儿童血尿的诊断思路

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    儿童血尿的诊断思路

    1 血尿的定义

    血尿（hematuria）是指尿液中红细胞排泄超过正常。仅在显微镜下发现红细胞增多者称为镜下血尿；肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或血样甚至有凝块者称为“肉眼血尿”。一般当尿红细胞＞2.5×109/L（1000mL尿中含0.5mL血液）即可出现肉眼血尿，肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰水样。镜下血尿的常用标准有：
   （1）1 周内有3 次尿中红细胞（RBC）数目超出正常范围即离心尿时≥3 个/高倍视野（HPF）或≥8000 个/mL，非离心尿时≥ 1 个/HPF 时，具有病理性意义；
   （2）Addis 计数：红细胞＞50 万/12 h，即可诊断血尿。近年来主张采用1 h 尿细胞计数法，其方法为清晨5 时将尿排去，并饮水约200 mL，准确收集患者5--8 时3 h 的尿液，立即离心沉淀计数红细胞，所得数按1 h 折算，如果红细胞＞10 万，即可诊断，如果红细胞介于（3万--10 万）/h，属可疑，应结合临床情况考虑。

    2 诊断步骤
    2.1 第一步：鉴别真性血尿与假性血尿血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情况：
  （1）摄入含大量人造色素（如苯胺）的食物（如蜂蜜）或药物（如大黄、利福平、苯妥因钠、阿霉素、非那吡啶、酚噻嗪、酚酞、去铵胺、思波维铵等）及非致病性黏质沙雷菌（红尿布综合征）等均可引起红色尿；抗疟药（帕马喹、伯氨喹、奎尼叮、柳氮磺胺吡啶）、复合维生素B、胆红素、胡萝卜素、甲硝唑、呋喃坦啶、磺胺类均可引起棕色尿；含铁血黄素、黑酸尿症、黑素、奎宁、大黄等均可引起棕黑色尿；非那吡啶、利福平、尿酸盐、华法林等可引起橙色尿。
  （2）血红蛋白尿或肌红蛋白尿，尿潜血阳性，但尿中无红细胞。
  （3）卟啉尿可呈葡萄酒色尿。
  （4）初生新生儿尿内之尿酸盐（砖尘综合征）可使尿布呈红色。但以上尿检查均无红细胞可资鉴别。
  （5）血便或月经血污染尿液。

    2.2 第二步：鉴别肾小球性与非肾小球性血尿真性血尿确定后，首先判断其来源，然后确定原发病因。目前常用方法有：
  （1）尿沉渣红细胞形态学检查，目前是尿RBC 定位方法中普遍采用的项目。肾小球性血尿的特点及形态上的变化大致有以下几点：浓缩的红细胞、芽孢状红细胞、红细胞碎片、大型红细胞、古钱样细胞伴有芽孢状突出、红细胞有间断的致密物呈颗粒样沉着、红细胞的细胞膜不明显，细胞膜破裂，部分胞浆丢失。其肾小球性血尿诊断的常用标准有：尿RBC 严重变形率（面包圈样、穿孔样、芽孢样）≥30%；或变异形RBC 率≥60%；或多形型（尿RBC 形态≥3 种）；有
人认为尿中红细胞呈砚圈状（G1 细胞）或棘形红细胞数量达5%时，亦提示为肾小球性血尿。
  （2）按文献尿中红细胞平均体积测定：若MCV＜72 fL 且呈小细胞分布，则说明血尿来源于肾小球，此法敏感度为95%，特异度为96%，且可克服检测者主观的误差。
  （3）尿沉渣检查见到红细胞管型和肾小管上皮细胞，表明血尿为肾实质性。若镜下血尿时，尿蛋白定量＞500 mg/24h；肉眼血尿时，尿蛋白＞990 mg/24 h，或＞660 mg/L，则多提示肾小球疾病。
  （4）尿红细胞电泳：肾小球性者为（20.64±1.72）s，非肾小球性者为（27.27±1.66）s。
  （5）尿中免疫球蛋白的颗粒管型；如尿中能发现含lgG、T-H蛋白的管型则多为肾实质出血，主要为肾小球肾炎，部分为间质性肾炎。

    2.3 第三步：鉴别诊断分析
    2.3.1 肾小球性血尿的鉴别诊断分析

    2.3.1.1 结合临床资料分析肾小球性血尿的鉴别诊断应注意特别详细地询问血尿的伴随症状及体征。
  （1）伴水肿、高血压，尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑原发性或继发性肾小球疾病。
  （2）新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿，首先要考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎，其次为lgA 肾病。
  （3）伴有夜尿增多，贫血显著时应考虑慢性肾小球肾炎。
  （4）伴有听力异常，应考虑Alport 综合征。
  （5）有血尿家族史，应考虑薄基膜肾病。
  （6）伴感觉异常，应考虑Fabry 病。
  （7）伴肺出血应想到肺出血-肾炎综合征。
  （8）伴有紫癜，应考虑紫癜性肾炎。
  （9）伴有高度水肿和大量蛋白尿应考虑肾病综合征。

    2.3.1.2 结合血、尿生化分析
  （1）血抗链球菌溶血素O（ASO）升高伴有C3 下降应考虑急性链球菌感染后肾炎。
  （2）伴血HBsAg（+）和（或）HBeAg（+），肾组织中有乙肝病毒抗原沉积，可诊断为乙肝病毒相关性肾炎。
  （3）血清补体持续性下降，考虑原发性膜增生性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、慢性肾小球肾炎。
  （4）抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（Anti-dsDNA）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）等阳性应考虑狼疮性肾炎。
  （5）血清免疫球蛋白IgA 增高，提示IgA 肾病可能；IgG、IgM、IgA 均增高，可考虑狼疮性肾炎、慢性肾炎。
  （6）尿蛋白成份分析中以高分子蛋白尿为主，多见于急、慢性肾小球肾炎及肾病综合征；小分子蛋白尿为主，提示间质性肾炎。

    2.3.1.3 结合肾活检 病理结果分析肾活检病理检查对血尿的病因诊断具有极为重要价值，儿童最为常见的是系膜增生性肾炎、IgA肾病、薄基膜肾病、轻微病变型肾炎及局灶阶段性肾小球硬化，部分不常见肾小球疾病如Alport综合征、脂蛋白肾小球病、纤维连接蛋白性肾小球病、胶原Ⅲ肾小球病也能得到诊断，免疫病理对诊断抗肾小球基膜肾小球肾炎、IgA肾病、IgM肾病、狼疮性肾炎、肝炎病毒相关性肾炎、Alport 综合征、轻链沉积病价值极大。血尿的肾活检指征：
  （1）孤立性血尿持续≥3 个月；
  （2）孤立性血尿伴有阳性家族史；
  （3）持续性肉眼血尿≥2 周；
  （4）血尿合并蛋白尿（定量≥1 g/24 h）；
  （5）血尿伴有不明原因高血压或肾功能减退。凡行肾活检应常规光镜、免疫荧光和电镜检查，以免漏诊；对于有血尿家族史的患儿可先行皮肤Ⅳ型胶原免疫病理筛查。

    2.3.2 非肾小球性血尿的鉴别诊断分析
    2.3.2.1 尿三杯试验第1 杯红细胞增多则为前尿道出血；第3 杯红细胞增多则为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；3 杯均有出血，则为膀胱颈以上部位出血。上尿路出血多呈暗棕色尿，无膀胱**征，有时可见血块。尿中出现血块通常说明为非肾小球性疾病。
    2.3.2.2 结合临床资料分析
  （1）伴有尿频、尿急、尿痛，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核；
  （2）伴有低热、盗汗、消瘦应考虑肾结核；
  （3）伴有皮肤黏膜出血应考虑出血性疾病；
  （4）伴有出血、溶血、循环障碍及血栓症状，应考虑弥散性血管内凝血（DIC）或溶血尿毒综合征；
  （5）伴有肾绞痛或活动后腰痛应考虑肾结石；
  （6）伴有外伤史应考虑泌尿系统外伤；
  （7）伴有肾区肿块应考虑肾肿瘤或肾静脉栓塞；
  （8）近期使用肾毒性药物，应考虑急性间质性肾炎；
  （9）无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉受压综合征（胡桃夹现象）、特发性高钙尿症、肾微结石、肾盏**炎、肾小血管病及肾盂、尿路息肉、憩室。
    2.3.2.3 结合辅助检查分析
  （1）两次尿培养阳性，尿菌落计数＞105个，可诊断泌尿道感染。
  （2）尿培养检出结核杆菌，对诊断肾结核有重要价值，并可通过3 次以上晨尿沉渣找抗酸杆菌，其阳性率为80%～90%，24 h 尿沉渣找抗酸杆菌，阳性率为70%。
  （3）非肾小球性血尿中26%是由于肾结石引起，故全尿路X线平片检查在非肾小球性血尿病因诊断中非常重要，对于尿酸结石，X线检查阴性者可采用B超检查。
  （4）对于怀疑上尿路病变者，可行静脉肾盂造影（IVP），IVP 阴性而持续血尿者，应行B 超或CT 检查，以排除小的肾肿瘤，小结石，肾囊肿以及肾静脉血栓形成，若仍阴性者，可行肾活检。
  （5）左肾静脉受压综合征是非肾小球性血尿的常见原因，彩色Doppler 检查可以确诊。
  （6）儿童特发性高钙尿症也是非肾小球性血尿的常见原因，目前儿童仍以24 h 尿钙定量＞0.1 mmol/kg（4mg/kg）为高钙尿症的确诊标准。尿钙（mg）/尿肌酐（mg）＞0.21 为其过筛检查，多次尿钙（mg）/尿肌酐（mg）＞0.21 也有诊断价值。

    现将血尿诊断的流程归纳如图1。

    3 注意事项

    3.1 尿分析仪检查潜血阳性并不等于血尿目前常用尿液分析仪（试纸法）检测血尿，其原理是利用血红蛋白的氧化性与试纸的呈色反应来进行半定量分析，但当尿中存在还原物质（如维生素C＞50mg/L），可呈假阴性。而尿中存在游离血红蛋白、肌红蛋白和过氧化酶等物质时可呈假阳性。且健康人1.8%～5.8%尿分析潜血阳性，故尿潜血与镜检往往不平行。强调尿潜血试验仅为血尿的过筛检查，不能作为确诊血尿的依据，怀疑血尿时应做尿沉渣镜检。诊断血尿必须依据尿液镜检有红细胞超过正常范围。
    3.2 混合性血尿尿沉渣红细胞形态学分析对判断血尿来源具有重要意义，但要注意某些疾病或状态下会出现“双相性血尿”，即在尿中兼有一定比例正常红细胞和变形红细胞（各占50%）。混合性血尿可能由肾小球和非肾小球双重病理学变化所引起，提示这种出血不是起源于一个部位，有肾小球性，可能伴有下尿道出血。引起混合性血尿的疾病不多，以IgA肾病居首位，其他薄基底膜病、Alport 综合征、慢性肾衰竭、肾结石以及肉眼血尿、利尿剂应用等。强调不应以1次或1种尿RBC定位方法结果而武断血尿来源，应尽量采用多次或多种方法定位，提高准确率，减少误诊、漏诊。
3 . 3 肾活检在肾小球性血尿诊治中的价值对于肾小球性血尿的检查，有的病例其血尿程度与其肾病理损害不成平行关系，一般通过血液学、影象学检查，都不能作出诊断。此时肾穿刺活组织病理检查对诊断尤为重要。我院曾对孤立性血尿患儿中的15 例孤立性微量肾小球血尿（镜检RBC0～2 个/HPF，尿红细胞计数＞8000 个/mL）患儿进行经皮肾穿刺活检，其病理改变涉及系膜增生性肾炎（MSPGN）10 例（ 10/15，66.7%）、轻微病变（MLD）3 例（3/15，20.0%）、毛细血管内增生性肾炎（EnCPGN）1 例（1/15，6.7%）、局灶阶段增生性肾炎（FSPGN）1 例（1/15，6.7%），其中经电镜及免疫荧光确诊为IgA 肾病5 例（5/15，33.3%）、薄基底膜（TBM）肾病3 例（3/15，20%）、Alport 综合征1 例（1/15，6.7%）。因此，肾活检对明确肾小球性血尿的诊断，指导治疗，改善预后有重要意义。

易著文：中南大学湘雅二医院儿童医学中心儿童肾脏专科，

中国实用儿科杂志2014 年4 月第29 卷第4 期