中医药治疗 斑秃

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  斑秃是一种发生于头部的斑片状秃发，常常突然发生，有的可在
一夜之间出现大片大片的秃发，俗称“鬼剃头”。本病多见于中青年
人，病程可持续数月至数年，部分可不经治疗而自愈，约有5％～10
％的患者可发展为全秃，严重者还可累及眉毛、胡须、腋毛、**等，
甚至全身毳毛都可**，此种情况称普秃。斑秃是一种皮肤科常见病
和多发病，其发病原因至今尚未完全清楚，可能与自身免疫因素、遗
传因素有关，精神因素常可诱发及加重病情。治疗斑秃主要采用以下
几方面的药物和治疗手段。
斑秃的治疗
斑秃是皮肤科一种常见病、多发病,其治疗的方法及药物很多，但至今尚未见到较理想的治疗方案。目前国内中西医多根据各自对本病的认识，采用不同的方法和药物进行治疗。现就近年来有关治疗方法回顾如下。?  
1 斑秃中西医结合治疗的现状?  
1.1 全身治疗?  
1.1.1 一般治疗 ①去除可能找到的病因和诱发因素。② 帮助患者树立治疗信心，解除紧张情绪。③进食富含高蛋白、高微量元素的食物。④酌服镇静剂、神经调节剂及有助于头发生长的中西药物。?  
1.1.2 免疫调节治疗 糖皮质类固醇：通过免疫调节，中止斑秃发展，促使毛发生长。糖皮质类固醇（常用强的松）可暂时使毛发再生，但停药后又会脱落，长期应用副作用较大，故不宜作为常规治疗。适用于经一般治疗无效的全秃、普秃，或进展迅速的斑秃。应用时要严密观察不良反应。?  
     甘草甜素：其药理活性单位为甘草次酸。因它与皮质类固醇的分子结构相似，具有皮质类固醇样作用（即抗炎、抗变态反应及诱发干扰素的作用），且很少有皮质类固醇的副作用［1］。常用的有：甘利欣、美能片（复方甘草甜素片）等。?  
环孢素A（Cs A）：属生物免疫抑制剂，主要针对T淋巴细胞，对细胞免疫有抑制作用。它可**小鼠毛囊从休止期进入生长期，并抑制小鼠生长期毛囊进入退行期，还能促进体外培养小鼠触须毛囊生长。口服本品可见毛发明显再生，但外用无效。由于口服Cs A价格较昂贵， 停药后易复发，有肾毒性及神经毒性，有的可导致淋巴组织增生疾病，长期用药的疗效及安全性尚未明确，使应用受到限制。?  
白细胞介素2 (1L-2)： 可**T细胞生长，属免疫增强因子。有研究［2］发现斑秃患者血清IL?2水平降低，而且活动期下降更为明显。用IL-2肌注联合液氮冷冻治疗［3］斑秃38例，治愈率86.8％，有效率100％，副作用仅见局部红肿、瘙痒。?  
五肽胸腺素 (thymopentin，又称胸腺五肽) ：可诱发T细胞分化和调节成熟T细胞功能，用于治疗斑秃可能是**抑制性T细胞和纠正斑秃相关的T细胞介导的免疫异常。?  
异丙肌苷 (inosiplex) ：属拟胸腺药，可增强细胞免疫，增加有丝分裂因子所致的增殖，增加抗体的生成，以及增加淋巴激活素的生成。促进T细胞的分化、增殖和细胞毒性作用，分泌白介素等。因其对头发有不同程度的再生作用，有人用于治疗斑秃。但治疗例数太少，疗效尚难评价。?  
1.2 局部治疗?  
1.2.1 局部免疫治疗 接触致敏治疗：是先用制敏性强的化学制剂，使患者致敏；再对已致敏的患者定期以该化学制剂进行治疗的一种方法。其作用机理是通过局部接触，引发免疫反应，从而**毛囊生长。以往应用1%～2%二硝基氯苯(DNCB)或角鲨烯酸二丁基酯（SADBE），每周1次外搽于秃发区，有效率分别为25%～89%及 50%～70%。日本森下［4］等用SADBE治疗斑秃60例，56例(93．35%)长出新发。但DNCB与SABDE分别由于安全性和稳定性的原因，已不再建议使用。目前以二苯环丙烯酮（DPCP） 最常用，对于斑秃和普秃的有效率分别为50%～60%和25%。其中68%的患者在停止治疗后半年仍可达到美容效果。仅少数病人有再次脱毛现象。?  
局部**治疗：① 地蒽酚(dithranol，蒽林)主要是对朗格汉斯细胞有毒性作用，是促进毛发再生的**性药物。蒽林对斑秃的疗效是由于**性炎症反应所致。本法适于儿童斑秃和范围广泛的斑秃。副作用：可见瘙痒、红斑、脱屑、毛囊炎等，减少用量或涂药后立即洗头可减轻，停药数天后消失。有人［5］用低浓度（0.01%）蒽林软膏外涂,3次/d，局部无明显**性炎症反应，毛发仍生长较快。② 盐酸氮芥溶液（0.2 mg／ml）或 0.05％氮芥酒精外用，亦可以**毛发再生。?  
     局部免疫抑制治疗：① 皮质类固醇制剂外用适于儿童和轻型患者。局部外用皮质类固醇霜剂或二甲基亚砜溶液，2次/d,有减轻毛囊周围炎症的作用。但临床上单独外用皮质类固醇制剂治疗斑秃效果欠佳，如与米诺地尔合用效果较好。 ② 他克莫司（tacrolimus，FK506，藤霉素） 主要作用于T细胞，亦属生物免疫抑制剂。虽然与Cs A的分子结构完全不同，但免疫抑制作用极强，为Cs A的10～100倍。由于分子量较小（822 kD）,可局部应用。外用浓度为0.03％～0.4%。0.3%的软膏局部外用的疗效与0.05%丙酸氯倍他索霜剂相似，但无局部皮肤萎缩及毛细血管扩张等副作用。本品多局部外用，不主张系统应用。Freyschmidt?Paul等［6］实验证明FK506能通过减少毛囊间CD?4?+与CD8+细胞的浸润而抑制T细胞介导的自身免疫反应，外用0.1％ FK506软膏可使66.7％的C3H／HEJ小鼠毛发全部生长。这样就避免了对整体免疫系统的抑制。?  
1.2.2 其他外用药物治疗 米诺地尔 (Minoxidil，敏乐定，长压定，商品名蔓迪)［7］属生物学反应调节剂。实验研究发现该药不需要经过血液吸收，直接外用可**毛囊生长，其作用机理尚不清楚。目前有人认为米诺地尔可通过一些细胞因子**，维持毛囊生长和延长毛囊生长期，使微小化的毛囊发育增大，有促使毛**血管形成的功能，从而在治疗脱发中起到重要的作用。?  
米诺地尔是美国第一个用于临床的促进毛发再生的药物。它可直接作用于毛囊，增加毛囊小动脉的血流量，使毛囊基质细胞血供增加，促使毛发再生，且停药后毛发仍能不依赖药物继续生长；还可以通过**真皮毛**细胞超量表达多种细胞生长因子，如VEGF，HFG，IGF-l，同时能阻止TGF-β诱导的毛母质细胞的凋亡，因而对雄激素依赖型和非依赖型脱发均能诱导毛发生长。斑秃病程超过10年者和全秃患者难以获得满意疗效，对普秃无效。因此，本药在斑秃的治疗中受到一定限制。用法：①2％～5％米诺地尔，1次/12h涂于患处，平均起效时间约12周。②米诺地尔与地蒽酚或/和强效皮质类固醇合用可提高米诺地尔的近期疗效。5%米诺地尔与0.5%蒽林霜，早晚交替外搽，对顽固性病例有协同作用。11%病例在14周后获得美容效果，其中80%患者经维持治疗能保持良好的毛发再生。0.05%倍他米松霜或0.1％去炎松霜与5%米诺地尔联合应用，也可提高疗效。 ③米诺地尔与维Ａ酸联合应用［8］局部外用2%米诺地尔洗剂和0.025%维特明，早晚交替外搽。1月为1疗程。维特明可增加米诺地尔的透皮吸收，二者合用可提高谷氨酰胺转移酶活性使基底层细胞分化和角质层形成减少，同时还可上调对毛囊生长的发生、分化和抑制起关键作用的生长因子，从而提高疗效。?  
米诺地尔的副作用较少，外用偶见局部**症状、变应性接触性皮炎和面部终毛生长，但继续治疗常可减轻。?  
皮损内注射：① 皮质类固醇 适于脱发累及头皮＜50％的稳定脱发患者。一般是将皮质类固醇注射液与1％普鲁卡因或2%利多卡因等量混合，根据皮损大小作点状注射，每周1次，4～8次为1疗程。每次用量不宜过大，否则可引起局部皮肤萎缩。若经6个月治疗无效，表明患者头皮缺乏足够的皮质类固醇受体，应停止治疗。常用的制剂有：去炎松（曲安西龙、曲安萘德）混悬液、强地松龙混悬液、得宝松注射液（得宝松皮损内注射，每2～4周1次，2～3次为1疗程，最多不超过4次）等。② 其他 如微循环改善剂（阿托品类）、维生素E，牛奶等也可皮损内注射。?  
1.2.3 物理疗法及组织疗法 物理疗法 ①可用共鸣火花、紫外线、音频、氦氖激光等治疗，1次/d，直至有新发长出。②光化学疗法（PUVA） 即补骨脂加长波紫外线（UVA）照射，是一种光免疫疗法。可能通过耗竭朗格汉斯细胞而抑制其对毛囊的局部免疫攻击。在多种方法治疗均不能奏效时，可试用PUVA治疗。有效率为40%～73%，6～12个月后仅10%复发，对普秃的疗效很差。用法: 1% 8?甲氧补骨脂素(8?MOP)软膏或0.1% 8?MOP溶液(0.1％甲氧***)外用，或8?MOP 0.6mg／kg 口服，l～2 h后UVA照射，2～3次／周，逐渐增加UVA量。 ③血卟啉(HP)加UVA治疗 0.5% HP外用，2 h后局部照射UVA(360～365 nm)。每次剂量为4 J／cm?2，3次／周。总剂量为96～120J／cm?2。④液氮冷冻 喷雾或棉签直接按压，以局部发红、无水疱形成为度，数分钟后重复，连续2～3次，1次／周。4周为1疗程。?  
组织疗法:组织埋藏、羊肠线局部埋藏、或胎盘组织液肌注等均可应用。?  
1.2.4 手术治疗 对于各种药物治疗无效的患者，还可考虑手术治疗。国外美容外科经过近二三十年的发展，在秃发治疗上取得了显著的进步。① 游离植毛冲破了带蒂皮瓣植毛的局限性；② 单个毛囊移植，又使毛发移植的美容效果更趋自然、完美；③ 法国研制的皮下平铺式头皮紧缩器，拓宽了外科治疗秃发的适应症。目前，这些手术治疗方法已在我国应用。?  
1.3 中医中药治疗 以辨病与辨证相结合，内服与外用相结合为特点。?  
1.3.1  辨证论治 中医辨证论治分为4型，见表1。?  
有人［9］对近10年中医治疗斑秃内服和外用方进行统计分析，内服方中药物按出现频率排序为：当归、何首乌、熟地、川芎、枸杞子、黄芪、菟丝子、女贞子、旱莲草、白芍、党参、生地、红花、黑芝麻、丹参。  

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表1 斑秃中医辨证论治  

分型  
治则  
方药  

血虚风燥型  
养血祛风  
神应养真丹、二至丸、苣胜子汤等加减  

润燥生发  

气滞血瘀型  
疏肝理气  
通窍活血汤、通络活血汤、四物汤、逍遥丸合桃红四物汤、化瘀丸等加减  

活血化瘀  

祛风通络  

肝肾不足型  
滋养肝肾  
七宝美髯丹、六味地黄丸、右归丸、左归丸、知柏地黄丸等加减  

养血祛风  

填精益髓  

气血两虚型  
益气养血  
十全大补丸、归脾汤、人参养荣汤、四君子汤、妇女用八珍汤、益母丸等加减  

健脾生发  


    目前，对斑秃的分型逐渐趋于以肾虚、血虚、血瘀三型论治，多以培补肝肾、益气养血、活血化瘀为治则。这既符合中医传统对脱发的认识，又便于临床应用和进行机理探讨。?  
1.3.2 中成药 许多中成药具有免疫调节、活血化瘀或调节内分泌的作用，可用于斑秃治疗。如养真生发冲剂(李小衡)［10］治疗斑秃116例、全秃20例、普秃17例，治愈率90.2％，总有效率98.7％；乌鸡白凤丸（潘藩）［11］治疗斑秃43例，连服3月，疗效满意。六味地黄丸（张理保）治疗斑秃22例，总有效率100％；元康胶囊（梁虹）有效率达89.5％。 ?  
1.3.3 单味中药 刘寄奴［12］可使气血达于头面清窍，血旺气行则发得以荣。现代研究认为刘寄奴可降低血液粘度、扩张外周血管、增加器官血流量。故可在辨证施治基础上，以刘寄奴为主药，对脱发进行治疗；还可以刘寄奴与红花、川芎、细辛、木香等煎汤温洗，疗效较好。对轻症者，单用刘寄奴10～15 g即可；重症者须内外治并用，同时配合局部**以活血通络，防止毛囊萎缩，促进毛发生长。一般20天为1疗程。?  
茯苓多糖能显著提高实验动物腹腔巨噬细胞的吞噬能力，激活T淋巴细胞，有增强免疫功能作用。亦可单胃口服治疗斑秃 。?  
实验研究表明黄芪、女贞子单味水煎剂对毛囊有直接促进生长作用［13］，且黄芪有双向免疫调节功能［14］，均可单胃口服。?  
1.3.4 中药外治 近年来外治法治疗脱发疗效显著，并且中药外洗剂在使用过程中未发现有明显的毒副作用，具有简、便、廉、效的优点，受到患者的欢迎，是当前斑秃治疗的热点之一。?  
中药外治机理为改善局部微循环，使毛囊得到充分营养，**毛囊由休止期进入生长期，促进毛发生长。外用方药物按出现频率次数排序［9］为侧柏叶、毛姜、当归、补骨脂、红花、人参、斑蝥、何首乌、丹参、川芎、旱莲草、川椒。常用的外治药剂为 ① 市售成药，如5%～10%斑蟊酊、20%补骨脂酊、10%～25%川椒酊、10l生发液等；② 经验方，乌斯曼育发露（候显增）、养血生发洗发精（李小衔）、生发液（丁贺山）、斑蟊液（张和平）、斑秃外用方 （李晓华）等。?  
1.3.5 针灸** 若病情迁延日久，可在脱发处进行**或用梅花针移动击刺，1次/d，可促使毛发生长。?  
2 对几个问题的思考?  
2.1 斑秃治疗的难点 ① 病因复杂，至今未明。西医一般认为与免疫功能紊乱、精神因素、遗传因素、性激素及其受体改变、微量元素及微循环等改变有关。中医认为病因主要是肝肾不足、精血亏虚、情志不畅为诱发因素。② 治疗机理不清，影响治疗效果。均尚待进一步研究。?  
2.2 关于斑秃治疗 目前国内治疗斑秃的方法和药物很多，各有优、缺点：① 西医药治疗斑秃虽有一定疗效，但存在不同程度的副作用，并有一定的复发率。② 中药属天然药物，内、外治疗安全性好，且不易复发，一般治愈率在70％以上，有效在90％以上。但疗程较长，有些患者难于坚持。表明对斑秃的治疗尚缺乏特效药物和理想的治疗方案。?  
当前，斑秃治疗比较重视整体治疗，在这方面,中医中药积累了丰富经验，同时通过辨证论治可使治疗更加个体化，具有很大的优势和发展前景，值得进一步实践和总结。?  
2.3 关于斑秃治疗方案 综合以上治疗方法，提出如下建议：斑秃治疗应以西医分型、分度为基础，采用中西医结合、内外治结合、一般治疗与特殊治疗结合的方法，医患合作，树立信心，坚持治疗，争取更好的效果。?  
2.3.1 斑秃分型 一般分为：单发型（单灶性斑秃）、多发型（多灶性斑秃）、全头型（全秃）和泛发型（普秃）4型。?  
2.3.2 斑秃的严重程度 可分为轻、中、重度3级。见表2。  

表2 斑秃的严重程度  

严重程度  
斑秃类型  
进展  
脱发范围  

轻度  
单发型或多发型  
较缓  
小于头皮25％  

中度  
单发型或多发型  
较快  
头皮25％～50％  

重度  
全头型或泛发型  
很快，病程较长  
大于头皮50％  


3.3 斑秃的治疗方案（建议） 见表3。?  
从表3可见，轻、中、重度斑秃均可进行一般治疗（含一般药物治疗），中药内、外治疗，或物理疗法、组织疗法等。皮损内注射仅适用于轻、中度斑秃。全身和局部免疫治疗适用于中、重度斑秃，但由于其停药后易复发及副作用大，治疗受到一定限制。对经以上治疗效果欠佳的中、重度斑秃，可试用光化学疗法、血卟啉加UVA、冷冻治疗或微创手术治疗。疗效观察至少3～6个月或更长。?  
2.4 当前斑秃临床和研究中存在的主要问题及今后的方向?  
2.4.1存在的主要问题 ① 临床观察中，缺乏统一的诊断和疗  

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表3 斑秃的治疗  

治疗方法  
轻度中度  
重度  

一般治疗  
应贯穿于轻中重度治疗的始终  
建议暂时佩戴假发  

中医治疗  
应用中药汤剂或中成药内服及中药外治针灸**等  


免疫治疗  
全身应尽早采用免疫疗法  
局部**疗法、局部免疫疗法  

外用治疗  
外用西药（米诺地尔等）治疗皮损内注射  


其他治疗  
物理疗法，组织疗法  
试用光化学疗法、血卟啉加UVA或冷冻治疗，少数有条件者可进行微创手术治疗  

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感谢楼主，学对习了，受到很多的启发！

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