浅谈利尿剂治疗左心衰的六大误区

踏**牛

浅谈利尿剂治疗左心衰的六大误区

利尿剂作为左心衰治疗的基石之一，临床地位极为重要，不赘述。但应用广泛不代表应用的合理，大家也肯定会有不同的用法和经验。听了吴学思教授在近期的心衰***会的报告，觉得收获很大。此帖的目的，主要是跟大家再共同分享一下利尿剂临床应用的几个常见问题。

误区一：用利尿剂治疗心衰是否没有循证医学的证据？
专家：利尿剂在心力衰竭(左心衰)中的治疗中处于基础地位。原因：利尿剂更快的缓解心衰症状；利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物。但单一利尿剂不能保持长期临床稳定。

是否没有循证医学的证据？至今尚无利尿剂用于治疗心衰的长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂。再者，试图用ACEI代替利尿剂的试验均导致肺和外周淤血，而无法进行下去。

所有心衰的患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留的，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。 对于B期心衰的患者，从无水钠潴留，不需应用利尿剂。

个人看法：没有利尿剂用于治疗心衰的长期临床试验，但设计其他心衰实验时大家都不约而同的应用了利尿剂，充分反映了利尿剂的毋庸置疑的基础地位。利尿剂的地位太重要了，正如专家所说，如果对心功能Ⅳ级甚或属D期的心衰患者，进行利尿剂和安慰剂的对比实验，是不人道的！另一方面，进行一个大型临床实验的费用，动辄几千万，由于利尿剂的低廉价格，估计卖药几年也挣不回本，药商自然不愿意了。
再一个值得学习之处，我们对于仅原先有过液体潴留的患者，是否强调坚持应用利尿剂呢？答案是肯定的，但用法跟正在液体潴留的患者不太一样，以后再说这方面。在此，特别想想提提***，临床上（至少我们医院是这样）有不少患者，用***心衰症状改善后，就因为担心药物的副作用，就给停掉了，结果导致患者反反复复来住院，还是引不起某些大夫的注意。这里引用一些专家较新讲座的观点：***一旦应用，就不要停！原因很简单，***（还有利尿剂）可以很好的改善患者的心功能和症状。如果我们担心那些莫须有的洋地黄中毒或离子紊乱，就投鼠忌器，很可能换来的是患者心衰加重导致的死亡。另外注意随访及自我认识基本可以搞定这些副作用（如果有的话）。

不要等肿了再应用利尿剂! 临床上，我们对于水肿的病人，包括肺水肿或外周水肿的病人，都会用利尿剂，对于那些不是很明显的心衰患者，也要不犹豫的应用。这就要求我们很好的识别那些心衰的早期表现，比如气促、咳嗽、咳痰、乏力及心动过速等。等出现水肿的体征了再用，就好比亡羊补牢，效果不会太好。

B期心衰是指有心脏结构的改变，但没有心衰的症状。比如，左心室肥厚，心肌梗死后、心脏扩大，左室射血分数减低等，这些情况不必应用。因为没有液体潴留，利尿剂自然无用武之地，可能反而充分显示其副作用的威力，比如离子紊乱，干扰血糖、血脂代谢、血尿酸代谢，血容量不足引起肾前性肾功能不全，低血压等。
七版内科学如是说：对于血钠过低应谨慎区别是由于血液稀释还是体内钠不足。前者常为难治性水肿，尿少而比重低，严重者可出现水中毒，可时用糖皮质激素。

临床上水过多和水中毒是稀释性低钠血症的病例表现，多因水调节机制障碍，而又未限制饮水或不适当补液引起。其发病机制之一是：肾上腺皮质功能减退症。由于盐皮质激素和糖皮质激素分泌不足使肾小球滤过率下降，在入水过多是出现导致水潴留。我想对于此种原因导致的顽固性心衰所致低钠血症，可考虑短时间试用糖皮质激素，可很快见到疗效的，也可以帮助我们进一步明确顽固性心衰的病因。也许正是因为短期应用糖皮质激素没有太大危害，还可以帮助我们判断难治性心衰的病因，所以一向谨慎的内科学教科书才提到了试用糖皮质激素。

这种疾病的全称叫：疾病相关的肾上腺皮质功能低下。定义为：是指病人患有休克、严重感染、 **S、 DIC或脏器功能衰竭如心力衰竭、肝衰竭等的危重病引起。

其临床表现为：1、血压低，常低于90/60mmHg 2 、水肿尿少，对利尿剂反应差 3 、色素沉着，散在于皮肤及粘膜内，面部、口腔、牙龈、舌苔、四肢的暴露部分、**乳晕、外生殖器等。4、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛腹胀腹泻等 5 、血钠、血氯低于正常，血钾可高于正常 6、衰弱、易疲劳、抵抗力低下、肌肉无力、严重者可出现肌肉瘫痪 7、神经精神异常 ：可出现抑郁淡漠或异常兴奋，精神不集中等。

诊断标准：1、存在心力衰竭或心源性休克疾病；既往无肾上腺皮质功能低下病史；未用可引起肾上腺皮质功能低下的药物。2、多此随机血皮质醇水平＜25ug/dL。3 ACTH试验30和60分钟的血皮质醇浓度差值＜9ug/dL。

治疗方面可予以皮质类固醇激素替代治疗，如氢化可的松 100mg 日三次静点，短期应用，后可改未口服应用，如强的松 20mg 吃三天 10 mg吃三天 5mg 吃三天后停用。

虽然这种疾病现在报道的不多，但可能是认识不充分的缘故（专家说的）。可以试想，临床上我们碰到的难治性心衰的患者部分可能确实存在肾上腺皮质功能低下。比如重度水肿，伴有血压低，色素沉着，肌肉无力，利尿剂效果不好，再加上稀释性低钠低氯血症，就可以初步怀疑这种病。治疗上，我们可短期试用一下糖皮质激素也无可厚非。若如真是这种疾病，使用激素不仅不会增加水钠潴留，反而增加对利尿剂的敏感性，可大量利尿的，很快见效。有意思的是，由于增加了对儿茶酚胺的敏感性，患者的血压也会很快好起来的。

误区二：利尿剂尽量少用吗？利尿剂不能大剂量用吗？
利尿剂必须尽早应用，因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、β受体阻滞剂需数周或数月。

利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。

襻利尿剂是首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的患者。
利尿剂的起始和维持：通常小剂量开始（如氢**25mg/d，**20 mg/d，托拉赛米10mg/d）。氢**100 mg/d以达最大效应，**剂量不受限制（Ⅰ类 B级）。

个人看法：利尿剂必须尽早应用，这点没有什么问题，比如β受体阻滞剂的应用还要等着利尿剂带来的干体重呢。第二条也不用解释。
下面着重说说各类利尿剂的应用问题。
左心衰治疗襻利尿剂是首选，噻嗪类不作为首选是因为：1、利尿作用弱 2、较大剂量对肾功能影响较大。那么我们什么时候可以选择呢？正如专家所说，肾功正常，水肿不太重，还兼顾着降血压是可选择应用。还有一种情况，本来水肿很重的病人，使用**等把水肿消了，这时候是可以用噻嗪类来维持治疗的，而且小剂量维持时不必加用钾盐。
为何要从小剂量开始呢？这主要是因为每个人的个体敏感性不同，尤其是对于那些原来没用过利尿剂的病人。前段时日听其他专家讲座时，专家讲她的一个病人起始静推了10 mg 速尿（之所以用10 mg就是考虑到了起始小剂量），结果唏哩哗啦尿出来了6000多毫升。试想要是此人的本身体质很差的话，这一迅速脱水不能及时不上，那可能会出乱子的。
专家提到**用量不受限制，也就是用得越多利尿效果越好（个人感觉老观点了，本人在看到新版教科书前也是这么认为的），曾讲到可一日用到800mg的。但我们的七版教科书却这么说：静脉注射，每次用量100mg，每日2次，更大剂量不能受到很好的效果。这就有点疑惑了，到底时听谁的。本人对于超大剂量应用利尿剂的临床经验经较少，偶还是倾向于老老实实的教科书。虽然专家说的可能是对的，也可能是一些前卫的资料还没有收入教科书或指南，但就现实来讲，教科书是最具权威性的。记得刚上临床不久，对老主任说的一句话印象极为深刻——打官司就看它了（当时主任刚参加完医疗鉴定回来，据说是因为在教科书上一个不起眼的角落找到了有利于某大夫的证据，得以胜诉）！

最后辅一下两个常用的作用更强而排钾作用更弱的襻利尿剂的说明书用法：
托拉噻米用于充血性心力衰竭所致的水肿：一般初始剂量为5mg或10mg，每日一次，缓慢静脉注射，也可以用5％葡萄糖溶液或生理盐水稀释后进行静脉推注；如疗效不满意可增加剂量至20mg，每日一次，每日最大剂量为40mg，疗程不超过一周
布美他尼对治疗水肿性疾病或高血压，静脉或肌内注射起始0.5～1mg，必要时每隔2～3小时重复，最大剂量为每日10mg。治疗急性肺水肿，静脉注射起始1～2mg，必要时隔20分钟重复，也可2～5mg稀释后缓慢滴注（不短于30～60分钟）。

误区三：水肿后利尿剂是否应停用？
一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重恒定），即以最小有效量维持长期维持。

在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况整随时调整剂量（Ⅰ类 B级）。

每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（Ⅰ类 C级）。

利尿剂的不良作用：1、电解质丢失 2、神经内分泌激活 3、低血压和氮质血症
其中神经内分泌系统主要是RAAS系统，长期激活可促进疾病的进展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因此，利尿剂应与ACEI以及β-受体阻滞剂联合应用。

个人看法：病情控制后，即以最小有效量维持。请注意是最小有效量，而不是我们常说的最小剂量。不能简单的理解为**20mg/天 或 氢** 12.5mg/天，而是能控制病人病情的最小有效剂量。有的病人心功能恢复的不错，达到了心功能Ⅱ级，这时我们完全可以调整利尿剂为 隔日一次，或每周两次，甚至每周一次都可以。相反，如果有病情加重的迹象，比如测体重三天增加2千克，那就要增加利尿剂的量了。偶有个老病号，心梗后缺血性心肌病，左室内径近80mm，全心衰反复加重频繁住院，去年基本每月头半月住院，下半月在家，一年大概有半年时间在院里，后来加大利尿剂的维持量，每天利尿剂的维持量Double加量到每天8片速尿(四片 bid)，效果很好。而且这样的病号大都较大剂量的服用ACEI类（本患者用福辛普利20 mg Qd），且肾功往往不好，再加上自行间断小量补钾，离子一般不会有问题。偶有时想，我们是不是过分害怕了利尿剂的副作用，要不就是对病人责任心不够，懒得积极随访调整。

那么心衰治疗后有没有可能完全不用利尿剂呢？答案是肯定的。正如专家意指，如心肌炎所致心衰，酒精性心肌病心衰，围产期心肌病心衰，心律失常性心肌病心衰，部分先心病心衰等，经过治疗后心功能可以完全恢复，就不必再应用利尿剂。

再提一点有关自测体重的一些小问题。偶觉得在临床上大夫能做到每天都严格让病人测体重的不在多数，主要是麻烦的问题。其实对于重度心衰的病人，检测体重是很重要的。我科就给每个重度心衰病人配备专用小电子体重计，只要能站起来就可测量的，用起来很顺手的。再一个情况就是确实有部分门诊病人在心衰控制后发胖的，大家不要把这种情况看成心衰所致的体重增加哦，并不难鉴别的。
误区四：尽量用保钾利尿剂吗？
醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）Ⅰ类推荐的适应症：中、重度心衰，Ⅲ、Ⅳ级患者；及AMI后并发心衰者。

必须权衡其利弊，指南指出：在不能检测血钾和肾功能的情况下，使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处。

心衰中应用此类药物的目的是“生物学治疗”，而不是作为利尿剂。其剂量不宜过大，如螺内酯起始剂量10 mg/天，大剂量20 mg/天，有时也可隔日给予。

个人浅析：尽量用保钾利尿剂吗？个人回答：不是尽量应用，而是该用就用，没必要用就不用。看一下Ⅰ类推荐的适应症：中、重度心衰，Ⅲ、Ⅳ级患者；及AMI后并发心衰者。上述这些情况是必须应用的，没有疑问。反方面讲，非心梗后心衰且属于轻度、Ⅱ级心衰，就没必要用，或着说就不用。这时单用氢**或速尿就行了，而且用量不会太多，不大可能会引起低钾。当然，在没用螺内酯的情况下，也要检测肾功和离子，这时如果低钾了，可以补钾，也没必要非把螺内酯拉出来用上。我们常说的缺钾就补钾，没听到说缺钾就一定用螺内酯的。

下面着重提一下我们用螺内酯的目的：心衰中应用螺内酯的目的是“生物学治疗”，而不是作为利尿剂。结合这句话讲，我们用速尿低钾了，就把螺内酯拉出来补上，这不还是利用了它的利尿作用了吗！呵呵，有点诡辩论的味道！这里特别想强调这话。何谓生物学治疗，就是阻断了RAAS系统。临床上我们千万不要尿不出尿来，就Double加速尿和螺内酯。其中Double加速尿是对的，比如由速尿1片加到2片，再加到4片等。但Double加螺内酯是个大错误。因为螺内酯利尿作用很弱的，Double后也多尿不了多少，还大大增加了高钾和肾功能损害的风险，如果再不能好好检测，估计病人很可能会出事的。在这方面各个指南和大内科书都做了明释，不要怀疑了。在本版讨论的时候多次见到现在不少医院还在过量着使用螺内酯，我想说的是那些仁兄可能正在使用着它的副作用呢。敬请大家务必注意！

最后强调一下对于心衰的患者 我们要尽量保持血钾4-5mmol/L，尤其是合用洋地黄时，更应如此，不啰嗦了。

误区五：低钠就补盐？血压低时就停利尿剂吗？
专家：缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有**性低血压，尿少而比重高，治疗予以补充钠盐；稀释性低钠血症又称难治性水肿，属高血容量性低钠血症，尿少而比重低，治疗应限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。
出现低血压时：无液体潴留，且有氮质血症（利尿剂过量）----应减少利尿剂用量：有持续液体潴留----应继续利尿，并可短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。
对利尿剂的反应取决于药物浓度和进入尿液的时间。轻度心衰反应好，因其肠道吸收快，到达肾小管的时间也快。随心衰加重，药物吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损，需加大利尿剂剂量，最终出现利尿剂抵抗。

个人浅析：出现低钠血症时，马上要想到鉴别缺钠性还是稀释性，很简单：一看有无水肿，二看尿比重。有水肿且尿比重低的是稀释性，没有水肿而尿比重高的是缺钠性。临床上多见的还是稀释性低钠血症，也就是顽固性心衰。重度心衰方面专家特别指出的是静脉应用时也不要用生理盐水。比如0.9%Nacl 500ml就含钠4.5克，对重心衰就太多了！而且不建议所有静脉输液，除了不得不用抗生素外。治疗稀释性低钠血症可静点3%生理盐水（渗透性利尿），中间强力利尿。
利尿剂抵抗常伴有心衰恶化。对策为：**静脉输液40mg，然后维持静脉滴注10mg-40mg/h；两种或两种以上利尿剂合用（如**和布美他尼）；短期（3-5天）应用小剂量的增加肾血流的药物，如多巴胺100-250ug/min。

误区六：只利尿不限盐、不限静脉输液吗？
专家：心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠很重要。要避免成品食物，因这种食物含钠比较高。钠盐摄入轻度心衰2-3g/d，中重度心衰＜2g/d。慎用盐替代品，因常富含钾盐，与ACEI联用，可致高血钾。
严重低钠血症（血钠＜130mmol/L）者，液体摄入量应＜2L/d。

在发现心衰急性加重之前，常有水钠潴留的发生。

个人浅析：首先想问一个问题：我们是否尽全力向心衰病人介绍怎么限盐了吗？我想我们中的大部分病人（包括我自己）没有仔细做到这一点。我在这方面是深有感触的。就是偶上面提到的那个反复心衰老病号，平时感觉不错了，前天吃了一袋方便面，今天就来住院了，偶接诊后“大发雷霆”，并发动其家属加强看管并悉心照顾，结果受到了不错的效果。这方面，专家是这么说的：其实没有低盐饮食，她的做法是无盐加2克，就是菜里不放盐，额外发2克盐，让患者自己掌握加用。而且咸菜一辈子不要吃，这是可以理解的。就如上面那个病号，可能因为吃了一顿咸菜就加重心衰了，而加重心衰带来的后果完全可能是猝死的啊。盐吃的少了，病人往往不怎么渴了，喝水也比较少，这对心衰也是利好。再次强调一下，保持干体重是一辈子的事，它是保证ACEI和β-受体阻滞剂保持生物学效应的前提。有时候患者心衰加重我们往往考虑的是β-受体阻滞剂的副作用，实际往往是在病人的治疗中没有保持干体重。

金***堂

谢谢，学习了

修**风

非常不错的文章，对临床很有指导意义。{MOD}。

y***l

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非常不错  感谢  高手啊  精彩
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旧**迹

对利尿剂的分析太透彻了，学习了！
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便**中

谢谢分享。

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非常不错的帖子，对临床很有指导意义。感谢老师分享！

斯*达

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职***后

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a****u

谢谢，真是学习了