PET-CT在鼻咽癌诊断应用中的新进展

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鼻咽癌早期症状不明显，发生部位较隐蔽，误诊率高鼻咽癌恶性程度较高，易侵犯颅底组织及发生颈部淋巴结转移。最多见的鼻咽癌远处转移部位是骨(20%)， 其次是肺 部(13%) 和肝脏(9%)。是否有淋巴结转移及远处转移是影响鼻咽癌患者预后的关键。

因此，早期诊断、 准确判断肿瘤侵犯范围和淋巴转移及远处转移状况显得尤为重要。传统的常规影像学检查及主要显示人组织解剖结构，对可疑病灶难以定性，且常遗漏小于5 mm 的病灶及难以发现远处转移灶，因此，难以全面评价鼻咽癌患者的状况。

PET-CT 是利用正电子发射体标记的示踪剂 ( 葡萄糖氨基酸胆碱胸腺嘧啶及血流显像剂等)，从分子水平显示机体及病灶组织细胞的代谢、功能、血流、细胞增殖状况，结合扫描提供的解剖信息，通过图像处理工作站进行融合图像，准确显影功能性代谢物质在人体中的聚集部位。

近年来随着PET-CT技术和设备的不断进步和完善，越来越多地用于肿瘤和非肿瘤的诊断，是一种新的有效的影像学手段。目前临床上 PET-CT 应用于鼻咽癌主要包括:①原发灶的诊断; ②寻找淋巴结转移及远处转移灶; ③鼻咽癌治疗的监控。

1.鼻咽癌原发肿瘤的诊断

内镜下鼻咽部病变组织活检为诊断鼻咽癌的金标准，但常因活检位置不准确而误诊。可能原因有: 病灶较小或隐藏在咽隐窝内，内镜不易发现病灶被正常黏膜覆盖等。因此，颈部转移癌不明原发灶而鼻咽部活检阴性及常规影像学检查未发现鼻咽部阳性表现的病例不能完全排除隐匿性鼻咽癌的可能。

常用影像学检查CT 和MRI协助定位鼻咽部病变，CT能显示鼻咽部解剖结构的改变及鼻咽癌与周围侵犯的情况， 因其软组织分辨率高的优势在显示咽后淋巴结、颅底颅内、颈动脉鞘区、颈长肌及腭帆提肌等方面优于CT，因此，在判断软组织侵犯及咽后淋巴结的诊断方面逐渐取代CT成为鼻咽癌的标准影像学检查手段。但对于直径小于的原发灶的显影，及均有一定的局限性。

因此，MRI技术结合代谢及解剖成像，准确显示显像剂异常积聚部位，能显示直径为3-5 mm的原发灶，有利于活检准确定位，便于准确取得高度怀疑肿瘤组织标本。

吴湖炳等报告18例F-FDG-PET对鼻咽癌原发灶诊断准确率达等100%。Roh等对比研究44例不明原发灶病例，共探及16例原发灶，PET-CT准确探测14例原发灶，探测灵敏度为87.5%；CT只探及7例，探测灵敏度为43.7%，PET-CT在寻找原发灶时明显比CT灵敏。

PET-CT诊断鼻咽癌比或更准确更敏感，Gordin等对41例鼻咽癌患者进行扫描，发现PET-CT的特异性及准确率较和高。因此，对于鼻咽癌尤其隐性鼻咽癌早期微小病灶鼻咽 癌，黏膜下鼻咽癌的诊断，优于常规影像学检查。

原发肿瘤的诊断还包括原发肿瘤的准确T分期。PET-CT比CT、MRI能提供更准确的T分期信息。T期鼻咽癌病变CT表现为鼻咽双侧壁及顶后壁软组织增厚不明显，咽腔及双侧咽旁隙基本对称，从解剖形态观察上无明显变化。

CT因为只能提供解剖信息而缺乏区分于原发肿瘤与周围组织的能力。而PET-CT可以表现为局限于咽腔内鼻咽后侧顶壁结节状异常放射性代谢浓集影，能有效地引导活检及肿瘤放疗靶区的勾画。

而对于鼻咽癌原发灶的侵犯范围，特别是颅底颅内侵犯的评估，意见不一有研究认为在这方面的诊断效能比还差，而Yen等研究则提示PET-CT在显示原发灶侵犯范围上效能与MRI相当；最近，Ma等研的究显示PET/CT在评估鼻咽癌原发灶上的效能优于MRI。

而多数研究认为PET-CT评估T分期比MRI要准确。Ng等通过PET/CT与MRI对111例鼻咽癌患者进行扫描，发现PET-CT改变36例患者T分期，其中，25例比MRI分期低，11例比MRI分期高。虽然仍然是为制定放疗计划勾画肿瘤体积的金标准，然而CT勾画的肿瘤体积包含肿瘤增生体积，显影体积比实际体积大。可能原因周围组织水肿及炎症导致体积扩大，而不是因为肿瘤侵犯。

PET/CT用于放疗的定位提高了肿瘤区(GTV)勾画的准确性，可以提供肿瘤生物学状态信息，勾画出生物靶区，弥补以上不足。 PET-CT显示的原发肿瘤的体积比要小，包括鼻咽部(n=8)，颅底(n=14)，大脑(n=4)和眼眶(n=1)。Daisne等使用手术病理组织标本为参考标准，发现18F-FDG PET比CT和MRI发现原发癌的体积小，能准确地对肿瘤体积评估。

常规放疗计划常包括部分正常组织在照射范围内，肿瘤靶区的放射量较难把握，导致并发症较多，如头面部的色素沉着、涎腺组织的损坏引起口干、面部肌肉瘢痕强直导致开口困难、放射性中耳炎等。

而对于局部未控或复发而再次放疗的患者，局部肿瘤照射剂量不足又是治疗失败的主要原因之一。在PET-CT引导下进行 调强放疗，在不增强总体辐射剂量的前提下，提高肿瘤靶区及肿瘤亚区的剂量而同时减少正常组织辐射量，这有助于更好地对肿瘤靶区进行治疗，提高治疗效果，同时减少对正常组织的损伤，从而减少放疗引起的并发症。

2.鼻咽癌淋巴结转移和远处转移的诊断

鼻咽癌对周围组织侵袭性强，淋巴结转移和(或)远处转移发生率高，鼻咽癌局部淋巴转移可分为颈部淋巴结转移和咽后淋巴结转移，在评估淋巴结转移方面，传统的解剖影像学检查CT及MRI因依赖淋巴结形态特征作为淋巴结转移的依据而具有一定的局限性。

有学者提出根据淋巴结大小及形态来判定是否有转移:如咽后淋巴结颈淋巴结最短直径分别≥5 mm、10 mm,而颌下和二腹肌下淋巴结最短≥11 mm，淋巴结出现3个及3个以上融合其最短≥8 mm的淋巴结簇集，或发现淋巴结有环形强化、中心坏死等都可评估为淋巴结转移。

由于炎症手术及放化疗等均可致解剖学改变及淋巴结反应性增生增大，而正常大小的淋巴结亦可能是转移灶，有研究报道21%的恶性淋巴结，而有40%的良性淋巴结>1 cm。因此，CT及MRI单以淋巴结形态来判定是否淋巴结转移容易导致假阴性及假阳性诊断。

由于恶性病灶代谢速率常明显高于良性病灶和正常组织，显像可以根据病灶的代谢活力判断病灶的性质。有研究发现18F-FDGPET在评估头颈部淋巴结转移的敏感性及特异性均比CT及MRI(90% 、94% vs 82% 、85%,80% 、79%)。

也有学者报道PET-CT在检出咽后淋巴结比CT及MRI局限，Ng等认为适用于检查咽旁隙颅底颅内，蝶窦和咽后淋巴结的诊断，而PET-CT则对转移性淋巴结检出更有优势，这可能与扫描低电压组织分辨率低而图像中噪声较高有关，也可能因为咽后隙软组织较多，有脂肪组织和颈动静脉经过，而MRI有较高的软组织分辨率及血管的流空效应，有利于检出咽后淋巴结。因此，PET/CT显像与CT或MRI结合，可以更准确对鼻咽癌淋巴结转移进行评估。

鼻咽癌常可发生远处转移，较常见的有骨转移肝转移及肺转移，而且，鼻咽癌常伴有多发远处转移及同期二重癌。发现远处转移只能姑息性放疗而不用根治性放疗。因此，准确的M分级判定对于鼻咽癌患者放疗策略具有重要意义。

临床研究表明，PET/CT在寻找远处转移灶方面比传统的影像学方法如CT、MRI及全身骨扫描等更准确及更灵敏，也更方便。Ng等报道PET-CT发现16例患者中的13例有远处转移，而常规检查只发现4例有远处转移。文献报道PET/CT对鼻咽癌分期的灵敏性特异性和准确性分别为100%、90.1% 及91.6% 。PET/CT对于远处转移病变的探查具有明显的优势，PET/CT除显示局部病灶区域淋巴结转移外，还有利于发现同期二重癌，基于其全身扫描功能，发现原发肿瘤淋巴结转移及远处转移一次到位，可以避免多种检查所带来的经济和时间上的损失。

3.对鼻咽癌治疗后疗效的评价

鼻咽癌主要治疗手段为放疗，可辅以同期化疗以巩固疗效。鼻咽癌治疗的疗效检测多依赖于影像技术显影肿瘤的变化，如增大或缩小、与周围组织的关系等。而鼻咽癌治疗后会引起局部组织水肿瘢痕形成及炎症等改变，难以判断是肿瘤残留亦或复发，PET/CT较其他影像学检查手段能更早地发现肿瘤残留及复发，诊断鼻咽癌残留/复发方面较增强CT和MRI敏感/准确。

有研究表明，26次用来监测疗效的PET/CT扫描，96.2%(25/26) 经随访证实诊断正确，而传统影像学检查的准确率只有52.4%(11/12)。Zimmer等通过研究25例可疑肿瘤复发患者的研究发现PET-CT在头颈部肿瘤复发诊断灵敏度和特异度分别为95%、60%。但是治疗后过早进行PET-CT也可导致PET/CT的假阴性及假阳性结果。有研究提倡鼻咽癌治疗后4个月进行PET-CT。

4.PET-CT检查的不足

PET-CT也会出现假阳性和假阴性结果，因为头颈部组织和颅内组织可出现生理性FDG浓 聚由于受到脑内的生理性高18F-FDG浓聚的影响，在显示脑部肿瘤及脑部转移及局部侵犯方面也存在不足，因为侵犯边界常难以准确界定，在放射性脑病和脑内转移鉴别方面，18F-FDG PET-CT也不是很理想。炎症、肉芽组织增生也表现高18F-FDG摄取，因为炎症的巨噬细胞也可浓聚18F-FDG造成假阳性，给肿瘤诊断造成一定困难。

有研究发现PET-CT在诊断甲状腺肿瘤方面容易出现假阴性及假阳性结果，亦有研究认为PET-CT对直径较小和坏死的转移淋巴结有一定的局限。究其原因，是葡萄糖代谢旺盛的正常淋巴结合代谢低下或肿瘤细胞较少的转移淋巴结导致假阳性和假阴性结果。PET-CT对颈淋巴结结核甲状腺高功能腺瘤和炎性假瘤与肿瘤鉴别亦有一定困难。

应用PET-CT对鼻咽癌诊断评估淋巴结转移及远处转移时，临床上需要以辩证思维去分析判断，不能片面的以值来界定病变良恶性。应结合其CT及图像的形态进 行鉴别，密切结合临床全面地综合分析，并熟悉各种生理变异，做好显像前患者准备，使机体处于低代谢水平，以提高的诊断准确率。

结论

综上所述，PET-CT是目前一种新的有效的诊断肿瘤手段，常用于鼻咽癌尤其隐性鼻咽癌、早期微小病灶鼻咽癌、黏膜下鼻咽癌的诊断及鼻咽癌淋巴结转移的评估全身远处转移灶的发现与治疗后疗效的检测等。但检查只能辅助临床诊断，确诊组织良恶性还需病理组织学诊断 因此，临床上应用时，权衡其优势及不足，结合临床及其他相关辅助检查结果，作出正确的临床决策。

(来源：中国耳鼻咽喉颅底外科杂志）