儿童急性胆囊炎

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    儿童急性胆囊炎
    急性胆囊炎发病率约占腹痛患者中的3%～10%。根据急性胆囊炎胆囊壁的病变程度和范围分为以下三种类型：（1）急性单纯性胆囊炎；（2）急性化脓性胆囊炎；（3）急性坏疽性胆囊炎。
    症状
    儿童急性胆囊炎患儿主要表现为急性右上腹疼痛，初为阵发性疼痛，局限于右上腹和剑突下，后腹痛逐渐加重，且范围可逐渐扩大，部位可不固定，并呈持续性。多数患儿伴有恶心、呕吐、厌食。严重感染时有高热、寒战甚至惊厥，
患儿精神不振，严重者出现意识障碍、昏迷、休克，甚至多器官功能衰竭。部分患儿出现黄疸，主要原因是由于胆管周围炎症时胆囊壁水肿，肿胀的胆囊压迫胆管，或由于蛔虫、结石引起的胆管梗阻所致。
    体检呈急性病容，腹式呼吸减弱，弥漫或者局限性右上腹痛痛。大约10%的儿童患者可触及右上腹包块，Murphy 征阳性，全腹部压痛及腹肌紧张等腹膜炎体征。脓毒败血症、休克时可产生腹胀、肠鸣音减弱或消失等体征。
    诊断根据
    上腹部或右上腹痛痛的病史及体征应考虑胆囊炎的存在，有腹腔积液者可行腹腔穿刺术，如抽出绿色积液可确诊为胆汁性腹膜炎。大部分患儿白细胞总数和中性粒细胞计数升高，少数患儿可在正常范围内。肝功能受损时常出现肝酶和胆红素升高。若血淀粉酶和脂肪酶升高提示并发胰腺炎和胆管炎。若有条件可行十二指肠胆汁引流术或行经皮肝胆囊穿刺引流术，或通过胆囊切除术获得胆汁检查，包括常规、生化及培养。影像学检查包括腹部B 超、CT、MRI 等。急性胆囊炎腹部超声检查：Murphy 征阳性（用超声探头压迫胆囊时出现疼痛），胆囊壁增厚［在不伴有慢性肝脏疾病和（或）腹腔积液或右心衰竭时，胆囊壁厚＞4 mm］，胆囊增大（长轴＞8 cm，短轴＞4 cm），胆囊颈部结石嵌顿，胆囊周围积液，胆囊壁“双边征”。B 超发现蛔虫影像有助于诊断胆道蛔虫症。CT 检查可见：胆囊周围低密度影、胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊周围脂肪组织出现条索状低密度影。MRI 显示：胆囊周围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。
    治疗
    急性期应禁食、胃肠减压、静脉补液维持体液平衡，并应用解痉、止痛、利胆药物。抗生素的选择：轻度的急性胆囊炎，腹痛程度较轻者，可以口服使用单一抗菌药物，首选第二代头孢菌素（如头孢替安、头孢孟多酯）。中、重度急性胆囊炎应根据流行病学病原分布、细菌耐药情况、病情的严重程度、既往使用抗菌药物情况、及是否合并肝肾疾病来选择抗菌药物，或根据药敏试验结果选择敏感的抗菌药物进行治疗。由于肠道致病菌多可产生β-内酰胺酶，故推荐使用含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂。重度急性胆囊炎常为多重耐药菌感染，首选含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂及第三、四代头孢菌素。如果首选药物治疗无效，可改用碳青霉烯类药物，若怀疑厌氧菌感染，可合用甲硝唑或奥硝唑。急性胆囊炎抗菌治疗3～5 d 后，如果急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常可以考虑停药。若高热持续不退，腹痛加剧或患儿病情无缓解甚至恶化时，应考虑手术治疗。其适应证为：（1）化脓性坏疽性胆囊炎；（2）单纯性胆囊炎经非手术治疗病情恶化者；（3）胆囊积脓；（4）急性弥漫性腹膜炎；（5）合并急性胰腺炎；（6）胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘；（7）合并肝脓肿。
中国实用儿科杂志2014 年第5 期

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