老年髋部骨折的再思考

踏**牛

随着我国社会人口老龄化的加剧及骨质疏松发病率的升高，老年髋部骨折的发病率呈明显上升趋势。老年髋部骨折的主要致伤原因是在骨质疏松的骨结构基础上附加低能量创伤。由于老年患者多合并骨质疏松、内分泌疾病、心血管疾病和神经系统疾病，而且个体因素存在差异，其髋部骨折依然是骨科医生面临的严峻挑战。

老年髋部骨折围手术期隐性失血的问题

对于老年髋部骨折，积极的手术治疗已成为骨科医生的共识。在髋部骨折的手术治疗过程中，隐性失血这一现象已得到广大骨科医生的普遍重视。老年髋部骨折隐性失血的原因目前尚不明确，Pattison等认为隐性失血是由溶血所致的。Mcmanus等提出隐性失血的原因是手术操作造成大量血液进入组织间隙，这可能与毛细血管床的异常开放有一定关系。

近年来，大多数研究仅局限于手术所造成的隐性失血，即术后隐性失血量。事实上，髋部骨折本身也会造成隐性失血。本期危杰等研究发现，股骨颈骨折和股骨转子问骨折的术前隐性失血量分别占各自围手术期总失血量的22．2％±9．4％和26．8％±8．4％。因此，对于老年髋部骨折，术前应密切监测患者的血红蛋白水平，以便及时发现术前贫血状态并予以纠正。既往在没有考虑隐性失血这一现象的情况下，认为股骨转子间骨折髓内固定较髓外固定具有创伤小、术中出血量少等优点。但本期曾晶山等经对比研究发现，股骨近端防旋髓内钉组患者的隐性失血量和总失血量显著多于动力髋螺钉组患者，这可能与髓内固定术中髓腔内操作对血供破坏较大、髓腔内失血较多有关。

骨质疏松的问题

老年髋部骨折患者往往合并严重的骨质疏松症，后者不仅给该类患者的手术带来了挑战，而且使术后对侧髋部再骨折的发生率明显增加，死亡率也大幅上升。本期田守进等回顾性分析了419例老年髋部骨折患者资料，其中35例发生对侧髋部再骨折，发生率为8．4％。经多因素logistic回归分析发现，老年髋部骨折术后对侧髋部再骨折的主要危险因素是合并内科疾病、骨质疏松和高龄。而本期杨欢等研究发现，老年股骨转子间骨折术后对侧髋部再骨折的发生率为6．2％，认为严重骨质疏松是造成老年股骨转子间骨折术后对侧髋部再骨折的病理基础，术后髋关节功能、尤其是髂腰肌肌力下降是导致患者摔倒的主要原因。因此，我们在重视手术方式选择的同时，还应注意应用药物治疗骨质疏松，并鼓励患者积极进行功能锻炼、特别是针对髋关节周围肌群的康复训练，以防止对侧髋部再骨折的发生。

人工关节  内固定

对于老年股骨颈骨折，目前最常用的两种治疗方式是闭合复位内固定和人工髋关节置换，这两种手术方式临床疗效的优劣一直是骨科医生关注的焦点。目前多数学者认为髋关节置换疗效较好，但费用较高。存在的主要问题是，目前大多数研究的随访时间都10年内，而人工髋关节置换术的并发症常常发生在术后10～15年，闭合复位内固定的主要并发症(股骨头缺血性坏死和骨折不愈合等)常常发生在术后2-3年。因此，随访时间越长，越能反应两种治疗方式的疗效差异。本期周锦春等对98例采用全髋关节置换术或内固定治疗的老年移位型股骨颈骨折患者进行平均11.0年随访，发现关节置换组患者的术后并发症发生率及再手术率均低于内固定组患者，而末次随访时髋关节Harris评分则高于内固定组患者。这说明髋关节置换术的远期疗效确实优于内固定，而且并发症少。关于费用问题，既往大部分研究在比较髋关节置换与内固定的费用时，仅计算了初次手术的费用。受传统习惯的影响，国人往往要求取出内固定物，一旦出现股骨头缺血性坏死会到处求医问药，尝试所谓的“偏方”、“秘方”，也相应产生了大量费用。周锦春等较全面地计算了相应费用，结果发现，内固定组患者的治疗费用虽然仍低于髋关节置换组患者，但已经比较接近。另外，内固定治疗卧床时间相对较长，还存在一定的护理费用，如果再加上此部分费用，内固定治疗的总费用可能与髋关节置换术的总费用相当、甚至超过髋关节置换术的总费用。

抗凝药物的问题

老年髋部骨折患者常常合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死、缺血性脑卒中及动脉支架术后等，需要应用氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板药物预防动脉内血栓形成。老年髋部骨折患者手术前是否应该停用该类药物，已成为一个热议的话题。若停用氯吡格雷或阿司匹林，则可能增加心、脑血管事件的发生率，同时由于延迟手术，增加了卧床相关的肺炎、深静脉血栓形成等并发症的发生。若不停用此类药物，则可能增加围手术期失血量，延长手术时间，增加切口感染、硬膜外血肿和腹膜后血肿等并发症的发生。

关于术前是否应该应用阿司匹林的问题，美国胸科医师学会已明确指出，对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若拟行非心脏手术，建议不停用阿司匹林(推荐级别为2C级)。虽然越来越多的文献认为老年髋部骨折患者术前可以不停用氯吡格雷，但美国胸科医师学会还是建议老年髋部骨折患者术前应停用氯吡格雷5d。笔者同意本期张建政等的观点，应该根据老年髋部骨折患者的具体情况决定是否停用氯吡格雷，同时采用个性化的预防措施，以降低相应并发症的发生率。

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不错的资料，学习了