下肢人造血管内瘘术后淋巴漏二例

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不少患者无法建立上肢内瘘，所以我们在部分患者下肢建立人造血管内瘘(AVG)，其中2例出现淋巴漏，较少见，报道如下。

       例1：

       男，62岁，5年前开始血液透析，17个月前因左颈内静脉置管功能不良就诊于2011年9月7日入我院。因上腔静脉狭窄且血管条件差无法行上肢内瘘，遂行右下肢AVG成形术（U型），采用Goretex公司聚四氟乙烯(PTFE)人造血管分别与股动脉和股浅静脉行端侧吻合。2d前患者右腹股沟出现5 cm x 7 cm包块。

       穿刺液淡黄色，乳糜试验阳性。术中见胶冻样物质伴无色液体，予清理。在手术切口远端多点皮下注射亚甲蓝，见切口处淋巴管蓝色液体渗出，予结扎，局部无水乙醇浸泡。至今，患者右腹股沟处未出现包块。

       例2：

       男，56岁，4个月前因右颈内静脉导管功能不良就诊我院。CT血管重建(CTA)提示两侧无名静脉、右锁骨下静脉不通畅。行右下肢AVG成形术（U型），采用Bard公司PTFE人造血管两端分别与股动脉、大隐静脉端侧吻合。2个月前发现右腹股沟黄豆大包块，渐增大如鸡蛋，无压痛。

       CTA提示：近瘘口处囊性包块。穿刺液淡黄色，乳糜试验阳性。患者拒绝手术，且人造血管功能良好，予以对症处理。
1d前右腹股沟包块增大，表面发红于2012年4月23日入院。穿刺抽出淡黄色液体，培养示草绿色链球菌属100u/o，予以泰能针0.5 g q12 h及头孢噻肟针2.0 g qd抗感染，患者包块红肿好转后出院。随访至今肿块无明显增大，无红、热及疼痛。

       讨论

       术后切口不能解释的溢液或积液应怀疑淋巴漏，诊断方法：(1)经切口远侧皮下注射亚甲蓝，溢液或积液呈蓝色可确诊；(2)穿刺液乳糜试验阳性可确诊；(3)磁共振淋巴管造影。

       该2例为下肢AVG后出现淋巴漏，发生原因可能如下：

       (1)手术时切断了伴随大隐静脉的浅表淋巴管，导致垂直向上引流的淋巴管受损或被横断；

       (2)对分离的组织结扎不够彻底；

       (3)创口组织中埋人人造血管导致残留假腔，术后肢体血清肿、淋巴回流增加、淋巴管扩张，引起淋巴液聚积。腹股沟区术后并发淋巴漏有继发切口和移植物感染的可能，可导致截肢、甚至危及生命。

       我们认为术前借助超声寻找合适的血管，术中仔细、确切结扎血管及淋巴管，尽量少使用电凝，避免不必要的切开、分离，术毕逐层严密缝合，术后定期监测和维护均有益于提高内瘘成功率、减少并发症。少量淋巴漏可以保守治疗，方法有局部加压包扎、局部填塞、注射高渗葡萄糖、泛影葡胺等。

       持续大量淋巴漏则需要手术结扎，术前1h在同侧足部或大腿皮下注射亚甲蓝，术中仔细寻找漏出点并结扎。该2例患者，分别采取手术和保守治疗均取得较好效果，但远期疗效尚有待观察。

（来源：中华肾脏病杂志）

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