[病例讨论] 发热、皮疹3天 【答案公布】

踏**牛

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        入院查体：生命体征平稳。神志清楚，精神弱，哭闹不安，全身可见红色斑丘疹及疱疹，疱液清亮，大小不一，1-3mm，疱疹周围有红晕，部分疱疹破溃，有红色皮损，有少许渗液，无化脓，口腔黏膜可见疱疹及溃疡，外阴及**红肿，可见疱疹破溃后皮损。余查体未见明显异常。

       入院后化验血象：白细胞6.76E+9/L,中性粒细胞45.7%，淋巴细胞49.6%，单核细胞4.4%，嗜酸粒细胞0，血小板正常，血色素89g/L；肝肾功能基本正常，心肌酶LDH457U/L，ck75.5U/L，ckmb17/6U/L；凝血功能基本正常；血沉13mm/1hr；入院后第二天疱疹较前明星增多，无明星融合，口腔及会阴有新发疱疹及破溃，眼结膜充血，无伪膜。化验蛋白较前下降。患儿仍有高热，体温39℃以上，患儿进食尚可，哭声有力，腹泻，大便4-6次/天，黄绿色稀便，尿量可。

       诊断：中毒性表皮坏死松解症。

       中毒性表皮坏死松解症(TEN)最常发生于成人.磺胺类,**类,非类固醇抗炎药,苯妥英纳,别嘌呤醇和青霉素最常有关,但有众多其他药物也曾较少地被牵连.约有1/5的患者否认有服药史.约在1/3病例中,由于同时患有严重疾病及用药物治疗而病因不明.本病为皮肤科少数真正的紧急情况之一,其死亡率达61%.

       TEN典型发病开始为疼痛性局部红斑,很快蔓延,在红斑上发生松弛性大泡或表皮剥离.若遇轻度触碰或牵拉可导致大面积剥离(Nikolsky征).发生大面积**时可伴有疲乏,寒战,肌痛和发热.病人在24~72小时内发生广泛的糜烂,包括所有粘膜(眼,口,外生殖器).此时病情极为严重,受累皮肤类似Ⅱ度烫伤.可因液体和电解质失衡和多脏器合并症(如肺炎,胃肠道出血,肾小球肾炎,肝炎,感染)而导致死亡.

       在广泛红斑和表皮**之前很难将TEN和麻疹样药疹,轻度多形红斑及Stevens-Johnson综合征(严重多形红斑)相鉴别.TEN常被设想为后两种疾病的继续.虽然TEN很像葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征,但此两病可从患者的年龄,临床表现已及活检揭示的表皮裂开的水平来进行鉴别.

       早期联合大剂量丙种球蛋白和糖皮质激素治疗。糖皮质激素类可选用**或甲泼尼龙冲击治疗。大部分学者推荐强的松龙80~200mg/d静注(或其相当量药物),虽然某些学者曾建议500~1000mg/d静注.这种类型的皮质类固醇激素治疗常伴有多种副反应,因此需在管理十分严密的情况下使用.皮质类固醇激素常有加强革兰氏阴性菌或其他细菌脓毒血症的倾向从而增加死亡率.因此,如果用这类药物,短疗程较为安全.菌血症是最常见的死亡原因,它常发生于肺部感染时,因此必须快速发现和治疗.丙种球蛋白安全性好，可反馈性抑制自身抗体的产生，直接中和致病抗原，对抗炎性因子的产生。早期应用丙种球蛋白治疗有利于促进皮损恢复、缩短病程及减少继发性感染。

       黏膜护理 每日应用生理盐水定时清除口腔、眼、**及外生殖器部位的分泌物。抗生素眼药水、可的松眼药水交替点眼，一日数次，及时处理伪膜粘连及角膜溃疡，以免引起眼睑粘连及失明。口腔溃疡涂金霉素鱼肝油；**及外生殖器部位外用金霉素软膏。护理和陪护人员应严格执行消毒隔离制度。由于患儿疼痛剧烈及表皮剥脱，应尽量减少搬动患儿的次数，并使用支被架覆盖衣被。皮肤护理以暴露干燥疗法为宜，应注意皮肤清洁，防止继发感染。大疱应无菌穿刺抽液，局部糜烂面予3%硼酸溶液冷敷，外涂莫匹罗星软膏。