膀胱镜检查

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膀胱镜检查

膀胱镜检查是临床诊断及治疗泌尿生殖系统疾病的一个重要的方法, 不仅对下尿路疾病的诊治有重要作用, 而且可以通过输尿管插管进行肾盂输尿管逆行造影, 对上尿路疾病的诊断也具有很大帮助。膀胱镜检查技术是泌尿外科医师必须掌握的基本操作技术, 但尿道膀胱镜检查本身也是一种有创检查, 因此必须严格掌握好检查的适应证和禁忌证。

【适应证】

1 . 明确血尿原因和出血的部位。

2 . 有明显的尿道、膀胱**症状或上尿路症状, 但是通过常规的检查如尿常规、B超、IVU 等不能明确诊断的情况。

3 . 考虑膀胱内占位性病变, 通过检查了解病变的大小、部位、数目及性质等。

4 . 了解泌尿系统以外的病变如肿瘤, 炎症等对泌尿系统造成的影响。

5 . 因诊断或治疗需行输尿管插管和肾盂输尿管逆行造影。

6 . 膀胱内异物、结石的确诊及取出等。

【禁忌证】

1 . 下尿路急性炎症期间原则上不能进行膀胱镜检查, 以免炎症扩散。

2 . 膀胱挛缩导致膀胱容量很小, 小于 50ml , 因在入镜时很容易发生膀胱穿孔, 即使放镜过程顺利, 因膀胱容量小, 充盈不佳, 观察效果难以满意。

3 . 尿道严重狭窄, 经尿道扩张仍然不能置入膀胱镜的患者。

4 . 全身出血性疾病患者。

5 . 一周内一般不做重复检查, 因膀胱镜检查后粘膜均有不同程度的充血、水肿、炎症反应等,重复检查不仅难以反应病变的真实情况, 反会增加病人的不适和痛苦。

6 . 急性全身感染性疾病, 如败血症、脓血症等。

7 . 女性月经期。

8 . 骨关节病变或严重畸形, 妨碍检查者。

9 . 严重的全身性疾患, 难以耐受者。

【术前准备】

首先应充分了解患者的病情, 询问相关病史, 明确检查重点, 术前要有明确的检查目的, 避免盲目检查。病人的心理准备极为重要, 要充分向患者讲明检查的目的和它可能带来的损伤, 使病人树立正确的认识, 了解检查的必要性, 能主动合作。检查前患者应清洗会**并备皮。需逆行插管造影的病人于手术前一日行肠道准备。手术前需行器械的检查和清洗,包括检查镜鞘有无棱角、破损、弯曲等, 避免入镜时损伤尿道及膀胱, 检查观察镜有无损坏, 内镜视野是否清晰, 如出现点状水泡或雾样物则提示内镜漏水, 了解照明等系统有无故障, 输尿管导管是否通畅等。

【检查步骤和技术要点】

1 . 尿道膀胱镜的插入方法: 男性病人插入时以左手上提**,消除悬垂尿道部弯曲, 用左手大拇指和食指分开尿道口, 将尿道膀胱镜插入尿道口。男性病人有时在镜体插入尿道外口时要稍用些力, 因为尿道外口较小, 当难以插入时, 可以用扩张器扩一下外口, 必要时做尿道外口切开, 随后借镜身重力缓慢下降至尿道球部,这时左手继续上提**, 右手保持镜身于中线位, 稍加力下压并稍向前轻轻推镜迫使尿道外括约肌开放, 使尿道膀胱镜进入至前列腺部尿道, 随之继续下压镜身同时轻推镜身, 多可顺利入镜至膀胱。但操作不熟练者仍有损伤尿道的可能。另一种方法是于直视下入镜, 方法是当镜鞘入尿道外口后, 即拔出闭孔器, 放入观察镜, 然后边冲水、边观察并边入镜。因整个入镜过程于直视下完成, 不但避免了尿道的损伤, 同时还可以观察尿道的情况。现多主张用后一种入镜方式。

女性病人因尿道粗短, 基本成一直线, 入镜时相对比较容易, 在镜鞘头端进入尿道外口后再顺势推入约 5cm 后即可进入膀胱。但入镜过程中需注意防止膀胱镜滑入**, 造成污染。另外女性病人膀胱基底部可被子宫顶起, 入镜至尿道内应使镜尾稍稍下压, 使镜前端微向上翘, 以免损伤基底部粘膜。

2 . 入镜后观察: 在镜鞘插入膀胱后, 拔出闭合器, 同时收集膀胱内引流出来的尿液, 保留做必要的检查。然后向膀胱内灌注液体, 要保证液体的清亮, 必要时更换液体。插入观察镜进行观察。进行观察时, 应该按一定的顺序进行, 避免遗漏。

( 1) 尿道的观察: 有两种方法, 可在直视下进镜时进行, 通常采用 0°或 5°的观察镜, 不用在尿道内旋转镜体, 即能够方便地观察到尿道的全貌。也可以采用退镜时观察尿道, 进镜时使用闭合器,不必直视下进镜。正常尿道为一光滑的管腔, 至外括约肌部见放射状皱褶环,再深入则为隆起的精阜、前列腺部尿道, 正常前列腺部尿道为洞状, 发生前列腺增生时后尿道明显延长, 呈狭长的“1”字形或呈“人”型。

( 2) 膀胱的观察: 入镜至膀胱后, 左手控制入水, 右手把持镜尾, 边进水边观察, 当膀胱粘膜皱褶消失, 粘膜清晰可见时停止入水, 利用镜体的进退、旋转和摆动来进行观察。通常观察膀胱时 30°和 70° 的观察镜相配合, 就能达到观察的目的。先使用30° 的观察镜, 由远及近, 顺时针或逆时针地旋转镜体可以将大部分的膀胱粘膜观察到。然后, 换用 70° 的观察镜, 退到接近膀胱颈处, 旋转膀胱镜观察膀胱颈部的粘膜。为避免遗漏, 行膀胱镜检时应按一定的检查顺序进行, 另外膀胱镜检查时要特别注意双侧输尿管开口的情况以及膀胱三角区和膀胱底部, 膀胱颈的检查应放在膀胱腔检查结束后

进行, 以免过早造成患者不适, 影响后面检查的进行。正常的膀胱粘膜于镜下观察时,洁净光滑而带有明显的光泽, 粘膜血管的走行及纹理清晰可见, 炎症时则模糊不清、充血扩张。通常情况下膀胱三角区呈等边三角形 , 两侧输尿管开口对称, 因三角区位置恒定, 是膀胱内重要的解剖标志, 也是膀胱肿瘤等疾病的好发部位, 75%～80%的膀胱疾病发生在这一区域, 因此膀胱三角区是膀胱尿道镜检查的重要区域。输尿管开口的检查也是膀胱镜检查的一个重点, 输尿管开口于膀胱三角的两个侧角, 两开口之间为输尿管间嵴 ,通常情况下两侧输尿管开口对称,输尿管开口形状多变, 因人而异, 有时两侧亦不对称, 典型的输尿管开口呈沟穴状外形, 由外上方斜向内下方开口, 其他常见的开口类型有圆形、三角形、火山口形、裂隙形等。正常情况下可见随输尿管的舒张活动并有尿液自输尿管口喷出。当有来源于上尿路的出血时, 则可见相应一侧输尿管口有血尿喷出。

3 . 膀胱镜下的操作和镜体的取出: 在膀胱镜下可以向输尿管插管,并可以利用它的操作通道进行一些手术操作, 下章进行详细介绍。观察完毕后即可以将膀胱镜取出, 这一过程中, 同样注意动作的轻柔, 避免不必要的损伤。

【需要注意的问题】

1 . 膀胱镜检查是有损伤的检查, 术前应向患者讲明可能的并发症。

2 . 在向膀胱内灌注液体的时候, 应尽力减少空气的进入。进水管道内的空气应排空后再灌注液体。当有空气进入镜体时, 可以抬高镜体的尾部, 退出镜鞘使空气排出后再进行操作。

3 . 在插入镜体, 特别是到达膜部时, 不要使用大力向前推镜, 在正常情况下, 下压镜体, 镜体会自动地滑入后尿道。

4 . 大多数膀胱镜检查是在表面麻醉下完成, 应抓紧时间, 减少重复观察, 减少病人的不适和痛苦, 避免检查时间过长引起膀胱粘膜充血, 影响检查结果。

5 . 正确识别气泡, 气泡比重轻, 位于膀胱最高处, 莫误认为病变, 当轻压下腹壁时可见气泡发生移动。

【并发症及其处理】

1 . 疼痛和血尿: 膀胱镜检查后, 通常在**物的作用消失后, 患者多会感到尿道疼痛, 并且多数患者小便时会有肉眼血尿。这是一正常现象, 轻症者可以不予处理, 重症者可以给予镇痛药物和口服止血药物, 通常症状都会在三天内消失。

2 . 发热: 多因为原有的尿路感染在检查后加重所致, 或逆行感染所致, 也有可能为尿道热。通常在使用抗生素 5～7 d后恢复正常。术前器械严格消毒, 术中注意无菌操作, 可以减少发热的发生。

3 . 尿道损伤: 引起尿道损伤的原因众多, 通常是因操作过于粗暴引起, 因此术前应详尽了解病情, 术中仔细操作, 碰到阻力时不可盲目用力, 可先行尿道扩张, 或在直视下入镜。发生尿道损伤后, 应放置尿管引流, 多可自愈。

4 . 膀胱损伤: 轻者可见膀胱粘膜的擦伤、撕裂伤, 严重者可见膀胱穿孔、破裂, 膀胱损伤轻者可自行愈合, 必要时放置尿管引流。若膀胱破裂穿孔发生于腹膜内, 则需及时的手术修补。

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