MRI在直肠癌治疗中的价值及进展

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MRI在直肠癌治疗中的价值及进展

曾蒙苏 饶圣祥

复旦大学附属中山医院放射科

   结直肠癌是欧美国家癌症死亡的第二大原因[1]，在我国发病率也在逐年升高，且以直肠癌发病率最
***。．迄今，直肠癌仍以手术为主。目前影响直肠癌患者预后主要由于术后复发和发生远处转移。随着外
科学、肿瘤学等的发展，以手术为主的多学科综合治疗获得较大的发展，如全直肠系膜切除术(T0tal Meso—
rectal Excision，TME)、保肛手术、新辅助放化疗及隐匿性肝转移的检出越来越受到重视。因此术前正确评
估直肠癌显得尤为重要，主要包括直肠癌T分期，判断直肠系膜筋膜是否受累及淋巴结是否有转移，测量肿
瘤下缘与**括约肌复合体的距离，预测隐匿性肝转移瘤。功能MRI得到初步应用于评价直肠的检出和治
疗，有良好的应用前景。现结合已有经验，谈谈MRI在评价以上各方面的优势及近年来的新进展。

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一、MRI对直肠癌术前T分期的价值
近年来趋向T3／4期或淋巴转移行术前放化疗，其术后复发率、放化疗毒性副反应较术后放化疗的降
低u。，而对T1／2期直肠癌术后复发率无明显改变Ⅲ。因此术前正确T分期显得尤为重要。MRI对直肠癌
术前分期主要依据T2wI像肿瘤信号与肠壁各层的信号差异显示，因此目前分期主要用高分辨率T删l，而
不推荐T1WI[卜’’及增强扫描‘’•。’；高分辨率T2WI能分辨直肠壁三层即粘膜和粘膜下层(高信号)，固有肌
层(低信号)，肠周脂肪(高信号)，而肿瘤本身为中等信号，介于脂肪与肌层之间。参照病理直肠癌T分
期¨。，高分辨率MRI各期表现为：①T1期肿瘤信号未超出粘膜下层，T2wI上肿瘤信号低于高信号的粘膜
下层，形成对比。②T2期肿瘤信号伸人肌层，肌层变薄但肌层与周围脂肪交界面完好。③T3期肿瘤信号
超出肌层，伸人肠周脂肪，肌层与周围脂肪的界面消失。④T4期肿瘤信号见明显侵入周围结构或脏器。
BrownI-钉首次报道使用高分辨率T2WI成像对28例直肠癌术前T分期准确性达100％。其结果重复性差，
Poonc妇使用相似条件分析42例直肠癌T分期，准确性为74％，而我们判断T分期总的准确率为85．1％
(57／67)‘‘。1。

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Tl期与T2期肿瘤的鉴别标准是肿瘤是否侵犯肌层。近年来微创手术的发展，经**内窥镜微创手术
(。TEM)对切除腺瘤样息肉、原位癌及低危险T1期肿瘤(分化程度高且无淋巴结转移)是安全、有效的，其术
后复发与肿瘤的浸润深度、肿瘤大小、分化程度有关[103。实际工作中由于1．5T MRl空间分辨率受限，鉴别
T1期与T2期准确性不够[n]，不如直肠内镜超声，常将两者合并为≤T2期判断标准为肿瘤信号局限于肠
壁，与周围脂肪交界面完好m]。3．OT‘MRI有望提高鉴别能力，其判断T1期肿瘤的准确性达97％[1引。
T2期和T3期鉴别是决定术前是否行辅助放化疗的标准之一。因此有关文献大多数强调T2期与T3
期鉴别，两者在MRI上鉴别标准是观察肠周脂肪是否受到侵犯。T3期最宽松的确定标准至少需要明确肿
瘤边缘和肠壁外脂肪间未发现任何直肠壁肌层，其比较可靠的征象是肿瘤结节状突人肠周脂肪，而对于肠周
**状或细条状异常信号影并不能作为肿瘤肠外侵犯的依据，因局部纤维化或炎症也可有类似的MRI表
现，因此对T2期和早期T3期肿瘤常常很难鉴别，虽然Brown[。’等认为纤维在T2wI呈低信号、炎症反应范
围较小而不会导致误诊，但大部分文献认为MRI很难将肿瘤与纤维化、炎症反应区分n“引。我们在分析67
例直肠癌发现其中20例T2期肿瘤有6例(占30％)误判为T3期，回顾性再复习MRI片仍很难鉴别两j
者L．。]；另外如发现肠壁外不规则的与原发灶不相连的肿瘤结节则应归为T3期，应与局部淋巴结转移鉴别，I
后者一般结节边缘光滑。

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鉴别T3期与T4期肿瘤的MRI标准为肿瘤与周围器官间脂肪层消失，鉴别一般不难，但对于肿瘤向腔
外生长，压迫临近器官而导致误判，我们分析一组误诊的病例中发现均为粘液腺癌或恶性问质瘤
的特征性MRI表现进行鉴别m“引，有望降低误诊率。

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二、MRI对直肠癌手术周边切缘的评价
TME作为直肠癌手术的“金标准’’已被越来越多的外科医生所接受，而对于TME术中直肠系膜筋膜
(circumferentiaIresection margin，CRM)是否受累，决定是否能够采用TME手术。如果勉强行TME手
术，术后病理检查CRM切缘肿瘤阳性，是导致术后复发的关键因素之一。对直肠系膜筋膜受累的直肠癌行
保肛扩大根治术，虽能降低术后复发，但手术后并发症(性功能减低~3vd,便失控等)发生率增高，降低患者
的生活质量；相反术前行新辅助放化疗后，即便行TME手术，术后肿瘤复发率和转移率也一定程度降低，同
时明显减低术后并发症，改善生存质量和提高生存率。MRI能清楚显示系膜筋膜，并精确测量肿瘤与系膜
筋膜的距离。

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文献报道高分辨率MRI对判断CRM是否受肿瘤侵犯准确性高n卜。¨，MRI判断CRM是否受
累的标准：①直肠癌明显侵犯CRM边缘或超过其边缘，其准确性高(>-95％)；②直肠癌肿瘤距CRM边缘<
5ram，其准确性相对低(80％左右)[21]。我们在实际工作中发现存在一定的影响因素①直肠尤其下段直肠前
方脂肪较少甚至显示不清，部分直肠前壁的肿瘤导致假阳性；②直肠上段系膜筋膜亦受临近器官(如后倾子
宫、小肠等)或腹水的影响而致形态、位置改变，影响观察；③部分恶液质患者直肠周围脂肪较少；④直肠的扩
张程度(积气，积液或人为灌水等)。

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三、MRI对淋巴结转移的判断
文献报道影像学在诊断淋巴结转移缺乏特征，单凭淋巴结直径大小很难判断其是否受累。因为转移性
淋巴结可能正常大小，而反应性淋巴结也可能增大。有报道根据淋巴结大小、部位、轮廓、形态和信号变化综
合分析有助于提高判断准确率。一般而言，若直肠周边、盆壁和后腹膜局部淋巴结肿大，其最大直径超过1•
5cm，同时结合轮廓不规则、信号变化和边缘环状强化等分析，其转移性淋巴结的准确性>95％。实际工作
中，当肿大淋巴结最大直径5～15ram时，转移性淋巴结的准确性不高(3c献报道：30～90％)，差异很大；如
肿大淋巴结最大直径<5mm时，则其准确性则更低。Brown∞。’等用高分辨率T2WI发现：直肠癌淋巴结边
界轮廓不规则或呈混合信号影+淋巴结大于0．5cm，其淋巴结转移敏感性为85％，特异性为97％。是目前
文献报道最理想的结果。

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近期有学者用静脉注射超微顺磁性氧化铁(USPIO)行MRI淋巴结造影的研究，其机理为：正常淋巴结
组织内巨噬细胞吞噬USPiO颗粒，而USPIO具有磁敏感性，缩短T2效应•导致T2和T2*信号降低，而转
移性淋巴结全部或部分被肿瘤细胞浸润，因而部分或全部无吞噬功能，从而使淋巴结整个信号或部分信号变
化不大，以此判断淋巴结是否有转移。该法判断头颈肿瘤和泌尿道盆腔肿瘤的淋巴结转移具有较高敏感性
和特异性∞-z．]。但直肠癌与其他盆腔肿瘤不同，转移性淋巴结有50％以上小于5mm乜引，给诊断准确性带
来困难。目前国外文献有个别报道该法判断直肠癌淋巴结转移，但其病例数尚少，尚不能总结转移性淋巴结
的信号改变的特征m’，其准确性需要进一步研究和证实

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四、MRI在直肠癌保肛手术中的价值
近年来保肛手术日益受到重视。随着手术技术的提高、TME的推广及吻合器的应用等，保肛手术所占
的比例越来越高。文献报道直IN_k---分之一的肿瘤行保肛切除术，而对直肠中、下三分之一的肿瘤是否保留
**主要取决于肿瘤对周围的浸润，如肿瘤局限于直肠壁或浸润**内括约肌，可行结肠**吻合术而保留
gf-]，但若肿瘤已浸润**外括约肌或耻骨直肠肌则行腹会阴联合直肠切除术而不能保留肛f-1口’1引。MRI
冠状位能清楚显示相关主要解剖结构，包括提肛肌、耻骨直肠肌、内外括约肌及肛管等，准确显示肿瘤与其关
系，指导临床确定正确的治疗方案。Urbanm’等用MRI评价下段直肠癌浸润括**约肌的敏感性为
DoN，特异性为98％。

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五、MRI在预测直肠癌隐匿性肝转移价值
肝转移是直肠癌治疗失败的最主要原因，约30％直肠癌患者在行根治性手术时已存在隐匿性肝转移，
_而预防性化疗及密切随访可提高病人的预后及转移灶的可切除性。肝转移在形态学改变前，存在肝动脉血
流增加而门静脉血流降低，而灌注扫描通过定量检测肝血流灌注改变，以期早期诊断隐匿性转移灶的存在。
目前国外文献报道：肝转移明确患者，CT灌注成像显示肝脏动脉灌注增加口“北’。而对于隐匿性肝转移者
(肿瘤灶~3mm)，仅停留在动物实验阶段。CT灌注检出f-I静脉血流的减少及平均通过时间的增加，但是肝
动脉血流的无明显改变，推测可能由于鼠肝动脉血流基数小有关∞’。另外CT灌注检查，病人接受放射线
剂量较高，一定程度限制其应用。因此如何降低剂量或寻求其他更安全有效的检查方法，也是研究的热点与
关键。MRI则更理想，但如何优化检查方案，提高时间和空问分辨率ⅢⅢ’，准确测量灌注参数等D“"’，是目
前要解决的首要问题。笔者尚未见相关维修报道，以期国内同行共同努力，展开研究。

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六、扩散成像(DWI)、灌注成像(PWI)在直肠癌中的应用价值
目前DWI、PWI在直肠中的应用尚属于探索研究阶段。正常组织或良性肿瘤，扩散衰减快，ADC值大，
而恶性肿瘤扩散衰减慢，ADC值小，在高b值DWI上表现为明显高信号，因此DWI对组织病理特性的鉴别
敏感性较高。我们在对比不同b值(500，800，i000，1200)直肠癌的DWI的图像质量比较后认为b值选择
800和1000 s／ram~较理想，并发现DWI对病灶检出的敏感性高于T2WI。DWI虽图像信噪比低，不能进行
术前T分期，但可帮助肿瘤定位，有助于提高T2W1分期的准确性‘。引。另外有研究发现DWI根据ADC值
预测直肠癌的放化疗的敏感性[39’以及早期评价放化疗疗效‘‘。’有特殊价值。PWI主要通过测量灌注参数的
改变评价肿瘤组织的新生血管的数量以及评价微血管表面通透性的高低，从而判断肿瘤的恶性程度及评判
预后，同时预测肿瘤对治疗的敏感性，有研究表明微血管表面通透性高的结直肠癌对辅助放化疗的疗效高于
微血管表ilii~透性低的肿瘤m]，有助于治疗方案的制定。另外通过治疗前后灌注参数的比较判断肿瘤对治
疗的反应。目前灌注成像技术受多种因素的影响，得出的结论亦存在差异，有待于更深入的研究。

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总之，MRI从传统的单纯形态学的改变的诊断开始向形态与功能改变并重的方向发展，不仅对制定合
理的治疗方案、提高患者生存率和提高生活质量，而且对监测治疗有效性和及时发现复发转移等征象均有十
分重要指导意义。

t****8

学习了，谢谢分享！

a****7

不错啊，在哪个杂志上发表的？

t****z

学习了，谢谢分享！