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基础起搏心电图解读系列讲座（1）：
浙江省规范起搏心电图诊断报告（征询稿）
浙江省无创心电学组 何方田 谢玮 王慧 李则林 蔡卫勋 叶沈峰 赵力 李郁 李忠杰
分析起搏心电图的目的在于了解起搏器的工作方式、功能状况及起搏效果，及时发现起搏器的起搏功能和感知功能是否异常及有无起搏源性心律失常，为临床进一步处理提供依据。现就起搏心电图的相关内容阐述如下：
一、起搏心电图的复杂性
（1）自身节律与起搏器节律相互影响。
（2）双腔起搏器所设置的各种参数使心房、心室两腔相互制约和相互影响。
（3）现代起搏器设置了各种的特殊功能，增加了起搏心电图分析的难度。
（4）起搏后可引发各种心律失常，如起搏器介导性心动过速等。
（5）若有起搏器故障或功能异常，则心电图表现更为复杂。
（6）右心室起搏使心室除极顺序发生改变，引发自身搏动出现电张调整性T波改变，可掩盖急性心肌梗死的心电图特征。
（7）原本就存在的各种心律失常，在植入起搏器后，仍会继续出现。
因此，如何正确地阅读、分析起搏心电图已成为心电学诊断的新问题、新挑战！
二、起搏心电图分析的内容
起搏心电图分析的内容主要包括以下5项内容：
（1）确定主导心律及其存在的异常心电图。
（2）确定起搏器的类型，判定起搏模式、起搏功能、感知功能及起搏频率是否正常。
（3）判定起搏器是否开启特殊功能。
（4）判定有无起搏源性心律失常。
（5）尽可能判定起搏器功能异常的原因。
三、起搏心电图分析的步骤
1、分析起搏心电图前，要先了解患者植入起搏器前的临床诊断、起搏器植入年限、起搏器的类型、功能特征、起搏模式、设置的各项参数及程控状态等。
2、选择基线稳定、无伪差波、起搏脉冲清晰的导联（多选择Ⅱ、V1导联）进行记录和分析。
3、确定自身基本节律/起搏节律以及存在的异常心电图
（1）如确定起搏心电图的自身基本节律是窦性心律、心房颤动或心房扑动，则进一步分析有无窦性停搏/窦房传导阻滞（植入起搏器后这两者在心电图上将无法鉴别，需结合植入前的心电图诊断）、房室传导阻滞、束支与分支阻滞、早搏及房/室肥大、异常Q波等。
（2）如心电图的基本节律为起搏节律，则根据起搏脉冲与P波/QRS波群、自身P波与起搏QRS′波群的关系，判定起搏器的类型（单腔、双腔、三腔），并根据起搏/感知的心腔及感知后的反应方式判断起搏模式：AAI、VVI、DDD、VAT/VDD、DDI等。
4、分析起搏功能
（1）起搏功能正常的心电图特点 起搏器能按时发放起搏脉冲，且落在应激期内的脉冲均能夺获心脏（心房或/和心室）。
（2）起搏功能异常的心电图特点 狭义的起搏功能异常是指落在应激期内的起搏脉冲部分或全部不能夺获心脏。但广义的起搏功能异常尚包括电极漂移、交叉**（心房脉冲起搏心室或心室脉冲起搏心房）、心房和心室电极错接所引发的起搏波形改变。
（3）功能性起搏不良的心电图特点 包括：①起搏脉冲落在心房肌或心室肌的生理性不应期内而未能夺获心脏，如心房起搏脉冲落在F波或f波，心室脉冲落在T波顶峰前、心室扑动或颤动等；②心房肌或心室肌失去应激性，如心房静止、高钾血症致心房肌麻痹及临终前等。
5、分析感知功能
感知功能是指心房起搏器或双腔起搏器的心房感知器能够识别自身P波、心室起搏器或双腔起搏器的心室感知器能够识别自身QRS波，并能停止发放一次起搏脉冲，而双腔起搏器的心房电极感知自身P波或F波后反而触发心室起搏或发生起搏模式转换（如由DDD模式转换为DDI或VVI模式）。
起搏器节律重整是判断起搏器感知功能是否正常的依据。若自身激动能使起搏器节律发生重整，则表明起搏器的感知功能正常。若自身激动未能使起搏器节律发生重整而出现竞争性起搏现象，在排除起搏器开启噪声反转功能、自身激动落在起搏器不应期内等情况下，则属感知功能过低。根具有无起搏周期不规则延长、起搏周期长短不等或暂停起搏判断感知功能是否过强或电能耗竭。
（1）感知功能正常的心电图特点 ①自身激动能使单腔起搏器发生节律重整，呈现按需型起搏；②双腔起搏器的心房感知器感知自身P波或F波后能触发心室起搏或发生起搏模式转换、心室感知器感知自身QRS波后能抑制起搏脉冲发放。
（2）感知功能异常的类型及其心电图特点 ①感知过低（不良）：是指起搏器全部或部分不能感知自身激动，仍按原有的起搏周期发放脉冲，表现为持续性或间歇性固定型起搏，与自身节律发生竞争现象，出现人工性“早搏”，但需排除假性感知功能不良；②感知过强（过度）：是指起搏器对肌电波、电磁信号及QRS波群或T波等发生感知，出现起搏周期延长、暂停起搏或触发心室起搏（双腔起搏器心房感知过强时）。
需要特别注意的是：诊断感知功能异常时，感知过强引发不起搏的重要性远远超过感知过低所引发的竞争性起搏！
（3）假性感知功能不良 下列情况易引发竞争性起搏现象，属于假性感知功能不良：①起搏器开启噪声反转功能：心室率增快时表现为感知不良，一旦心律减慢后感知不良现象立即消失；②自身激动过早出现落在起搏器的不应期内；③起搏器开启特殊模式转换功能（MVP）：心电图可表现为双腔起搏器A-V间期过度延长而不触发心室起搏。
6、分析起搏频率改变及其原因
目前常见的起搏频率变化：①起搏器开启频率适应功能（频率应答）：从动态心电图中最易区别，常表现为运动时或白天的起搏频率快于休息或夜间的起搏频率；②起搏器开启睡眠频率：夜间起搏频率明显低于白天的起搏频率；③电能耗竭或起搏器故障：有其他相应的心电图改变。④起搏器其他特殊功能：如频率平滑功能、心室率稳定程序、飞**能、频率滞后搜索功能、预防心室率骤降功能等仅存在于个别种类的起搏器，判断这些功能是否开启还需要参照所设置的起搏参数。
7、测量A-V间期或P-V间期
测量A-V间期或P-V间期，借以判定起搏器有无设置A-V间期滞后搜索功能或动态改变功能、文氏型阻滞、开启房室结优先功能、心室安全起搏及心室起搏阈值自动检测功能等。
（1）A-V间期滞后搜索功能 分为正滞后搜索功能（程控的A-V间期值+程控的正滞后值）和负滞后搜索功能（程控的A-V间期值－程控的正滞后值）两种：①A-V间期正滞后搜索功能是指起搏器搜索到室上性激动（窦性P波、房性P′波或AAI起搏P′波）下传心室后，A（P）-V间期将自动地延长至某一设定的数值1次，借以给室上性激动下传心室的机会。②A-V间期负滞后搜索功能是指起搏器搜索到室上性激动下传心室后，A-V间期将自动地缩短并持续维持5min或255次心搏，借以维持心室起搏，在第256次起搏搏动恢复到原来程控的A-V间期。但过短的A-V间期又会影响血流动力学，故圣犹达公司的起搏器将缩短的A-V间期控制在32个周期内有效，在此之后将恢复到原来程控的A-V间期，周而复始。
（2）动态A-V间期 是指起搏的A-V间期能够模仿正常人的房室结传导功能，会随着自身窦性频率或感知驱动频率的变化而自动地缩短或延长，又称为频率适应性A-V间期。通常动态A-V间期按照前一个V-V间期的15％增减，直至程控的A-V间期最大值或最小值。
（3）双腔起搏器文氏型阻滞 是指心房频率快于起搏器上限频率时，心房电极感知后并不即刻触发心室起搏，而是通过P-V间期逐渐延长后再触发心室起搏，直至P波落在心室后心房不应期内而不再被心房电极所感知和触发心室起搏，将过快的心房频率降至起搏器上限频率范围以内。双腔起搏器文氏型阻滞时将出现两种起搏周期：①上限频率间期，即Vp-Vp间期；②夹有P波脱落的长Vp-Vp间期，为心室后心房不应期、P-P间期及P-V间期三者之和。
（4）房室结优先功能 包括A-V间期自动搜索功能和心室起搏管理(MVP)功能两种。①A-V间期自动搜索功能：是指通过程控或起搏器自动调整A-V间期或转换起搏模式，保证自身窦性激动能通过房室结下传心室以获得正常的心室除极和收缩顺序。②心室起搏管理(MVP)：是指双腔起搏器平常以AAI（AAIR）模式工作，当患者发生一过性二度房室传导阻滞时（1个P波下传受阻），被阻滞的P波不触发心室起搏，而是触发保护性心室安全起搏，其发放间期为A-A间期加上80ms；当发生高度房室传导阻滞时（连续2个P波下传受阻），起搏器将自动地转换为DDD（DDDR）模式，其A-V间期与原设定的A-V间期一致，确保房室同步收缩。此后，分别于1、2、4、8、16min……16h，重复检测房室传导，一旦检测到房室恢复正常传导，起搏器又将自动地转换为AAI（AAIR）模式，尽量减少心室起搏所占的比例。
（5）心室安全起搏 是指在心房脉冲发放后100～120ms处触发心室脉冲释放，防止心室电极交叉感知到非QRS波群等其他电信号后被抑制而引起心室停搏。其心电图特征为连续出现两个起搏脉冲，其A-V间期短而固定（100～120ms）。
（6）心室起搏阈值自动检测功能 是指起搏器自动地测定起搏阈值，并根据阈值的变化自动地调整输出能量，即先以较低的起搏输出能量来检测每一个起搏脉冲是否均能夺获心室，若确认起搏脉冲未能夺获心室，则起搏器将以较高的输出能量发放心室备用脉冲，确保夺获心室。圣犹达的Auto Capture在运作时其心电图特征：①非心房起搏时，即跟踪窦性P波起搏时，心室会发放2个起搏脉冲，且前一个心室起搏脉冲发放时P-V间期很短（25～40ms），与后一个心室备用脉冲的间距为80～100ms。②当心房起搏时，一个心搏中会出现3个起搏脉冲发放，其中第1、2两个起搏脉冲的间距很短，约50ms；第2、3两个起搏脉冲的间距为80～100ms。③大多数情况下，起搏状态改变时均表现为起搏QRS波群呈成对出现。
8、关注起搏器有无开启特殊功能
现代起搏器为了模仿正常心脏功能，开发了众多的特殊功能：如保护性模式自动转换、频率应答功能、A-V间期自动调控、起搏阈值自动检测和夺获功能、房室结优先功能、噪声反转功能等，给起搏心电图的分析和诊断带来了极大的挑战！
保护性模式自动转换包括正转换和反转换两种。①正转换：当出现快速性房性心律失常时（如房性心动过速、心房扑动及颤动），双腔起搏器自动地将DDD模式转换为VVI、VDI或DDI模式，此时心室以低限频率或略高于低限频率发放起搏脉冲。开启模式自动转换需要设置一个合适的可以引起模式转换的自身心房频率和模式转换时的基础起搏频率，一般前者设置在170次/min。②反转换：当快速性房性心律失常终止后，其起搏模式又从VVI、VDI或DDI模式自动地转换为DDD模式。
9、分析有无出现起搏源性心律失常
如起搏器介导性心动过速、起搏器频率奔放现象、反复搏动二联律或反复性心动过速、起搏-夺获二联律、Ron-T诱发的室性心动过速、心室颤动等。
（1）起搏器介导性心动过速 通常是指心室起搏搏动或室性异位搏动通过房室结逆传心房时被心房电极所感知，感知后触发心室起搏，心室起搏后再次逆传至心房，心房电极感知后又触发心室起搏，如此周而复始，形成一个人工折返性心动过速，其频率≤起搏上限频率。其心电图特征：①突然发生快速、整齐的心室起搏QRS′波群，频率常在90～130次/min；②该快速、整齐的心室起搏QRS′波群可由房性或室性房性期前收缩、心房起搏或感知功能异常等因素诱发；③快速、整齐的心室起搏QRS′波群可突然停止，恢复双腔起搏心电图；④逆行P－波常落入心室起搏的ST段或T波中而较难识别。
（2）起搏器频率奔放现象 当起搏器电子元件失灵或电能耗竭时，起搏频率较原设置频率增快＞15次/min，应考虑频率奔放现象。现代起搏器有***的起搏器频率奔放现象保护电路，很少再发生起搏器频率奔放现象；即便发生，其最高起搏频率限制在130～150次/min，防止快速的心室起搏。
通过以上步骤的分析，给所记录的心电图或动态心电图下一个完整的心电图诊断，并尽可能判定起搏器功能异常的原因或建议进行程控检测。在出具诊断报告时应注意报告的完整性，不要遗漏。
四、起搏心电图诊断时应注意的若干问题
在临床工作中，若遇及起搏器功能异常或可能异常时，为避免医-患之间发生不必要的矛盾或**，需及时与临床医生沟通，共同确认诊断报告，同时建议进行起搏器程控检测。
（1）起搏功能异常的诊断：请参看上述分析起搏功能的内容。
（2）感知功能异常的诊断：请参看上述分析感知功能的内容。
（3）起搏源性心律失常的诊断：若有起搏器介导性心动过速、起搏频率奔放现象、反复搏动二联律或反复性心动过速、起搏-夺获二联律、Ron-T诱发的室性心动过速、心室颤动等心律失常出现，则可直接诊断之。
（4）T波改变的诊断：VVI、DDD等心室单腔、双腔起搏时，若窦性夺获、房性早搏、反复搏动或房室交接性逸搏的QRS波形正常，而以R波为主的导联出现T波倒置，是原发性T波改变还是起搏器引起心室电张调整性T波改变或两者兼有之，心电图上较难判定，建议直接诊断为“T波改变”。
（5）起搏器功能正常的诊断：凡是起搏器起搏功能良好、发放频率正常及感知功能良好时，建议诊断为“起搏器功能未见异常”，避免使用“起搏器功能正常”的诊断。
（6）当所记录的心电图始终为起搏心律时（如AAI、VVI、DDD起搏心律），即未见自身P波或/和QRS波群出现，是无法判定各类起搏器（单腔、双腔及三腔）的感知功能是否异常，此时，可客观地描述为“心房或/和心室感知功能未能评价”。但在实际诊断时，只要起搏功能良好，往往诊断为“起搏器功能未见异常”。
（7）心内科医生及程控者，对双腔起搏器常主张采用APVP（相当于DDD模式）、ASVP（相当于VAT或VDD模式）、APVS（相当于AAI模式）、ASVS（相当于ODI模式）等方式表述，鉴于心电图室医生熟悉并习惯使用DDD、VAT、AAI及DDI等NBG编码法，建议起搏心电图诊断时使用NBG编码法。
五、起搏心电图报告的诊断顺序
（1）确定基本节律：先确认心脏自身节律是窦性心律还是心房颤动或扑动。若无自身心律出现，则由AAI、VVI、DDD起搏心律所替代。
（2）自身心律失常，如窦性停搏、早搏、房室传导阻滞及束支传导阻滞等。
（3）判定起搏器类型（单腔、双腔、三腔）、起搏模式（AAI、VVI、DDD、VAT、DDI等）及起搏和感知功能有无异常。
（4）判定起搏器是否开启特殊功能。
（5）判定有无出现起搏源性心律失常。
（6）遇及起搏心电图有异常表现时，可根据所掌握的资料和经验，提示引发起搏心电图异常的原因，建议进行程控检测或请结合临床。
（7）出现自身搏动时所显现的其他异常心电图改变，如高电压、异常Q波等。
六、起搏心电图诊断报告示范
不同的患者，其心律失常、起搏心电图往往呈多样化改变。以下罗列的起搏心电图诊断报告，供参考。
1、植入心房起搏器的心电图诊断报告
（1）窦性心律、提示窦性停搏、房性早搏、心房起搏器，时呈AAI起搏心律（频率50次/min），起搏器功能未见异常、左心室高电压、ST-T改变。
（2）窦性心动过缓伴不齐、室性早搏、心房起搏器，呈AAI起搏心律（频率55次/min），间歇性感知功能不良，建议程控检测。
（3）AAI起搏心律（频率60次/min），起搏器功能未见异常、完全性右束支传导阻滞。
2、植入心室起搏器的心电图诊断报告
（1）心房颤动伴正常心室率、室性早搏、心室起搏器，时呈VVI起搏心律（频率50次/min），起搏器功能未见异常、T波改变。
（2）窦性心律、提示窦性停搏、心室起搏器，时呈VVI起搏心律（频率60次/min），间歇性起搏功能异常。
（3）窦性心动过速、三度房室传导阻滞、心室起搏器，VVI起搏心律、间歇性感知功能过强（感知T波导致起搏周期延长）。
（4）窦性心律、三度房室传导阻滞、心室起搏器，VVI起搏心律（频率60次/min），起搏器功能未见异常。
3、植入双腔起搏器的心电图诊断报告
（1）窦性心律、双腔起搏器，以VAT模式起搏，起搏器功能未见异常。
（2）窦性心律、提示窦性停搏、双腔起搏器，以DDD和VAT模式起搏，起搏器功能未见异常。
（3）双腔起搏器，以DDD、VAT模式起搏、多源性室性早搏，其中一源逆传心房诱发起搏器介导性心动过速。
（4）窦性心律、三度房室传导阻滞、双腔起搏器，以DDI模式起搏、起搏器呈4:3文氏型阻滞、起搏器功能未见异常。
（5）窦性心律、双腔起搏器，以VAT模式起搏、起搏器开启自动阈值夺获功能，起搏器功能未见异常。
（6）双腔起搏器，以DDD和AAI模式起搏、起搏器开启自动阈值夺获功能，起搏器功能未见异常。
4、植入三腔起搏器的心电图诊断报告
（1）窦性心律、三腔起搏器，以VAT及右心室领先起搏模式工作，起搏器功能未见异常。
（2）窦性心律、三腔起搏器，以VAT模式起搏、起搏QRS波形突变，请进一步检查。
（3）三腔起搏器，以DDD及左心室领先起搏，起搏器功能未见异常。
（本文蒙承北京大学人民医院许原教授、上海交通大学瑞金医院刘霞教授审阅、指点和帮助，特此致谢！）
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发表于 2015-6-30 19:27
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htchb
