等方面，证的概念应该是包括我们临床所要观察的、了解把握的各个方面的内容，所以中医是辨证施治而不是辨病施治，只有证才能全面准确地反应病的情况，我们说辨证施治，就是要把证所涉及到的各个而方面都要辨清楚，而辨证施治的核心就是要抓住病机。关于辨证施治不同的医家有不同的理解和不同的强调，刘渡舟强调方证对应，现在黄煌先生强调要辩药证，他把人的体质特点和药物特性联系起来，提出药证的概念，还有强调阴阳平衡、五行平衡等观念，这些应该说都是中医辨证过程中需要了解和把握的，但是这些说法不够准确，辨证施治核心就是要辩病机。
    那么病机又是什么样子呢？《伤寒论》对桂枝汤的病机的一个概括比较能够说明问题，帮助我们理解，《伤寒论》对桂枝汤的病机概括为阳浮而阴弱，说的是一种气化失常的状态，正常情况下阴阳是协和的、是相济的，但是在发生桂枝汤证的时候，阳浮动起来了，而阴又守不住，这时候气化过程就发生了障碍而出现桂枝汤这个方证，这就是病机。我们辨证就要辨到“阳浮而阴弱”这个层次，不能根据病人自汗、发热、头痛这些症状来作为我们辨证的目标，因为症状不反应病的本质，自汗、发热、头痛这些症状也可能发生在不是阳浮而阴弱的情况，而桂枝汤是解决阳浮而阴弱的病理状态。
    再比如小柴胡汤，可以治寒热往来以及少阳经证的一系列问题，但是这些表现都不是问题的本质，他的本质是少阳经为风寒邪气所中而发生少阳枢机不利而出现相关反应，如果我们只依据寒热往来等少阳枢机不利表现出来的现象而作为运用小柴胡汤的依据的话，虽然这样用没错，但我们对疾病并没有把握清楚，有时用了效果并不好，出现少阳经枢机不利还有其他情况，这时候效果就不好，反过来如果我们把握住小柴胡汤适用的病机，我们就不仅仅局限于寒热往来等一系列表现。比如某人被打一拳在胁下而发生肿胀淤血，因为这个人的损伤是少阳经的部位，必然会使少阳经气不利，那么这时候用小柴胡汤比其他活血化淤药效果要好，这是就是依据病机而不是病证，类似情况还有很多，只要我们时时注意尽可能搞清楚病机，只要我们把握住了病机我们就有办法解决掉这个问题。
    比如乙肝难治，乙肝是慢性病，需要长时间治疗，现在对乙肝没有好的办法原因是没搞清楚乙肝的病机，对乙肝的治疗中医多数用清热解毒、疏肝理气，有的还用活血等治法，有的认为乙肝是一种邪气，这是受西医认识的影响，有的认为是肝热，而治疗上都倾向于清热解毒，就所接触到乙肝病人来看，乙肝的病机是肝有湿，多数情况是寒湿，在乙肝表现为急性发作的时候可能有湿热的征象，但那不是基本状态，基本状态就是寒湿。乙肝难治的原因就在于这个湿，有几个方面因素：第一湿性缠绵，第二肝在人体厥阴经，是最深层的，邪气不容易驱散，第三肝主情志，很容易受情绪的影响。所以在治疗时讲三条：第一要放松情绪，保持乐观，第二休息饮食，尽量减少肝藏的负担，第三用药，如果前两条做不到或者做不好的话，用药效果不会好。
    另外现在的癌症，对癌症的认识同样是没认识到癌症的病机在哪里，癌症的病机并不是很复杂，本质是寒，因为这个寒很重我们可以称之为寒毒，这种寒毒存在身体的哪个地方，在那个地方就有可能形成癌症，当寒毒在身体的某个地方停留下来之后，这个地方的气血运行就不可能推动，所以那个地方随之发生了淤、痰湿等一系列的变化而形成癌症病灶，这个认识是有道理的，现在通常认为癌症是一种毒，更偏于认为是热毒，因为癌症特别是晚期会发热，这个认识与中医的基本认识是相矛盾的，这个热性它是发散的，热在身体里很难停得住的，而寒性收引，它容易在身体停留凝结，癌症都有固定的病灶，有个肿块，如果是热性的话怎么可能长期停留在那里而表现为一个肿块？
    脓肿也是肿块，脓肿是把病灶包围后形成的，脓肿所包围的内容对身体是谈不上多大危害的，包围的内容是身体把他局限化以后处理掉，处理很容易就是把他排出来就好。而癌症不同，癌症肿块里还是具有生命力的人体组织，还可以分化，还可以发育，只是分化和发育不能完整，其原因在于没有足够的阳气去推动它，阳生阴长，发育在半途停止下来，然后异常的生长。
    举这两个例想说明我们治病要把握病机，我们学习中医、理解中医的问题也要把病机作为我们的核心的目标对待。比如刚才这两个例子乙肝和癌症，虽然我们现在不能说认识清楚了，但是至少可以避免明显和中医的基本认识观点方法想违背的错误倾向，至少可以在符合中医认识观点和方法上去往前走。把握病机依据什么？依据是我们所能了解到的各种异常的征象，通过这些征象来分析探究它所体现出来的不正常或不相宜的气机是什么，然后可以得出我们关于病机的结论。这样做的时候必须依据中医的基本观点、理论、方法，前面讲的那些都属于基本理论、基本观点，比如湿性缠绵、热性发散、寒性收引，这些都是中医的基本观点和方法，如果我们认识问题是背离了基本观点方法，尽管想达到把握病机的目标，最后还是达不到的。
    接下来看《内经》的病机19条：“帝曰：善。夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。经言盛者写之，虚者补之，余錫以方士，而方士用之，尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪汙，工巧神圣，可得闻乎？岐伯曰：审察病机，无失气宜，此之谓也”。百病生于风寒暑湿燥火，就是六气，以之化之变也指受到不相宜的六气之后而发生变化，生出各种各样的病来。黄帝在治疗疾病时目标是很高的，要达到“桴鼓相应，拔刺雪污”，这种效果能做到吗？只要做到“审察病机，无失气宜”，这个目标就能达到。
    “帝曰：愿闻病机何如？岐伯曰：诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾。诸气膹郁，皆属于肺。诸湿肿满，皆属于脾。诸热瞀瘈，皆属于火。诸痛痒疮，皆属于心。诸厥固泄，皆属于下。诸痿喘呕，皆属于上。诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火。诸痉项强，皆属于湿。诸逆冲上，皆属于火。诸胀腹大，皆属于热。诸躁狂越，皆属于火。诸暴强直，皆属于风。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸病胕肿，痛酸惊骇，皆属于火。诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。故《大要》曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也”。病机是怎么表现的，而不是病机的意义，何如的如说的是象。诸风掉眩，皆属于肝，这是因为肝主风。诸寒收引，皆属于肾，肾主寒。诸气膹郁，皆属于肺，肺主气。诸湿肿满，皆属于脾，脾主湿。诸热瞀瘈，皆属于火，这里没说属于心，属于火，心属火。诸痛痒疮，皆属于心，诸痛痒疮也是热火毒所致，前面按六气说。诸厥固泄，皆属于下，这里按上下说的，阳趋于上，阴趋于下。诸痿喘呕，皆属于上。诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火，这条没理解清楚，不作解释。诸痉项强，皆属于湿，湿凝滞了经脉。诸逆冲上，皆属于火，火性炎上。诸胀腹大，皆属于热，指的是热壅于内。诸躁狂越，皆属于火，是火性炎上的反应，干扰神智。诸躁狂越，皆属于火，诸暴强直，皆属于风，这里的风火是五行的风和火，前面的风火是六气的风火。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热，待思考。诸病胕肿，痛酸惊骇，皆属于火，这也是火郁的另一种表现。诸转反戾，水液浑浊，皆属于热，这是热干水液。诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒，这多见，寒水同气相求。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热，这是热干水液的另一种情况。
    上面这些后世称之为病机19条，有的医家把这19条作为病机的主要依据来研究，这是值的赞赏的，但是这19条并不是《内经》对所有病机的概括，而是举其大要，他要说明的是“审察病机，无失气宜”，因为气不相宜的情况不可胜数，就像桂枝汤、小柴胡汤一样，也是举一例以示其意，运用时要举一反三，要学者用心，还要“观其脉证，知犯何逆”，不能把经典的东西教条化，因为经典给我们指出了最重要的东西，给我们举出了最有典型性的、最有说服力的实例，但是经典不可能把所有的问题展示出来的。
    “故《大要》曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也”。有者求之指表现出来的找气不相宜的原因，无者求之指没表现出来的或者说气未至，应该有风气的风气未至，我们也要求，也就是说只要会引起气不相宜的因素我们都要去求。盛者责之，虚者责之，太过不及都是问题。必先五胜这个五胜可以理解为五运，也可以理解成五行，也就是说六气是一气，五行是一行，他们必须是和谐合和的状态才是正常的，我们以这个正常状态来“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，根据这些标准态，把我们所见到的不相宜的状态来“疏其血气，令其调达，而致和平”，做到这一步就可以“要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污”。
    对于病机经常不容易一下抓住，不仅需要搞清楚中医的理，还要有技巧，开始不可能有很高的技巧，我们寄靠的就是经典，就是《内经》给我们展示的理，然后我们再对照《伤寒论》，对《伤寒论》中的各个方证都烂熟于胸的话，技巧就慢慢的出来了，现在讲抓病机才只是一个目标，要实现这个目标，我们必须熟读经典，熟练运用经方。