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踏**牛

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问题 1 你会立刻做出什么鉴别诊断以及下一步如何处置？
在此种情形下必须考虑以下重要疾病：
消化性溃疡穿孔
急性胰腺炎
主动脉夹层
心肌梗死
胆囊炎
胆绞痛
你必须立即对患者进行体格检查，包括触诊两侧股动脉搏动情况及比较两上肢血压大小以及ECG检查等。
胸部听诊清音，心音正常，左右两臂血压相等。腹软，无腹膜炎征象。可扪及两侧股动脉搏动，两侧搏动一致且有力，外周血管 搏动无异常。在护理人员进行12导联心电图(ECG)检查的同时置入静脉导管(图1)。
问题 2 ECG检查有何表现？诊断为何病？
答案：
ECG示窦性节律72次/min，电轴无偏移。有急性下壁心肌梗死，下壁导联(II、III 和aVF)的ST段抬高，系其中一支冠状动脉闭塞所致。同时胸导联(V5，V6 )的ST 段轻微抬高及侧壁导联(I， aVL)的ST段压低。以上情况提示右冠状动脉受累。ECG表现使你睡意全无，你立即询问患者一些问题，同时着手对患者进行治疗。
问题 3 在开始紧急治疗前应问患者哪些具体问题？
答案：
此患者适宜行溶栓治疗，解除动脉闭塞。应立即鉴别溶栓治疗的任何可能的禁忌证。你需要询问以下内容：
• 有无严重的出血倾向
• 既往是否有脑血管意外病史
• 高血压控制不良(应控制好血压，待情况稳定后，继续行溶栓治疗)
• 近期是否做过任何大手术
既往是否有尿激酶治疗史(若有则用)
谨记——治疗时机非常关键，溶栓治疗开始的越早，获益的可能性越大。应快速向患者解释诊断结果，在征得其同意溶栓治疗后立即开始治疗。
实施高流量面罩给氧。静脉注射**5 mg和胃复安10 mg，口服水溶性阿司匹林300 mg，舌下含服三硝酸甘油酯600 µg。患者无溶栓治疗禁忌症，口头同意使用溶栓药。
开始静脉输注溶栓药，将其转至冠脉重症监护室。行胸部X片检查，结果示轻微肺水肿，心脏大小正常。患者仍存在上腹部疼痛，再次静脉输注**5 mg。
体格检查：脉率降至50次/min，血压95/65 mm Hg。多汗，情绪有些不稳。在患者上半身向前倾斜45°时颈静脉压升高2 cm H2O。心尖搏动无移位，心音无异常，两肺吸气相可闻及少许捻发音。腹部检查未及异常。
问题 4 诊断为何病，应如何处置？
答案：
诊断为窦性心动过缓，为下壁心肌梗死并发的一种迷走神经效应。取头低臀高位后，若患者无相应改善，则静脉注射阿托品0.6 ~1 mg，也可大剂量静脉推注胶体液。若上述治疗对患者无效，则应停止输注溶栓药。
患者平卧、抬高下肢时疼痛有所改善，静注阿托品0.6 mg。输注30 min的溶栓酶后，脉率(窦性心律)维持在72次/min，血压仍为90/60 mm Hg。
问题 5 从目前临床情况来看，有哪些低血压的鉴别诊断？
答案：
对于这例急性前壁心肌梗死患者持续存在低血压有以下许多可能的解释：
• 心肌广泛损伤引起的左室衰竭
• 右心衰竭(下壁心肌梗塞同时可能伴有右室衰竭)，颈静脉压升高
药物相互作用
— 静脉注射镇痛剂
— 链激酶
• 心内机械性并发症
— **肌断裂
— 室中隔缺损
— 心室游离壁破裂
• 溶栓治疗继发性出血
在急性心肌梗死后行心脏超声检查有助于明确低血压原因。如果患者持续存在低血压，应在心内科病房行紧急超声心动图检查来排除以上原因。
10 min后，心电监护仪发出报警音，监护仪所示心律见图2。
患者神志不清且无脉搏。
问题 6 这是什么心律，应如何处置？
答案：
心律为由多个心室异位起搏点触发的心室纤颤，当异位搏动落在T波时会引发心室纤颤(“R on T”现象)。患者神志不清，因此应即刻使用强度在200~360 J的直流电除颤治疗。若患者在第一次除颤后没有恢复，则应立即进行短期心肺复苏，改善心肌供氧，并应用肾上腺素，再次除颤。
用强度为360焦耳的除颤仪第二次除颤后，恢复窦性心律。你稍作休息继续监控患者。监护仪上显示有几个短暂的室性心动过速波(<20次)但无持续性心律失常存在。用毕链激酶后，血压有所回升，心律规整，疼痛消除。
静脉注射美托洛尔5 mg后，开始让患者服用美托洛尔50 mg、1天2次，服用他汀类药物来降低其胆固醇水平，同时每日服用阿司匹林75 mg。连续心肌酶及心电图(ECG)监测均证实为心肌梗死。
2天后患者提及新发的胸痛，为胸骨下刺痛，与最初的疼痛性质不同。在深吸气及活动时加重。患者发烧38°C。除在胸骨左下缘可闻及额外的粗糙的收缩期杂音外，其他检查无异常。
问题 7 诊断为何病，应如何治疗？
答案：
患者具有急性心包炎的特征表现，可闻及心包摩擦音。心肌梗死后心包炎可应用非甾体类抗炎药(如布洛芬)进行对症治疗。
24 h后疼痛消失。第3天转至普通病房，后续几天可缓慢活动。
问题 8 对于心肌梗死后的患者，何种药物治疗具有“心脏保护”效应？
答案：
经证实，心肌梗死后患者接受阿司匹林治疗可以降低非致死性再梗死和非致死性卒中的发生率。对无法耐受阿司匹林的患者应使用抗血小板药氯吡格雷。
β受体阻滞剂(如**、美托洛尔、阿替洛尔)已被证明对梗死急性期和中期患者均有益，对无禁忌证(如哮喘，慢性阻塞性肺疾病)的所有患者均应开具此药。
血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂(如雷米普利或赖诺普利)可有效预防心肌梗死后左室功能不全，特别是对心肌梗死面积较大的患者更有效。
早期进行他汀类药物治疗可减少梗死后缺血性事件的发生，推荐对大多数患者使用这类药物。
问题 9 若有可能的话，应进行哪项进一步检查？
答案：
若患者出现进一步缺血样胸痛表并伴有ECG改变，则应在早期进行冠状动脉造影。应考虑对无严重合并症的较年轻患者在出院前进行运动负荷试验。若测试结果为阳性，则做血管造影进行血运重建手术(冠状动脉血管成形术或冠状动脉旁路移植术)。
患者进行了如下检查(图3和4)。
问题 10 图像有何表现？
答案：
图3是一个左冠状动脉造影左前斜位视野，显示在左冠状动脉主干分支前有一处严重狭窄。图4是右冠状动脉造影，显示该段动脉有一处严重狭窄，可能是造成梗死的原因。这三支血管病变是进行冠状动脉搭桥术的指征。
取患者自体大隐动脉和乳内动脉行三支冠状动脉旁路移植术。
问题 11 对此患者还应做哪些处理？
答案：
应评估患者的可逆性风险因素。患者已戒烟，无高血压和糖尿病。血脂水平是主要风险因素。有研究表明，高脂血症可促进移植血管粥瘤的发生，进而导致移植血管闭塞。因此应在数月后复查血脂，确保其体内胆固醇水平较低。应建议患者保持低脂饮食并做适量运动，在完全康复前不要驾车。心脏康复科护士为心肌梗死和心脏搭桥术后的康复患者提供门诊支持小组。
旁路移植术后，患者健康状况良好，并作为门诊患者参与心脏康复课程的学习。仍使用以下药物进行维持治疗：阿司匹林75 mg/天，美托洛尔50 mg、1天2次，普法他汀40 mg，雷米普利10 mg。3个月后在门诊复查时，患者再无胸痛复发。
要点回顾——心肌梗死
定义
符合下列任一标准均可诊断为急性、进展期或近期发生的MI：
1 心肌坏死的生化标志物水平典型上升和逐渐下降(肌钙蛋白)或较快上升和下降(CK - MB)且至少伴有以下一种情况：
• 缺血症状
• ECG显示形成病理性Q波
• ECG的缺血性改变(ST段抬高或压低)；或
• 心肌缺血要求进行冠状动脉介入治疗(如，冠状动脉血管成形术)
急性心肌梗死的病理表现。
溶栓治疗
• 应尽快行溶栓治疗，畅通闭塞的动脉，限制梗死面积(‘时间就是心肌’)
• 在急性心肌梗死起病1~2 h内溶栓最有效，但在12 h以后溶栓仍有临床受益
• 可供采用的溶栓药很多，目前它们的临床疗效几无差别。链激酶通常是治疗急性心肌梗死的一线溶栓药
• 若患者先前用过尿激酶，可使用组织型纤溶酶原激活剂(TPA)溶栓； 75岁以下大面积前壁心肌梗死患者可采用此法在症状出现的4小时内溶栓
• TPA看似与死亡率大大降低有关，但它与尿激酶相比引发脑出血的风险较大。阿替普酶的价格比尿激酶贵10倍。较新的溶栓药瑞替普酶和替奈普酶以大剂量推注给药而非静脉输注
• 若有绝对的溶栓禁忌证，现在有许多心脏病学研究所提出可用一种直接血管成形术来机械性解除动脉闭塞。
隐匿型心肌梗死
有些心肌梗死(特别在糖尿病患者中)并无疼痛发生，可能表现为急性肺水肿、室性心律失常或低血压和神志不清。要始终警惕这种可能性。
梗死动脉定位(最常见模式)
• Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高提示下壁梗死(80%~90%的病例由右冠状动脉闭塞引起)
• 胸导联(V1-V6)ST段抬高提示前壁梗死(通常由左前降支动脉闭塞所致)。
思考问题
• 溶栓标准有哪些？
• 在畅通闭塞动脉方面即刻冠脉成形术优于溶栓治疗吗？两者在远期疗效上有什么区别?
• 如何处置合并急性心肌梗死的糖尿病患者？
• 糖蛋白IIb / IIIa(GPllb/Ⅲa)受体拮抗剂对溶栓过程有何帮助？