足踝部创伤术后并发下肢深静脉血栓和（或）肺栓塞的临床研究进展

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深静脉血栓和肺动脉栓塞是骨折外伤和术后可能影响患者康复的重要问题，有较高的发病率和死亡率。静脉血栓栓塞症发生风险方面的研究很多，大多是关于下肢大关节（髋、膝关节）置换术后和髋部骨折术后的文献。


然而，足踝部骨折术后VTE未得到同样的重视，亦未被公认为具有重要的临床意义。本文回顾足踝部创伤术后发生DVT和PE的相关文献，并评估足踝部骨折术后预防性应用抗凝药物的必要性。


足踝部创伤术后发生VTE的风险因素分析


目前认为，一些确切的风险因素能明显增加足踝部骨折术后发生VTE的几率，这些风险因素主要包括年龄、损伤类型（损伤部位和性质）、肢体不负重和制动等。Solis和Saxby研究发现年龄增大、后足手术、止血带应用时间过长是足踝部术后发生DVT的可能风险因素，未发现肥胖因素与所有的DVT形成有关，而仅与闭塞性DVT（静脉完全梗阻）相关。


VTE的发生率研究


无症状VTE的发生率研究


Patil等进行的前瞻性研究中100例单侧稳定型踝关节骨折患者行短腿石膏托保守治疗，其中15例因为患有心脑血管疾病给予口服小剂量阿司匹林（75mg/d），平均治疗时间6（3~7）周，治疗结束时对患者进行评估，去除石膏后均行下肢多普勒超声检查，结果5例（5%）发生DVT，其中2例为近侧DVT（1例股深静脉、1例腘静脉），未出现有症状的DVT或PE

病例。



有症状VTE的发生率研究


Mizel等的一项多中心随机性研究纳入2733例足踝部手术患者，其中50%接受了前足手术，21.6%接受了踝关节手术，是最大样本量的评估足踝部术后有症状VTE发生率的前瞻性研究。该研究对所有患者进行了术前风险因素和术后VTE评估，有症状VTE的发生率为0.22%（6/2733），其中4例发生非致死性PE（0.15%）。


PE病例报告


Wang等报告了3例踝关节骨折患者术后发生PE，术后均给予石膏或夹板固定，未给予抗凝药物，血栓发生于术后2~4周。Parsonage报告了1例发生DVT并出现非致死性PE的病例，52岁女性，发生无移位的外踝骨折后应用夹板制动保守治疗，VTE发生于骨折后第7天，该病例有雌激素替代治疗史和吸烟史。


足踝部损伤后应用抗凝药物治疗的临床研究


很多学者对足踝部损伤后应用抗凝药物的疗效进行研究。Kujath等和Kock等的研究比较相似，研究对象均为单侧下肢损伤后石膏托制动保守治疗而非手术治疗的患者。这些患者被随机分为接受抗凝药物治疗组和非治疗组。所有患者去除石膏托后均给予多普勒超声检查来确定是否发生DVT。


Kujath等的研究中，30%是骨折患者，其余患者均为肌腱韧带损伤，抗凝药物治疗组和非治疗组发生DVT的比例分别为4.8%和16.5%，其中骨折患者治疗组和非治疗组发生DVT的比例分别为10.3%和29%；Kock等的研究中，骨折患者比例为21%，抗凝组和非抗凝组发生DVT的比例分别为0%和4.3%，其中骨折患者治疗组和非治疗组发生DVT的比例分别为0%和5.9%。在两组研究中，LMWH均被证实可显著降低DVT的发生率，而并无出血病例的发生，但两组研究均不是盲研究，且LMWH可明显降低DVT发生率这一结果并未在其他相关研究中得到重现。另外，Kujath等的研究中，应用多普勒超声得到的非治疗组中无症状DVT的高发病率（全组中的16.5%，骨折组中的29%）也未在其他研究中得到证实。


两项近期的研究评估了膝关节以远肢体骨折接受手术治疗后LMWH对DVT发生率的影响。Goel等将单侧肢体膝关节以远骨折接受手术治疗的患者随机分为LMWH组和安慰剂组，14d后应用静脉造影术对双下肢进行检查，两组病例DVT的发生率相同，无临床或统计学差异（分别为LMWH组8.7%，安慰剂组12.6%）。经随访证实，所有发生DVT的病例均未向近端进展，且所有DVT患者均为无症状病例。Solis和Saxby[15]进行了相似的研究，25例中6例DVT发生在对侧健肢，未报道与应用LMWH相关的并发症，部分患者因为“恐惧在家中应用自注射针管”而被排除在研究之外，该研究中所有患者（包括踝关节骨折患者）均在伤后48h内接受手术治疗（在美国，大多数踝关节骨折患者在给予简单制动处置后需要预约门诊手术而通常不在48h内）。


Metz等进行的一项Meta分析证实了单侧小腿外伤后石膏制动患者常规应用抗凝药物的有效性，研究发现应用LMWH抗凝降低了石膏制动患者发生DVT的风险系数，分别降低了无症状DVT的34%（膝关节以远，不包括膝），有症状DVT的49%（大腿下段，包括膝）。其中1例患者接受LMWH抗凝后发生了严重的出血事件，其风险系数为1.94。该研究无充足的证据证明需要常规应用抗凝药物治疗非制动的单侧小腿外伤患者，而该研究存在一些方法学上的问题，研究者选择了5项研究纳入Meta分析，并分为膝关节以远（不包括膝）制动和大腿下段（包括膝）制动，在3项研究中并无详细描述有关膝上制动和膝下制动的患者情况和治疗方法。


足踝部外伤后应用LMWH的并发症


Lassen等的研究中，LMWH组中1例患者发生了大面积腹膜后血肿。Jorgensen等报告了18例患者因为自身注射药物不适感而停止LMWH治疗，4例因注射部位出现血肿停止使用，1例因为子宫出血停止使用，研究还报告LMWH组伤口感染的风险有所增加。Kock等的研究中，LMWH组中5例发生了较轻的并发症，其中4例局部血肿，1例面部湿疹。


足踝部创伤后VTE预防的建议


多数研究不建议足踝部手术后或制动后常规应用抗凝治疗，只有很少的、以无症状DVT的发生为评估依据的研究建议常规应用抗凝药物治疗。美国胸科医师学会每2~3年发布一次抗凝药物使用指南，于2008年发布的指南中不建议对单侧小腿（包括踝关节）骨折患者常规应用抗凝药物治疗，目前仍无足够证据支持对足踝部骨折患者常规应用抗凝药物预防DVT。


虽然前瞻性、随机性研究证实了应用抗凝药物可降低无症状DVT的发生率，但无证据证明常规应用抗凝药物可减少有临床症状VTE的发生率。相反，有研究显示有临床症状VTE的发生与抗凝药物的应用无关，足踝部骨折后发生VTE的几率＜1%，要评估常规抗凝对VTE发生率的影响需要纳入足够大的样本量。若对所有的足踝部制动患者常规应用LMWH抗凝，与症状VTE发生率降低相比，可能导致药物治疗并发症（局部伤口并发症和全身出血并发症）发生率明显增加。


同样，在无证据证明应用LMWH抗凝可以显著降低DVT发生率的情况下，如果将一些方法（避免踝关节术后制动、增加早期活动）常规应用于所有术后患者以期降低DVT的发生风险，将会增加伤口并发症的发生几率。因此，应该对患者进行个性化的DVT风险评估，包括患者风险因素（年龄、肥胖、合并症）、损伤类型、是否手术、是否应用止血带、术后制动时间，DVT的药物预防应只限于具有DVT发生高风险的患者。足踝部骨折后是否应用抗凝药物的另一个重要因素是患者接受何种治疗方法，大多数患者需在急诊室行骨折复位及夹板或石膏固定，再等待择期手术；部分患者需要回家后等待手术预约，如果给予抗凝药物，或培训患者自行抗凝药物注射，又或让这些患者到医疗机构接受抗凝药物治疗。


总之，回顾性总结有关足踝部外伤后发生DVT和PE的文献和数据显示，多数研究者基于现有的证据并不推荐足踝部外伤后常规应用抗凝药物，也无相关指南推荐足踝部外伤后常规抗凝治疗。现已确定的可增加DVT发生的风险因素包括：高龄、多发骨折、不负重状态、制动、肥胖、激素替代治疗、增加止血带的使用时间，建议医师牢记导致患者发生VTE的风险因素，并对具有1项以上风险因素的患者进行选择性抗凝治疗。早期手术和避免术后制动能让具有DVT高风险的患者从中获益。

(来源：

中国骨与关节外科  

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