心衰药物治疗的现状、对策和未来希望

踏**牛

中国医师协会心力衰竭专业委员会成立大会暨中国心力衰竭防止战略高峰***于2015年7月4日在北京隆重召开。南京医科大学第一附属医院黄峻教授在***上做了精彩的报告。

在过去的半个世纪，心血管疾病的预防、诊断和管理进步明显，发达国家心血管死亡降低了2/3，急性冠脉综合征（ACS）、瓣膜和先天性心脏病、高血压、心律失常的病死率都显著降低。只有心力衰竭领域是个例外。心力衰竭是目前心血管领域尚未被攻克的“堡垒”。

心衰的治疗现状：新理念值得关注

心衰药物治疗大有可为。假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的心衰患者采取最佳的治疗，那么死亡风险就能非常显著地降低，降低幅度可能多达50%。每给予10例患者正确的治疗，就很可能挽救至少1例患者的生命，并且减少至少1次住院。这是真正的获益，与之相比，很多其他心血管治疗的获益都相形见绌。过去20年，心衰的病死率降低50-80%。舒张性心衰（HFpEF）在心衰中占约一半，未來仍呈上升趋势。预期至2020年在心衰住院患者中可占2/3。与HFrEF不同，本病的生存率在过去20年并无改变。

新指南推荐的药物：改善预后的药物包括ACEI（I，A）、β受体阻滞剂（I，A）、醛固酮拮抗剂（I，A）、ARB（I，A）、伊伐布雷定；改善症状的药物包括利尿剂和***。而ACEI/或ARB-β受体阻滞剂-醛固酮拮抗剂被2014中国心衰指南推荐为治疗慢性收缩性心衰基本治疗方案的“金三角”。

心衰的预后：形势依旧严峻

中国正快步进入了老龄化社会，2013年底≥65岁人口为1.32亿，预计到2050年>60岁人口达到1/3。老龄化可能致心衰患者激增、住院增多。2013年的荟萃分析资料显示，中国心衰患病率 为1.3%，比2003年的增加0.4%。社区调查显示：年龄每增加10岁心衰患病率大致翻一倍。中国人群心衰发病率为每千人0.7-0.9，每年新发心衰病人50万例。心衰患者预后很差，5年病死率在50%以上。心力衰竭死亡率居高不下，一项在不同城市42家医院，10714例心力衰竭患者进行的研究显示，1980、1990、2000心衰死亡率分别为39.9%、37.7%和41.1%。

心衰未来之路：重在预防，新药研究

积极探索新的治疗药物：包括改善急性心衰疗效的药物，改善HFpEF疗效的药物，进一步提***FrEF疗效的药物以及中药的研究。

未取得成功的药物包括：a-他汀类：GISSI-HF中瑞斯伐他汀可“轻度”预防HF患者出现房颤；CORONA结果阴性，但也客观说明他汀在HF应用中的安全性；b-内皮素受体拮抗剂：波生坦主要终点死亡和因心衰住院率未降低。ENABLE研究-1613例，NYHAⅢ-Ⅳ级。液体潴留，不良心脏事件增加；c-奧马曲拉（Omapatrilat，血管肽酶抑制剂）：与依那普刊比较，病死率未降低。血管性水肿增加。FDA未批准上市；d-米力农片剂（口服）：PROMISE研究，≥Ⅲ级，长期口服病死率增加。e-肾素抑制剂阿利吉侖：在收缩性心衰和舒张性心衰的临床研究均告失败。

TOPCAT研究验证了螺内酯的疗效，其结果于2014年公布。3445例左心室射血分数保存的心力衰竭（HFPEF），LVEF平均为56％，平均随访3.3年。治疗组和对照组的主要复合终点（心血管死亡、因心衰住院或心脏骤停复苏）、全因住院率或全因病死率无差异。不过，螺内酯组因心衰住院率显著降低，在高危亚组应用螺内酯显示效果良好，仍值得关注。

磷酸二酯酶抑制剂5（PDE5）：在临床应用和研究的主要是西地那非，具有良好的降低肺动脉压的作用。晚近在心衰方面的初步研究，可扩张血管、改善血流动力学状态、还可能有改善心肌功能的作用如增加运动时的最大氧耗量、提高6分钟步行时间和明尼苏达生活质量评分等。推测对心衰尤其射血分数保存的心衰患者的治疗会有帮助，但该药尚未作过评价心衰预后影响的研究。

初步成功的药物：LCZ696是一种血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。PARADIGM-HF研究旨在探讨这种慢性心衰治疗新药物能否替代传统的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。PARADIGM-HF研究最终纳入8399例患者，中位随访27个月。结果显示，与依那普利20 mg/d相比，接受LCZ696 400 mg/d治疗者的主要终点[风险比（HR）=0.80]发生率显著降低，其减少1例主要终点需治疗的患者数为21例，LCZ696组患者的心血管死亡（HR=0.80）和全因死亡风险（HR=0.84）亦显著降低。安全性方面，LCZ696耐受性较好，与依那普利相比较少引起咳嗽、高血钾、肾损伤或因不良反应停药，不增加严重血管性水肿风险，但低血压风险增加。

RELAX-AHF研究显示重组人松弛素-2（孕产妇自然产生的调节肽）对急性心衰治疗有益，包括增加动脉顺应性、心输出量、和肾血流量，减少心血管死亡和全因死亡。

中药治疗心力衰竭的研究也已取得一定结果，芪苈强心胶囊治疗慢性心衰临床试验结果显示芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭显著降低NTPro-BNP，提高生活质量。

预防心衰：早期预防，早期干预。心衰未来出路在于预防。美国明尼苏达州社区人群前瞩性调查对2029例年龄≥45岁的居民随访5.5年，结果显示阶段A/B人群高达56%，表明心衰的高危患者是一个庞大的人群，而死亡率阶段A/B显著低于C/D期提示早期干预A/B阶段，对于减少心衰发病率、死亡率，改善预后至关重要。

心力衰竭的预防策略：

1.贯彻早预防、早干预的原则。包括两个重要切入点：阻断阶段A到B的发展和阻断阶段B到C的发展。美国ACCF/AHA新指南（2013）修改心衰的阶段划分，强调预防。2014中国心力衰竭指南对心衰阶段的划分正是体现了重在预防的概念。

2.防止各种基础心血管疾病。中国心力衰竭“后备军”数量庞大，包括高血压患者2.66亿，血脂异常患者2.5亿，糖尿病患者9200万，超重和肥胖人群超过3亿。如果不进行早期干预，其结果必将导致心衰发病率和心衰死亡率升高。

3.积极控制血压水平。第一步≤140/90mmHg，第二步≤130/80mmHg，能显著降低心衰的病死率，改善预后。从高血压到心衰的预防策略是积极应用适当的药物包括RAAS阻滞剂（ACEI/ARB）和β受体阻滞剂，既可降压达标，又可阻断心肌重构的基本机制，是预防心衰发生的合理选择。

踏**痕

学习了，{MOD}。