【资源共享】类风湿关节炎的中西医结合治疗

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1.类风湿关节炎的病因与发病机制

对本病的认识尽管可以追溯到18世纪,然而直到1859年才由Alfred Ctarrod首先使用“rheumatoid arthritis”来描述这一***的慢性关节炎病种。类风湿作为一种常见病，分布于所有的区域及种族,调查结果表明,不同民族和地区(环境不同)患病率存在差异。美国风湿病协会在1988~1993调查全美的年发病率为每十万人中女性患者35.9人、男性14.3人，45岁以下男子很少发病，男性RA发病率与年龄相关不大，但在女性患者中在45岁之前随年龄呈上升趋势，至75岁呈平台期，之后又有下降。在芬兰，1975、1980、1985、1990年的调查显示，每十万个成年人中大约有29~35.5位RA患者，在四个年度的流行病学研究中，调查者发现50.2~57.8岁中年人的发病率有上升趋势，在年轻人中却是下降的。在明尼苏打州的长期研究证实，每十万人大约75.3人患有类风湿，女性患者的人数约为男性的二倍。1965至1990年，在亚力桑那州的2894名比马印第安人发现78名RA患者，包括所有的年龄与性别，1000人中8.9人发病。对希腊的428名RA病人进行研究，发现十万人的年发病率在12~36人之间。不同流行病学研究，针对不同的研究群体，发病率是有差别的，这是由于调查人口中年龄范围的不同和方法上的限制造成的,综合观察表明该病发病率约占总体人群的1%。
　　 Cobb在1989年首次报道了RA病人的死亡率，1000名RA患者与非RA患者的年死亡人数分别是24.4和18.9。以后的研究都证实了RA患者的死亡率高于整体人群。这些报告认为RA病人更易于死于消化系统、呼吸系统、心血管、感染和血液系统的疾病。在RA的发病和进程中，最重要的危险因素是受正规教育的程度、吸烟数量和口服避孕药的剂量。RA的危险性与受教育程度是相反的，低水平的教育伴随增高的死亡率和严重的临床症状，然而RA的发病与职业类别和社会地位无关。在男性吸烟患者中，吸烟过多与疾病进程显著相关，特别是血清阴性的男病人。研究表明吸烟在RA的病程中是一个***的危险因素。一些研究者提出口服避孕药可能在RA的病程中起保护作用，以后的调查得到证实，说明雌激素在RA的发病机制中起了一定作用。
　　 Sitman和同事对687名关节炎病例进行研究发现季节变化与发病没有直接的一致性。北美印第安人RA的高发病率与希腊西北部RA少发的事实表明环境对发病的影响不容忽视。

病因
　　 现代医学有关类风湿的病因尚未完全阐明，可能与下列多种因素有关。
　　 [遗传因素]
　　 家系调查发现,同卵双生子的RA共同患病率高达30~50%,RA病人亲属中发病率为2~5%,提示RA发病有家族趋势,MHC(主要组织相容性复合体)–Ⅱ单倍体起一定作用。此后大量研究证实RA确与HLA(人类白细胞抗原)某些表型相关,并在许多种族中得到证实。70年代最早报道RA病人中HLA–DR4检出率70%,对照组只有20%,HLA–DR4单倍型患RA的危险性大约是常人的4~5倍. HLA–DR4有至少五个亚型: Dw4, Dw10, Dw13, Dw14, and Dw15,各亚型与RA的相关程度不同。RA易感性与DRβ链第三高变区的70~74位氨基酸相关，通过互补DNA探针技术进行序列分析发现易感片段或共有表位“谷氨酸–赖氨酸–精氨酸–丙氨酸–丙氨酸”(QKRAA or QRRAA),存在于Dw4、Dw14、某些DR1分子β链的部分区域,QKRAA表位还与疾病的严重程度相关.在有些民族如希腊、巴基斯坦、非裔美洲人中，DR4与RA易感性并不显著. 此外,也有学者提出HLA-DQ与RA相关联,后被证实是由于DQw7、DQw8与DR4单倍型连锁不平衡造成的,大多数DR4阴性的RA都表达这个等位基因,另有研究认为DQw7与IgM型RF阳性强相关,是RA重要的标识性基因.其它可疑的遗传因素包括免疫球蛋白基因重组、细胞因子及其增强子的基因多态性、T细胞受体基因等等.
　　 [感染因素]
　　 实验研究发现，多种致病原如细菌、病毒、衣原体、螺旋体等均可引致不同动物RA样病征.临床上也见到部分RA发生于某些感染之后，如结核杆菌、奇异变形杆菌、链球菌、EB病毒、衣原体感染等。近年来的研究发现RA病人对某些微生物存在高免疫反应现象。感染致病的一个途径是慢性感染持续存在激发机体产生持久的免疫反应,另一途径是感染仅早期存在,引发免疫反应后被清除,但免疫反应持续存在，作用于自身抗原.研究较多的EB病毒，发现RA病人血清中EB病毒抗体增高,EB病毒的IgM抗体与滑膜组织中分子量62kD蛋白起交叉反应.最近发现，EB病毒包膜糖蛋白gp110含有RA易感表位的氨基酸序列,这种分子模拟机制使机体对EB病毒产生交叉耐受,同时对EB病毒的免疫又导致对机体自身抗原的交叉反应.此外逆转录病毒、人T细胞白血病病毒亦与RA发病有关.在细菌感染中也存在分子模拟机制,结核分枝杆菌产生的热休克蛋白与人类胶原及氨基乙糖结构很相似,具有交叉免疫原性.

发病机制
　　 类风湿以关节滑膜慢性炎症为主要表现,参与反应过程的免疫物质有T、B淋巴细胞、巨噬细胞、滑膜细胞、多种细胞因子和炎性介质以及胶原酶等等
　　 [免疫活性细胞]
　　 入侵或变异的抗原被滑膜细胞（巨噬细胞、成纤维细胞）吞噬、加工、处理，在细胞表面表达Ⅱ类抗原受体，并将抗原分子呈递给T淋巴细胞，激活T淋巴细胞,释放多种可溶性介质,如IL-1(白介素-1) 、TNF(肿瘤坏死因子)等，这些介质进一步促进滑膜增生,诱导滑膜细胞产生胶原酶和前列腺素E2等,使炎症反应加剧.有些单核细胞因子可促使关节软骨退变,抑制蛋白多糖合成。T淋巴细胞活化同时又激活了B淋巴细胞，转化为浆细胞，产生包括RF（类风湿因子）在内的多种多克隆抗体，激活滑膜细胞,释放多种炎性介质,同时形成免疫复合物，激活补体系统，造成关节局部的损伤。
　　 [细胞因子]
　　 大量的细胞因子在RA的发病机制中发挥重要作用。IL-1和TNF-α作用较为明确.许多研究证实,RA患者外周血单核细胞和关节滑膜的巨噬细胞能分泌IL-1和TNF-α,它们在RA活动中的作用主要有：激活细胞内皮因子,增强黏附分子的表达；**结缔组织和多形核细胞产生前列腺素等小分子炎症介质;**滑膜细胞和软骨细胞减少糖蛋白的合成,增加降解,并产生胶原酶，导致骨和软骨的破坏。最近的资料表明，IL-15存在于正常的滑膜液,它可以激活滑膜T细胞和巨噬细胞分泌TNF-α.。甲氨喋呤的作用机制之一就是抑制IL-15诱导TNF-α的产生.IL-17是一种能**滑膜细胞释放各种炎症介质如IL-6、IL-8、GM-CSF、PGE2的细胞因子，在RA病人关节中水平过高，而IL-15可通过诱导IL-17发挥前炎症细胞因子的特性。IL-16可诱导抗体分泌，能反应局部炎症变化，其浓度与RA的疾病活动相关。
　　 [Th1/Th2平衡]
　　 正常人的Th1/Th2细胞因子处于平衡状态，研究发现，RA患者发生失衡.RA患者滑液单个核细胞中Th1细胞数明显高于正常人，Th1/Th2的比值明显升高，在RA患者的关节中,Th1细胞及其分泌的细胞因子占显著优势.Th1细胞可选择性地向炎症滑膜迁移，TH2细胞与此相反.动物实验表明，通过粘膜耐受下调Th1或上调Th2细胞，均可抑制疾病的发生发展,证明Th1细胞有使病情慢性化的作用,而Th2细胞则主要起保护作用。据此,应用口服Ⅱ型胶原治疗RA已在临床实验中取得了良好的效果。作为第二信使的共**分子B7-1/B7-2对于Th-1/Th-2分化影响很大，B7-1可**T细胞增殖活化,转化为Th1,而B7-2则促进Th2的活化、增殖.新近研究显示,一氧化氮(NO)是另一重要的Th1/Th2平衡调节剂,可下调Th1细胞因子IL-2和IFN-γ,上调Th2细胞因子IL-4,通过影响Th1/Th2的平衡而抑制疾病的发生发展。
　　 [细胞凋亡]
　　 近几年研究发现RA滑膜中Fas、FasL表达增高，Fas表达细胞中10%~30%有凋亡表现，FasL表达见于RA滑膜CD45ROˉ、CD4、CD8、CD56+单个核细胞，提示浸润到RA滑膜的细胞毒性T细胞(Tc)和自然杀伤细胞(NK)可能通过Fas/FasL途径诱导滑膜细胞及单个核细胞的凋亡。在RA关节滑膜中又发现可溶性Fas(sFas),其浓度明显高于正常人，且与疾病活动程度相关，推测sFas导致了炎症细胞的凋亡，加剧炎症反应.上述结果提示RA的关节破坏可能与Fas介导的细胞凋亡有关。RA中滑膜增生的机制可能是滑膜细胞和炎症浸润细胞数量增加及凋亡相对减少，即细胞凋亡程度不及增殖程度所致。TGF-β1和IL-1β等细胞因子均有促进滑膜细胞增殖而抑制其凋亡敏感性。这种失衡也可能与bel-2表达增加有关，如RA滑膜淋巴聚集区T细胞虽然表达Fas和FasLmRNA,但由于同时表达高水平的bel-2,所以这些细胞有较低的凋亡发生率。另外，TNF-α作为前炎症因子，在某些情况下有可能通过转录因子NF-κB途径抑制了凋亡，而非诱导凋亡。其它如p53蛋白，在RA关节液发现其虽然表达增加但可能存在变异，在一定程度上也抑制了凋亡。

病理
　　 [关节病理表现]
　　 类风湿关节炎的基本病理改变为滑膜炎。病变早期,滑膜充血水肿；间质中单核细胞、多形核细胞及淋巴细胞浸润，浆细胞较少，有时可见浅表糜烂及坏死，上覆纤维素样沉积物。经3~6月渐渐转变成RA典型的慢性滑膜炎，滑膜增生呈绒毛状突入滑膜腔,滑膜细胞大量增生,由正常的1~2层增生至8~10层,局灶性或阶段性小血管炎形成，小静脉扩张,毛细血管阻塞或血栓形成,血管周围出血。免疫活性细胞大量增殖浸润，单个核细胞聚集形成淋巴滤泡,少数发展成生发中心。在小血管周围的滤泡内，浆细胞、巨噬细胞及淋巴细胞共同形成结节状血管翳, 有人认为整个慢性炎症的滑膜组织即血管翳, 血管翳的表层与细胞丰富的滑膜表层相连续，被认为是由滑膜产生. 血管翳持续增长扩张，覆盖于关节软骨面，阻断软骨与滑液接触，影响营养摄取. 血管翳中免疫活性细胞释放许多炎性介质及蛋白水解酶、胶原酶等，对关节软骨、韧带、肌腱等组织进行侵蚀、裂解，导致关节软骨破坏、软骨下骨溶解、关节囊破坏松弛、关节错位、关节融合,以致骨化,使关节功能完全丧失.
　　 [血管病理表现]
　　 其基本病理改变为血管炎。类风湿血管炎多侵及中、小动脉，,可涉及肢体、周围神经及内脏器官，有皮肤血管炎、小静脉炎、白细胞碎裂性血管炎等多种形式。表现为皮肤溃疡、雷诺现象、指(趾)坏疽,血栓形成。主要病理改变为动脉内膜增生及血栓形成，严重者表现为广泛的坏死性动脉炎。早期动脉病变多示免疫复合物的沉积（免疫球蛋白、补体）,晚期病变则是纤维蛋白原的沉积。
　　 [类风湿结节]
　　 类风湿结节多见于经常受压或摩擦部位的皮下、肌腱或骨膜上，亦可见于肺、胸膜、心包等内脏深层,是小血管炎后的一种肉芽肿性反应,中心为纤维素样坏死组织和IgG免疫复合物的无结构物质，周围是呈栅栏样排列的增生的成纤维细胞，再外层浸润着单核细胞、淋巴细胞及浆细胞，形成典型的纤维肉芽组织。类风湿结节与血管炎是RA关节外主要病理改变，可引发复杂的临床表现，是病情严重的指征.

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中医对类风湿关节炎病因病机的认识

　　类风湿关节炎是一种常见的以关节病变为主的慢性全身性自身免疫疾病，其不仅侵犯与骨骼连接的滑膜、软骨、韧带、肌腱和肌肉等组织，还影响到心、肺、血管等器官。女性发病多于男性，作用期与缓解期交替，人体消耗大，致残率高。祖国医学认为类风湿关节炎属于“痹病”范畴，更与古籍中“历节病”、“风湿”、“鹤膝风”等病的描述相似。

　　中医对类风湿关节炎病因病机的认识最早见于《内经》，《素问•痹论》指出“风、寒、湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”，“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也”。除此之外，《素问•痹论》还认为“所谓饮食居处，为其病本”，痹病的产生又与饮食和生活环境有关。而在《素问•评热病论》中曰：“风雨寒热，不得虚 ，不能独伤人”，“不与风寒湿气合，故不为痹”。可见古人对类风湿关节炎的发病即看到了其外部因素，同时也意识到了它的内因，概括的说风、寒、湿、热邪是类风湿关节炎发生发展的外部条件，而诸虚内存，正气不足才是其发病的内部原因，正如隋•巢元方所著《诸病源侯论》一书中《卷一•风湿痹》云：“风湿痹病之状，或皮肤顽厚，或肌肉酸痛。风寒湿三气杂至，合而成痹，其风湿气多，而寒气少者，为风湿痹也；由血气虚则受风湿，而成此病。久不瘥，入于经络，博于阳经，亦变令身体手足不随。”由此可见类风湿关节炎的发病即有外因，又有内因，外因为标，内因为本，内外相互联系，相互作用，使类风湿关节炎在中医的病因病机中表现得纷繁错乱，复杂而多变，以下为临床中的几个方面：

1． 外感六淫诸邪是类风湿关节炎发病的外部因素
　　 《内经》所谓风寒湿三气杂至合成为痹的论点，是中医对类风湿关节炎六淫致病最早论述，目前多将其分为感受风寒湿邪而发的风寒湿痹，以及因感受湿热之邪或风寒湿邪化热而发的湿热痹。

　　 风寒湿邪侵犯人体多是由外而内，或由于久居寒冷，失于保暖，或住所潮湿，或睡卧当风，或触冒风雨，或水中作业，或劳累后感湿受寒，或汗出人水均可使人卫外功能减弱，使风寒湿邪入侵，阻滞经络，血脉阻塞，关节凝滞，使气血运行不畅，而成痹病。风邪为百病之长，善行而数变，易伤阴而耗气，多为诸邪先锋，所以行痹多表现为关节游走性疼痛，肌肉走窜而疼，痛无定处，恶风汗出。寒为阴邪，其性凝滞而收引，易伤阳气，可使气血不通，不通则痛，故寒痹多有关节冷痛肿胀，疼痛剧烈，屈伸不利，局部自觉寒冷，畏惧风寒，四肢作冷，肌肤麻木，多有晨僵，偶寒加重，得温而减，《素问•举痛论》曰：“寒气入经而稽迟。泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。更有因寒损阳，人体阳气受损，失于温煦，阴寒内生，故可加重疼痛。湿为阴邪，其性重着粘滞，迁延日久，气血不和，经脉不畅，留注关节，所谓“湿胜则肿”，因此着痹多表现为关节肿胀，肢体麻木，屈伸不利；因湿困脾，亦可湿从中生，并见纳呆，肢体困重乏力，便溏，使病程更为缠绵难愈。

　　 风、寒、湿三邪虽然可以各自发为行痹、痛痹、着痹，病因似为简单，病机似为单一，但临床上多以两两合病，或三邪并发者尤为多见，如风湿共病者，以关节肿胀疼痛，部位不固定，时上时下，时左时右，此起彼消，时有恶风，汗出不多，肢体困重，多为风湿之邪侵入肌体，闭阻经络，留注关节，风湿相博，两邪乱经所致。寒湿者，关节肿胀，局部作冷，疼痛剧烈，肢冷不温，四肢肌肤麻木，恶寒喜暖，遇寒加重，遇热减轻，晨僵时久，此是寒湿之邪外侵，“寒胜则痛”，寒性凝滞，湿性粘着，使气血不和，经脉不畅，伤及阳气，阳失温煦所致。风寒者，可见肢体疼痛剧烈，游走不定，痛无定处，屈伸不利，恶风畏寒，或微发热，无汗，头身疼痛，遇寒则重，得暖则减，此是寒为阴邪，凝滞而收引，风性善行数变，风寒之邪侵袭肌体，闭阻经络关节，凝滞气血，阻遏经脉，消伐阳气，使气血运行不畅所致。更有风寒湿痹者，临床表现更为繁乱，虽然风、寒、湿三邪共同致病，病机交错复杂,但亦各自有所侧重不同之处。

　　 因湿邪有寒、热之分，张仲景对湿热之邪致痹有所论及，其云：“湿家病身发热”，“湿家为病，一身尽痛，发热”，“湿家身烦痛”等，其把此发热描述为“日晡所”，与类风湿关节炎的发热特点多有相似之处。湿热痹证，其病因可以是感受风湿之邪入里化热，或为风寒湿痹经久不愈，蕴而化热，或湿热之邪直中入里，或素体阳气偏盛，或喜食辛辣肥甘，内有蕴热，清•顾松园在《顾氏医镜•症方发明五•痹》中指出：“邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痰”，又如叶天氏在《临正指南医案•卷七•痹》所言：“从来痹证，每以风寒湿之气杂感主治。召恙不同，由于暑暍外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪,著于经络，内受之邪，著于腑络”，可见以上病因均可使湿热交蒸，气血瘀滞于经脉关节，因湿性粘滞，病程缠绵难解，所以临床上可见关节肌肤欣红肿胀，疼痛，重着，抚之有热感，或久触而灼，口干不欲饮，心烦不安，溲黄便干，面赤，皮肌红斑，身热咽痛，或自觉发热等。其中辨证多以关节肌肉局部皮肤触之热与不热为鉴别要点。吴鞠通在《温病条辩》以“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦痛，舌色灰滞，面目痿黄，病名湿痹，宣痹汤主之”来描述热痹的特点。

２．正气不足是类风湿关节炎发病的根本内部原因
　　 类风湿关节炎发病的基础首先是人体禀赋不足，素体气虚，或因饮食不节，涉水冒雨，起居失于调节，引起气血不足，肌肤失养，腠理空虚，卫外不固，外邪易于入侵，阻塞气血经络，留注于经络、关节、肌肉，而致本病。也可以因房劳过度内伤肾气，精气日衰，则邪易妄入，又因过逸之人，缺少锻炼，正气渐虚，筋骨脆弱，久致肝肾虚损，气虚血亏，后天失于濡养，稍有外感，邪易乘虚而入，与血相博，阳气痹阻，经络不畅，瘀痰内生，留注关节。还有既病之后，无力趋邪外出，以至风、寒、湿、热之邪得以逐渐深入，留连于筋骨血脉，使气血不畅而成痹病。由此可见正虚于内是发病的根本因素。若久病不愈，可以内舍于脏腑，《内经》云：“五脏皆有所合，病久不去，内舍其合也”。类风湿关节炎起初表现在筋脉皮骨，病久而不愈则可内传入脏，《内经》曾按五脏归属将其分为五脏痹，一旦伤及五脏，则病情深重，反过来可以加重肢体关节的症状，形成相互影响的恶性循环。类风湿关节炎多易侵犯肺、脾、肝、肾四脏，此与肾主骨，肝主筋，脾主肉，肺主皮毛有关，使脏腑气血阴阳随之亏虚。其虚，所阳虚者，以其卫外不固，而易受风、寒、湿邪所伤；所阴虚者，阳愈盛，本欲生热，更易被风、湿、热邪所伤，而成风湿热痹。其虚证所表现出来的症状除了与其阴阳所偏，寒热所别，五脏归属不同外，还与其所感外邪的性质有关。

　　 阴阳失调对类风湿关节炎的起病、发展、转归以及愈后都起着至关重要的作用，人体先天禀赋不同，阴阳各有偏盛偏衰，更有所感外邪的不同，因此类风湿关节炎有寒与热之不同表现。正象《素问痹论》中所说“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也；其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。

３．瘀血痰浊使类风湿关节炎病因病机纷繁缭乱
　　 瘀血痰浊可以是诱发类风湿关节炎的病因，也是类风湿关节炎的病邪作用人体的病理性产物。一方面，类风湿关节炎的发病在中医认为正气不足，脏腑气血阴阳失调是其内部的重要因素，并会产生瘀血与痰饮。而另一方面，类风湿关节炎又是一种慢性缠绵日久的病变，留连日久，与外邪的作用相合，又可以加重瘀血和痰浊。如风寒袭肺，肺气郁闭，聚液成痰，寒凝而成浊；湿困脾土，脾失健运，水液不能正常运化，停于体内，或注于关节，也可湿聚成痰；久痹不愈，伤及肝肾，肾阳不足，气化无力，水道不通，水液上泛，聚而为痰；若肾阴不足，阴虚化火，虚火炼液成痰；气血不畅，肝气郁滞，气郁化火，炼液成痰；或久痹化火，或外热内侵均可成痰。另外，风寒湿热之邪内犯人体均可造成气血经脉运行不畅，而成瘀血，加之痹证日久，五脏气机繁乱，升降无序，则气血逆乱，亦成瘀血，痰浊与瘀血，相互影响，相互作用，相互加重，而成恶性循环，使痰瘀互结，胶着于关节，闭阻经络血脉，并使关节、皮肤、肌肉、筋骨失于濡养，造成关节肿大，变形，疼痛剧烈，皮下结节，肢体僵硬，麻木不仁，其疾病顽固难愈，称此时的类风湿关节炎为顽痹。如清•董西园论痹之病因，“痹非三气，患在痰瘀”。

　　 总之，类风湿关节炎的发病是内因与外因相互作用的结果，六淫外感是致病的外在因素，或风寒合病，或寒湿杂病，或风湿相兼，或湿热相合，使气血运行不畅而发病。正气不足，人体禀赋阴阳各有偏盛偏衰，使人体容易被外邪所伤，是类风湿关节炎发病的根本原因，也是发病的内在基础。病邪作用于人体产生瘀血痰浊，而瘀血痰浊也是类风湿关节炎发病的病因之一，瘀血痰浊既阻滞气血经脉，又相互影响，相互作用，使瘀血痰浊互相交结，胶着于经络血脉和肌肤筋骨关节，使类风湿关节顽固难愈，成为顽痹，迁延时日，久痹入络，经久不愈。痹证日久，首先是风寒湿痹或热痹久病不愈，气血阻滞日久加重，瘀血痰浊阻痹经络，临床可表现为关节肿大，屈伸不利，皮肤瘀斑或结节；其次是外邪入侵，日久不去，使气血伤耗，而造成不同程度的气血亏虚的症候，严重者甚至可以表现出阴阳俱损的症候；最后因其气血阴阳亏虚，卫外不足，又容易复感于邪。因病邪所伤及脏腑不同，又分为心痹、肺痹、脾痹、肝痹、肾痹，之五脏痹。也可根据病邪所犯人体部分的不同，形成皮痹、肉痹、筋痹、脉痹、骨痹之五体痹。
综上所述，正气不足，使人体易感受六淫之邪，形成瘀血痰浊，而使类风湿关节炎发病；反之外感六淫之邪以及瘀血痰浊又可伤及正气，正气更虚，由此互相影响，加重病情，难以根除。主要病机是风、寒、湿、热之六淫邪气，侵犯人体，留注关节，闭阻经络，气血运行不畅导致。临床分型如吴鞠通所说“大抵不外寒热两端，虚实异治”，按寒热大体可分为风寒湿痹和热痹两大类。类风湿关节炎病程日久，又可见关节肿大，屈伸不利，皮肤红斑结节，气血阴阳耗损，又易复感外邪使病情加重。由于类风湿关节炎病因繁乱，病机复杂，临床表现纷繁缭乱，病程缠绵日久，所以临床用药应当仔细辨证，谨慎用药，标本兼顾，才可取得良好的治疗效果。

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类风湿关节炎的临床表现与诊断

类风湿关节炎的临床表现
　　a) 类风湿关节炎的关节表现
类风湿关节炎的基本病理变化是滑膜炎，而滑膜几乎遍布人体所有关节，因此，类风湿关节炎可侵犯任一关节，但以四肢小关节受累最多见。主要表现为关节晨僵、疼痛、肿胀，日久可导致关节畸形，活动受限。

i. 早期表现：疾病早期可以有关节僵硬感，尤其是晨起醒来以后，模糊的关节疼痛或肌肉痠痛等前驱症状，同时常伴有低热、全身疲乏、食欲减退，继而出现1~2个关节疼痛或肿胀，伴有晨僵。

ii. 关节肿胀：受累关节多见关节肿胀。其肿胀特点多为对称性多关节肿胀，且肿胀持续时间较长。查体时，手、足诸关节及膝、肘关节肿胀容易发现，而肩、髋关节肿胀则不易发现，下颌、肩锁关节、胸锁关节亦可见肿胀。手指近端指间关节多表现为“梭形”肿胀。肿胀甚时，可有滑囊积液，如膝关节可表现为浮髌试验阳性，甚者可出现Baker腘窝囊肿，由于膝关节过度伸展，增高了膝关节内压力，可使腘窝囊肿破裂，滑液外溢淤积于小腿而致小腿疼痛、肿胀，常被误诊为血栓性静脉炎。同时膝关节炎症时凉髌征消失。

iii. 关节疼痛和压痛：类风湿关节炎开始时也可表现为游走性关节疼痛或全身关节肌肉不适感。在短时间内可逐渐固定在易发病的关节，如腕关节、掌指关节、近端指节关节、膝关节、足趾关节等。其疼痛特点为静止休息时不痛或减轻，刚活动时疼痛加剧，活动开后减轻。而当类风湿关节炎病变处于急性进展期时，关节功能严重受限，病人在静止状态下也感关节疼痛，活动后疼痛加剧，而病人为求舒适，常使四肢处于屈曲位，时间久后，易导致韧带挛缩，关节畸形，因此要积极治疗，并教育病人要保持关节正常功能位置。必须说明的是，关节疼痛不等于关节炎，且关节疼痛与类风湿关节炎的活动性并非完全一致。因关节疼痛轻重，除了与病情活动相关外，还可能与患者自身痛阀值的高低有关。而关节压痛更能反应关节局部炎症情况。且关节压痛程度与关节肿胀轻重呈相关性，肿胀越明显，压痛越重。当病变处于活动期，病情较重时，可表现为压痛明显，甚则拒按。

iv. 晨僵：早晨醒来后，关节僵硬，活动受限。经一段时间活动后，关节僵硬可逐渐减轻或消失。晨僵时间与病情活动相关，是RA活动性指标之一。病情较重，晨僵时间较长。大部分病人多表现为1~3小时，重者需5~6小时或更长时间。类风湿关节炎病人的关节僵硬感不仅只出现在早晨，有时小睡或久坐、久立后，均可出现。晨僵的成因一般认为是夜间病人处于休息状态，血液循环相对缓慢，关节局部炎症因子及代谢废物堆积而对关节及其周围组织造成不良**而致。

v. 关节畸形与活动受限：中晚期患者可见关节强直与畸形。最常见的关节畸形为掌指关节的半脱位或手指尺侧偏斜，手指呈“天鹅颈畸形”(远端指间关节过度屈曲，近端指间关节过度伸展，)、“纽扣花畸形”(与天鹅颈畸形相反，近端指间关节屈曲，远端指间关节过度伸展，)。跖趾关节可出现较严重的拇外翻。关节的肿胀、僵直与畸形，使关节活动范围严重受限，关节功能也随之减退或消失。

总之，类风湿关节炎是一种以对称性，多关节炎为主要表现的慢性、全身性自身免疫性疾病，小关节受累最常见，但值得注意的是，类风湿关节炎很少侵犯远端指间关节。若远端指间关节受累应注意与骨关节炎及银屑病关节炎的鉴别。与强直性脊柱炎不同，类风湿关节炎也很少影响骶髂关节，少数严重病例或者类风湿关节炎同时合并强直性脊柱炎，时而出现骶髂关节炎症。

b) 类风湿关节炎的关节外表现
i. 前驱症状：多数患者缓慢起病，逐渐加重。在关节症状出现已前可有疲劳、乏力、低热、食欲减退、消瘦、手足麻木和刺痛、手足发冷等全身前驱症状。

ii. 血液学改变：贫血较常见，症状发生率约为16~65%。一般为轻、中度贫血。常见正细胞正色素性或低色素性贫血。其贫血程度与疾病活动性、关节炎症程度相关联。贫血的原因为多因素。RA患者铁代谢异常，网状内皮系统储存铁增加释放减弱，导致血清铁下降，而骨髓铁贮存是正常或增多的，网织红细胞正常。另外患者饮食营养不佳，均可导致血清铁及转铁蛋白浓度下降。大部分患者通过原发病治疗进步后，贫血可自行改善，而单纯铁制剂治疗反应不佳。

血小板增多，常见于活动期患者，或与关节外表现有关。其发生机制不详，但与血栓形成及骨髓恶性变无关。病情控制后血小板计数可逐渐恢复正常。

白细胞水平多正常或轻度增高，少数重症患者可有嗜酸性粒细胞升高。

iii. 类风湿结节：大约有15~20%的患者有皮下结节(类风湿结节)。这些患者RF常为阳性。临床上可将其分为深部结节和浅表结节两种类型。浅表结节易发生于关节隆突部及经常受压处。最初结节粘附在滑膜上，结节增大后则较为活动。类风湿结节很少于RA起病时出现，多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者。经治疗后，病情控制，类风湿结节可软化、缩小甚至消失。发生在内脏组织的类风湿结节称为深部结节。尤其容易发生在胸膜、肺、心包膜或心脏的实质组织。多数深部结节在尸检中发现。有类风湿结节的患者，多指示病情活动，预后较差。

iv. 肺与胸膜病变：类风湿关节炎累及肺最多见为间质性肺纤维化。早期可没有症状，随着病情发展，逐渐出现反复咳嗽、咯痰、气短、喘憋。胸部X线早期表现为双侧肺底斑片肺泡浸润，随着病情进一步发展，肺部可出现网状或网状结节状阴影，甚者可出现蜂窝肺，最终发展为肺动脉高压、肺心病。一旦合并感染，死亡率较高。类风湿结节发生在肺脏时，通常称为Caplan综合症、类风湿尘肺。胸部X线表现为以多发性结节状阴影为主，也可以单发结节，多居在肺周围部。累及胸膜时，多无自觉症状，少数病人有胸痛，X线表现为胸膜肥厚，或少量胸腔积液。

v. 血管炎：类风湿血管炎的典型病理改变为坏死性血管炎，多影响中小动脉，并伴有血栓形成。可发生于任何部位，多见于皮肤、甲床梗死、雷诺现象、指端坏死、小腿溃疡或末端知觉神经病。当血管炎累及中枢神经时，可表现为颅内局灶病变、弥漫性病变，并可发生癫痫。血管炎累及肾脏时，可表现为尿沉渣异常，晚期可有肾功能损害。类风湿血管炎多伴有血清高滴度类风湿因子阳性，冷球蛋白阳性及低补体，免疫复合物水平增高。

vi. 肾脏病变：类风湿关节炎伴有肾损害者并不少见。大致可分为3类：①原发性损害，包括多种肾小球肾炎和肾小管间质性损害，可能是由于类风湿因子形成免疫复合物在肾小球内沉积，或类风湿血管炎累及肾脏血管；②肾脏淀粉样变，多发于病程长的患者，表现为蛋白尿，诊断可借助齿龈、直肠及肾活检；③继发性肾损害：抗风湿药物，如非甾体类抗炎药、金制剂、青霉胺等均可引起肾损害。

vii. 心脏病变：类风湿关节炎引起心脏病变有症状者并不多见，但超声波检查常发现心脏异常。常见心脏病变是心包炎、心肌炎、心内膜炎，出现冠状动脉炎时可引起心绞痛，甚则心肌梗死。

viii. 眼部病变：最多见为继发性干燥综合征的眼干燥征，如双目干涩，欲哭无泪，还可出现巩膜外层炎、葡萄膜炎等。

ix. 神经损害：类风湿关节炎的神经系统损害可涉及到中枢神经、周围神经、植物神经，甚则可出现感觉运动障碍，其主要病理基础为小血管的血管炎症和坏死。

c) 类风湿关节炎的特殊类型

i. 回纹性风湿症：表现为急性关节炎的反复发作，数小时内迅速波及多个关节，好发于手指、腕、肩、膝关节，出现红肿征象，所有症状在数小时或数天内完全消退。发作间期关节完全正常，此间实验室检查及X线片均属正常，部分病人在初期发作的多年之后，发展为持续性滑膜炎，并出现RA的其它特征性表现。

ii. Felty综合征：是一种严重型RA，仅出现于不足1%的病人。其典型三联征为多关节炎、脾肿大及中性粒细胞减少，多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重下降等全身症状。关节病变与全身症状均较重，且伴有高滴度RF阳性，常反复感染。

iii. 缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征(RS3PE)：临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘及手关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿，双侧肘、肩、髋、膝、踝及足关节均可受累，RF阴性，非甾体类抗炎药反应差，小剂量糖皮质激素(强的松10mg，d.)可显著减轻症状。

iv. 恶性类风湿关节炎：是RA的严重临床症状之一，系由免疫复合物介导的血管炎。临床表现与结节性多动脉炎相似，发热、下肢溃疡、多发性单神经炎及内脏损害。本病病情危重，需大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，预后不良。

v. 重叠综合征：类风湿关节炎同时或先后患有另一种风湿病，如皮肌炎、硬皮病、系统性红斑狼疮等，此时患者同时符合两种疾病的诊断标准，称为重叠综合征。

d) 临床检验与其它检查

i. 外周血象：多为轻中度贫血。贫血为正细胞、正色素性或低色素性贫血，白细胞正常或增高，可有血小板升高。

ii. 血沉(ESR)：在活动期可明显增快，缓解期可降至正常。

iii. C反应蛋白(CRP)：在关节炎症早期即可增高，与关节炎症呈正相关。

iv. 类风湿因子：约有70%的患者在疾病过程中RF阳性(滴度≥1∶32以上有意义)，有皮下结节及关节外表现时，常表现为RF阳性。RF是诊断类风湿关节炎的重要血清学标准之一，但不是唯一的标准，且类风湿因子滴度与类风湿关节炎活动并非完全一致。

v. 抗核周因子(APF)和抗角蛋白抗体(AKA)：AKA与APF在诊断RA中特异性较高，在类风湿关节炎早期甚至临床症状出现之前即可出现，可作为诊断早期类风湿关节炎的指标。

vi. 抗Sa抗体与抗RA33抗体：均可在类风湿关节炎患者中出现，但阳性率相对于RF低，特异性高，可作为诊断类风湿关节炎的另一个指标。

vii. 血清免疫球蛋白：IgG、IgA可增高，血浆蛋白电泳早期a2增高，随病情进展，r球蛋白增高。

viii. X线检查：早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，而后逐渐出现关节边缘骨质破坏或见囊性变、关节间隙变窄，晚期可出现关节半脱位，关节间隙消失，最终导致关节僵直。

ix. 其它检查：还可进行关节液检查、类风湿结节、滑膜活检及关节镜检查。

类风湿关节炎的诊断
a) 诊断
类风湿关节炎是一种慢性炎症性疾病，主要累及滑膜组织。其诊断主要是依靠特征性临床表现。其典型病例诊断并不困难，但对早期类风湿关节炎及不典型的类风湿关节炎的诊断，需结合临床表现、实验室检查及影象学检查结果，综合分析，才能做出正确的诊断。不能简单地把有关节痛及类风湿因子“阳性”与类风湿关节炎划等号。目前临床上多采用1987年美国风湿病学的分类标准。
1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准

1. 每日晨僵至少1小时，持续至少6周

2. 3个或3个以上关节区肿，持续至少6周

3. 腕、掌指关节或近端指间关节肿6周或以上

4. 对称性关节炎

5. 皮下结节

6. 手X线改变

7. 类风湿因子阳性(滴度＞1﹕32)

具备以上4条或4条以上即可确诊为类风湿关节炎。


b) 鉴别诊断
i. 血清阴性脊柱关节病：此类疾病包括未分化脊柱关节病(SPA)、强直性脊柱炎(AS)、银屑病关节炎(PSA)、莱特综合症(RS)等。多为青年男性发病，有家属聚集发病倾向。50~90%的患者HLA-B27阳性，而RF阴性。其病理改变集中于肌腱、韧带、筋膜与骨连接的附着点，而不是滑膜。常累及骶髂关节，、四肢关节，下肢关节受累时常不对称。

ii. 骨关节炎(OA)：多发生于45岁以上中老年，65岁以上的人普遍存在。好发于颈椎、腰椎及膝关节，亦可见手指指间关节，但手指关节多呈骨性肿胀。多在劳累后加重，休息后缓解。血沉正常。类风湿因子阴性。关节X线可见关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象牙质变性、边缘性骨赘及囊性变，无侵蚀性病变。

iii. 系统性红斑狼疮(SLE)：首发症状为手指关节炎的系统性红斑狼疮，在早期很难与类风湿关节炎相鉴别。常因RF阳性被误诊为类风湿关节炎，但X线检查多无关节侵蚀性改变与骨质改变。应检查抗核抗体、抗sm抗体、抗ds-DNA抗体、补体等，进行综合分析，并要密切随诊。随着病情进展，常可出现面部红斑、雷诺现象、蛋白尿等系统损害，但皮下结节少见。

iv. 痛风：是由于血尿酸过高形成尿酸盐结晶沉淀于关节腔所致。多见于40岁以上男性。典型表现为夜间突发关节红肿热痛。好发于第一跖趾关节或跖跗关节。有时关节表现与类风湿关节炎相似，表现为对称性多关节炎，可有痛风结节。结节逐渐增大，致使局部畸形及骨质破坏。关节腔穿刺或结节活检，可见到针状尿酸盐结晶。急性发作时，服用秋水仙碱疗效明显。该病有自然缓解及反复发作的特点。

v. 风湿热：多见于青少年。发病前常有咽、扁桃体等部位的乙型链球菌感染史。多累及四肢大关节，呈游走性关节痛，可有关节红肿，极少出现骨侵蚀及关节畸形，可伴有皮肤环形红斑、皮下结节，有心脏炎、心电图异常，ASO效价高，RF阴性。予抗生素及足量的水杨酸制剂疗效迅速。

vi. 感染性关节炎：关节细菌感染多见于儿童和年老体弱者。易累及髋、膝关节。多为单关节感染。关节局部可见红、肿、热、痛、活动受限，并伴有畏寒、发热等全身中毒症状。关节液检查白细胞数及中性粒细胞明显升高。关节液培养可见致病菌。
vii. 结核变态反应性关节炎：又称结核风湿症。并非结核杆菌直接感染关节，而是结核原发感染变态反应引起的多关节炎。常伴有全身其它部位的结核，如结节性红斑、疱疹性结膜炎或渗出性胸膜炎。有时虽经各方面检查，未能发现结核原发病灶，但结核菌素试验可呈强阳性，且抗结核治疗有效

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类风湿关节炎的中医药治疗进展

辨证论治]
　　 痹证的发生外因为感受风寒湿热之邪，内因为气血亏虚、肝肾不足。初病、早期病位浅，症状表现已邪实为主；久病屡发、晚期者病渐入里，临床以正虚为主或以正虚邪恋、虚实夹杂。本病临床上大致分为活动期和缓解期。活动期多以急性发作或慢性活动、复发等形式出现。缓解期即是稳定状态、相对静止阶段。急性发作经过治疗后，可转入缓解期，病情相对稳定，或关节已变形，或不痛不肿，寒热不甚明显。祛风、散寒、除湿、清热以及舒经通络为治疗痹症的基本原则，日久根据正气亏损之不同而采用益气养血、补养肝肾、扶正祛邪、标本兼顾等治疗方法。
　　[活动期] 活动期根据关节局部病变和全身情况，以偏寒或偏热为主，辩证可分为寒湿痹和湿热痹两类。
　　1、 寒湿痹
　　症状：发热，恶风，畏寒，汗出，晨僵明显，周身关节疼痛剧烈，甚则骨骱屈曲不利，遇冷则痛甚，得热熨则可安，舌淡，苔薄，脉浮紧或沉紧。
　　治法：祛寒除湿，和营通络。
　　方药：防己黄芪汤合防风汤加减。
　　防己、防风各10g 黄芪15g 白术10g 秦艽10g 羌活、独活各10g 桂枝10g 当归10g 茯苓10g 甘草5g 生姜2片 大枣5枚。
或以黄芪桂枝五物汤、乌头汤、蠲痹汤、身痛逐瘀汤等加减治疗。
　　 加减：阳虚寒盛加附子、川乌、细辛等，温通十二经脉；关节肿胀者，可加萆薢、木通、姜黄利水通络；肌肤不仁加海桐皮、豨莶草祛风通络；湿盛者宜予苍术、川朴、苡仁等；风盛酌加防风、白芷、羌活。
　　中成药：寒湿痹冲剂，每袋5g，每日3次，每次1～2袋。
　　临床体会：本证邪在浅表，抓着时机。一般经过阶段治疗，效验不佳，不宜久服。因祛风燥湿之剂耗伤阴液，使病邪转入里。
　　2、 湿热痹
　　 症状：恶风，发热，关节红肿热痛，得凉则痛减，关节活动受限，手不能握摄，足难以展步，骨骱灼热、肿胀、疼痛、重着感，晨僵，口渴或渴不欲饮，溲黄赤，大便不爽或　　 不实，苔腻或黄腻，舌质偏红，脉数。
　　治法：清热除湿，宣痹通络。
　　方药：宣痹汤合三妙散加减。
　　防已10g 蚕砂20g 薏苡仁30g 连翘15g 苍术15g 赤小豆30g 滑石30g 焦山栀15g 黄柏10g 淮牛膝30g 土茯苓15 白花蛇舌草15
或选用白虎桂枝汤、桂枝芍药知母汤加味、丹溪痛风方治疗。
　　 加减：皮肤红斑者，酌加丹皮、生地、地肤子、赤芍等凉血散风；热痹化火伤阴，可加犀角、生地、玄参、双花、知母、石膏等以养阴清热、泻火解毒；兼有疲乏无力困倦等气虚表现，宜加太子参、生黄芪、炒白术、生地以益气养阴而清热除湿。
　　中成药：湿热痹冲剂，每袋5g，或我科室自制的风湿安冲剂，每袋6g，均为每日3次，每次1～2袋。
　　临床体会：本证发病较急，全身症状明显，常伴有感染。应积极寻找感染病灶，一旦感染控制，症情即趋于稳定，起效亦迅速。
上肢关节酸痛者，选加羌活、威灵仙、川芎、桑枝；疼痛以膝踝等下肢关节为主，可选用独活、牛膝；腰背酸痛者，酌加杜仲、寄生、续断等。
　　[缓解期] 病久耗伤气血，气血亏虚，逐渐损及肾精，病程后期因肾虚精亏、筋骨失养、气血痹阻而致关节变形、不能屈伸、甚至筋肉挛缩。临床中常见发作与缓解交替出现，病情日益加重，以致虚实互见，寒热错杂，给辨证用药带来困难。
　　1、 痰瘀互结，经脉痹阻证
　　 症状：关节肿痛且变形，活动时痛，屈伸受限，肌肉刺痛，痛处不移，皮肤失去弹性,按之稍硬，肌肤紫暗，面色黧黑，或有皮下结节?，或肢体顽痹?，眼睑浮肿，舌质暗红或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩。
　　治法：活血化瘀，祛痰通络。
　　方药：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。
　　当归10g 秦艽I0g 桃仁10g 红花10g 香附10g 地龙10g 五灵脂10g 没药10g羌活15g 川芎 10g 牛膝30g 甘草5g 制半夏10g枳壳10g
或选用桃红饮治疗。
　　加减： 伴见血管炎、脉管炎患者，合四妙勇安汤（元参、银花、当归、甘草）以清热解毒，活血养阴，量大力专。痛剧加乳香、延胡索、地鳖虫。肿胀明显者，“类风湿”伴淋巴回流阻塞，臂肘肿胀，一般以单侧多见，双侧少见，加莪术，或指迷茯苓丸配以水蛭、泽兰、蜈蚣。
　　 临床体会：本证虽处于缓解、稳定期，但静中有动，活动演变极缓慢、符合病久必瘀，久病必虚。因此祛邪为的是安正，抓着时机，及时治疗，则关节功能有得到改善之可能。临床切记，本病晚期大多出现血管病变，运用好本法，还须顾及体弱扶正的一面，应注意攻补得当。
　　2、 肝肾同病，气血两亏证
　　 症状：形体消瘦，关节变形，肌肉萎缩，骨节烦疼，僵硬活动受限，关节功能Ⅳ级，筋脉拘急，常伴见腰膝酸软无力、眩晕、心悸、气短、指甲淡白，脉细弱，苔薄，舌淡无华，或舌淡红。
　　治法：益肝肾，补气血，除痹痛
　　方药：十全大补汤合独活寄生汤加减。
党参15g 独活10g 桑寄生30g 秦艽10g 防风10g 细辛5g 当归10g 芍药10g川芎10g 地黄10g 杜仲15g 牛膝15g 获芬15g 黄芪15g 白术10g 肉桂3g甘草5g
　　 加减：偏阴血虚者，咽干耳鸣，失眠梦扰，盗汗，烦热，颧红，加左归丸治之。偏阳虚者，面晄白，浮肿，畏寒喜温，手足不温，加右归丸治之。肿胀甚者加白芥子、皂角，　　 外敷皮硝。关节疼痛甚者，宜予石桶叶、老鹳草、忍冬藤、虎杖、金雀根等。
　　中成药：尪痹冲剂，每袋6g，益肾蠲痹丸，每包8g，均为每日3次，每次1～2袋。
　　 临床体会：本证多见于晚期，以虚为主。扶正目的是达邪，邪驱则肢体关节功能亦能得到改善，但是只顾服药，忽视康复锻炼及心理医疗，这对晚期患者来说是远远不够的。只有综合治疗，才能使疴沉之疾，得以回春。
　　[运用虫类药、活血药]
　　 类风湿病痼日久，治疗棘手，单用草木之品难以透达，往往需要配用虫类走窜之物方能收效。根据性味功效，虫类药可分为三类：温阳祛风通络药，如乌梢蛇、白花蛇、全蝎、蜈蚣、蜂房等；清热通络祛风药，有地龙、僵蚕；破瘀逐痰药，包括地鳖虫、穿山甲、虻虫、水蛭等。临证之时，结合各药特点，随证选用。这些药物作用较猛，有一定的毒性，用量不可过大，亦不宜久服，中病即止。
　　 类风湿一般病程长，“痛久必有瘀血”（《医林改错》），因此临床上多应用活血化瘀之法治疗，经常选用丹参、川芎、桃仁、红花、当归、泽兰、牛膝、鸡血藤、莪术、苏木、乳香、没药、水蛭、虻虫、穿山甲等。在疾病的各个阶段，应将活血化瘀法与其他治法结合并用，有助于提高疗效。
此外，根据辨证分型，综合近几年的临床研究，还提出以下治则：发汗通痹、理气行痹、温通经络、补肾祛寒、补肾活血、扶正培本等治法，具体情况，灵活应用，使这些方法贯通于临证加减中。

[其它疗法]
　　除采用全身用药外，尚应重视局部的施治，强调综合治疗的重要性。
　　[蜂针疗法]
　　 公元二世纪，古罗马的学者盖伦记述了蜂毒治疗疾病的方法。我国早在《内经》中即有记载“蜂螫有毒可疗痉”，在《本草纲目》虫部第三十九卷也有记载。欧洲自十九世纪以来，有关蜂毒治疗风湿病的报道屡见不鲜。国内房柱先生自1956年即开始对蜂螫疗法进行系统研究，并成立了连云港市蜂疗医院，将民间的蜂螫治病经验结合针灸技术，提出蜂针概念。取活蜜蜂，镊子轻夹其胸部，将尾部螫针对准已选定的穴位稍碰皮肤即可。首次需试1~2针，若无过敏，可渐增，隔天一次，每次最多不超过10只，配合中药内服，经观察有效率85%。
　　[穴位注射]
　　 是用注射器在人体腧穴中注入某些药液，使药物通过经络、腧穴发挥治疗作用。本疗法具有**、注射物对穴位**及药理作用的综合效能，并在穴位内维持较长时间的**的中药注射液有：红花、丹参、川芎嗪、鱼腥草、复方当归液等。西药注射液有骨宁注射液、维生素C、B1、B12等。主穴：肩髃、曲地、臂中、合谷、环跳、足三里等，或根据疼痛部位而定穴。配穴：指关节取八邪，腕关节取阳溪、大陵，肘关节取曲泽，肩关节取肩髎，髖关节取风市，膝关节取膝眼，踝关节取昆仑，趾关节取八风，脊椎取华佗夹脊。每次注射2~8个穴位，隔日一次。
　　[敷贴疗法]
　　 即外敷疗法，是将药物直接敷贴在人体体表特定部位以治疗疾病的一种外治方法。敷贴的药膏可以自制，也可以采用成药膏。我科室常用麝香壮骨膏、狗皮膏、多克自热炎痛贴。麝香壮骨膏性偏凉，用于局部关节发热，狗皮膏性偏温，用于关节受寒发凉。多克药贴由十多种中药配制而成，可自行发热12小时以上，可缓解关节和周围软组织疼痛。膏药可贴在穴位处，亦可敷于疼痛局部。
　　[中药外洗]
　　 我科室近年来配合中药外洗关节局部，对症状缓解很有帮助。分寒热辩证。偏寒者，予温阳散寒：麻黄15g、桂枝15g、细辛5g、川芎15g、当归15g、羌活15g、汉防己15g、苍术15g、蜀椒10g、制附子15g、伸筋草15g、威灵仙15g。偏热者，以清热除湿：苍术15g、黄柏15g、大黄15g、双花15g、芒硝10g、土茯苓15g、川芎15g、当归15g、红花15g、刘寄奴15g、木瓜15g、威灵仙15g。
　　 一剂共煎成1000毫升，一个部位每日泡洗一次，注意水温不可过高，以免烫伤。某些中药透皮吸收，可能会发生过敏现象，如局部皮肤瘙痒、红肿等。病人若有过敏，则应停用，给予抗过敏药物治疗。
　　[中药离子导入]?
　　 治疗单关节的急性炎症，关节局部红肿热痛，主要用于大关节部位，如膝、肘关节，将两片作用极布放入中药煎液中浸泡，对应放置罹患部位，固定好，接电极，每次15～20分钟，可同时治疗两个部位。隔日一次或每日一次，15次为一疗程。本法对消炎、消肿均有疗效。我科室以中药外洗的湿热方用于关节局部离子导入。
　　[中药涂膜剂]?
　　 最近配制中药复方涂膜剂较前增多，临床应用的有复方雷公藤涂膜剂[2]、风湿消涂膜剂等，涂在疼痛关节处，形成薄膜，起到止痛作用。效果还有待进一步观察、评估。
类风湿治疗中还可以应用物理疗法，如针灸、理疗、**等。

[调摄护理]
　　一、调摄
　　1．防范风寒湿邪。潮湿是诱发本病的重要因素。炎热之天，切不可汗出当风，或睡于风口，或卧于地上，所谓“虚邪贼风，避之有时”。截其来路，乃是预防之良策。
　　2．保持精神愉快和情绪乐观，对本病治疗有着积极的影响。
　　3．适度锻炼，提高抗病能力，使全身气血流畅，调节体内阴阳平衡，有利于巩固疗效、提高疗效。
　　4．有病早医。病在初，治尚易，病延长，病情深，难治愈。
　　二、护理
　　1．精神护理（心理护理） 是本病治疗方案中的重要组成部分。减轻病人精神负担，正确对待疾病，保持乐观心态。尤其是对急性活动期患者，病情一时不能控制，情绪急躁，求愈心切，更需加以宽慰，说明本病反复发作的特征，告之只有及时治疗，才能使病情得到控制。
　　2．生活护理 疾病给患者生活带来诸多不便，需要帮助与指导。每日测体温，汗出及时擦干，勤洗澡或洗脚，促使血流通畅。对肢体功能丧失卧床不起者，要防止褥疮发生。对严重关节功能障碍者，还须防止跌仆、骨折等意外发生。饮食要有节制，正确对待药补及食补，决不能蛮补滥补，应在医师指导下选择应用。
　　3．姿态护理（**护理） 为了减轻疼痛，患者往往寻求一种固定姿势，造成关节的畸形。姿态护理的目的就是及时纠正病人的不良姿态、**。如膝部伸直时疼痛更甚，病人就在平卧时于膝腘下垫一小枕头，以求舒适，但久而久之，膝关节便固定于半屈曲位，不能伸直，行走时屈膝、鸭步。急性发作时关节肿痛、活动不利，但当症状减轻后应注意功能锻炼，防止关节僵硬、活动受限。姿态护理是指对患者的站、坐、行、睡的姿态和四肢安放的**等，经常地予以指导，及时纠正不正确的姿势，以免贻害终生。
　　4．功能锻炼 通过关节功能锻炼，避免出现僵直挛缩，防止肌肉萎缩，恢复关节功能，保持体质。如手捏核桃或弹力健身圈，锻炼手指关节功能；两手握转环旋转，锻炼腕关节功能；脚踏自行车，锻炼膝关节；滚圆木，踏空缝纫机，锻炼踝关节等等。锻炼时，切勿超过自己的耐受力，适可而止，活动量应逐步增加，循序渐进。
　　5．并发症的护理 本病治疗过程中，要注意有无其他并发病症，及时发现，及时处理，避免病情恶化。

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类风湿关节炎现代治疗进展

RA的药物研究进展
　　1、 非甾类抗炎药（NSAIDS）
　　NSAIDS是有效缓解RA症状的基本药物，主要通过抑制环氧化酶（COX）使前列腺素生成受到抑制而起作用，能有效消除RA早期症状如关节肿痛、晨僵等，但不能改善病情，延缓病势的发展，仅能在RA早期或某一时期内应用，否则可能会延误病情及治疗时机。
　　 自从阿司匹林问世这百年来，NSAIDS获得了飞速的发展，如20世纪60年代的吲哚美辛、70年代的布洛芬、炎痛昔康和双氯芬酸、80年代的舒林酸和阿西美辛、90年代的美洛昔康、萘丁美酮及最近的塞来西布、罗非昔布等。1972年，John vane 发现抗炎药是通过抑制花生四烯酸向前列腺素转化所必须的COX而发挥药理作用。COX有两种同功酶即COX-1、COX-2。COX-1为机体的正常成分，存在于多数组织细胞中，参与生理性前列腺素的合成，能调节正常细胞活动，具有保护胃黏膜、维持肾脏灌注和抑制血小板聚集等作用，而COX-2为炎症介质诱导产生，能促进炎症部位前列腺素的合成，因此，在一个时期内，学术界认为理想的NSAIDS须是对COX-2抑制能力大，而对COX-1较少抑制的。
　　自发现COX两种同功酶后，98年有人将NSAIDS根据对COX的抑制作用分为四类：（1）COX-1特异性，如阿司匹林；（2）COX非特异性，即对COX-1和COX-2均有抑制作用的药物，如原来传统的NSAIDS——布洛芬、双氯芬酸、萘普生、炎痛昔康等；（3）COX-2倾向性，即对COX-2有较强选择性抑制而对COX-1抑制作用较少的药物，如美洛昔康、萘丁美酮、尼美舒利等；（4）COX-2特异性，如塞来西布和罗非昔布。最新对COX同功酶的研究进展发现COX-1和COX-2的功能并不能绝对用生理性、病理性截然分开。实验研究提示COX-1不仅是要素酶，也是诱导酶，它参与炎症并有加重炎症作用，而COX-2也不单纯是炎症诱导酶，同时它还是要素酶，具有保护黏膜等生理功能。因此，对目前推崇的“COX-2特异性抑制剂”亦应全面看待。美国FDA公布结果不否认COX-2特异性抑制剂亦有胃肠道不良反应，且在应用过程中还需注意合并使用预防性小剂量阿司匹林以抑制血小板聚集。
NSAIDS主要副作用以胃肠道症状为主如溃疡、出血、穿孔等，肝肾损害、骨髓抑制及神经系统症状也有发生。

　　2、改善疾病病情的抗风湿药（DM**s包括生物制剂）
　　在RA患病的最初两年内，是炎症发展和关节损害速度最快的时期，所以目前主张在RA早期应用DM**s联合治疗，以达到快速控制炎症及病情的目的。为防止RA的关节损害及进一步的功能丧失，最大可能地提高患者生命质量，越来越多的风湿病专家在RA的早期治疗中应用DM**s联合治疗。
　　（1）甲氨喋呤（MTX） MTX是治疗活动期RA的首选药物和基本药物，为叶酸类似物，能抑制二氢叶酸还原酶及甲酰基转移酶的活性，耗竭DNA、RNA的合成原料，在敏感细胞中诱导细胞凋亡，抑制肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等炎性细胞因子的产生，从而阻止RA的炎性病理过程。常规用法为5-20mg/次，每周一次。最常见的毒副作用有恶心、呕吐等胃肠道反应、黏膜糜烂、白细胞减少、肝肾损害及感染等。可口服叶酸以减轻副作用，亦可不用。值得注意的是，在服用MTX的当日以不服叶酸为佳，恐其影响疗效。
　　（2）柳氮磺胺吡啶（SASP） SASP具有抗炎和免疫调节的双重作用，对RA有肯定疗效，常与MTX联用，副作用较轻。它是磺胺吡啶和5-氨基水杨酸的偶氮络合物。常用剂量为2-4g/d，分次服用。SASP的副作用分为两类：1）受患者乙酰化类型影响，与使用剂量有关，包括恶心、呕吐、厌食、消化不良、全身不适等；2）特异性或超敏反应，如皮疹、中毒性肝炎、肺炎、骨髓抑制等。少数男***药后出现暂时的不育（无精）症，停药后可恢复。
　　（3）来氟米特（LEF） LEF是以治疗RA为主的新型免疫抑制剂，为异恶唑类衍生物，有效成分为A711726，对RA产生疗效的作用机制为：1）抑制细胞黏附和酪酸激酶的活性，从而影响细胞激活过程中信息的传导；2）可逆性抑制乳酸脱氢酶，从而抑制嘧啶核苷酸从头合成途径，使活化的淋巴细胞不能从G1期进入S期。LEF在治疗难治性RA时可与MTX联用，MTX抑制嘌呤合成，LEF抑制嘧啶合成，两药联用目前属治疗RA效力较强的联合方案。另外，近期报道LEF尚有抗病毒作用。LEF常用剂量为头三天50mg/d，以后改为20mg/d。该药副作用可见胃肠道反应、皮疹、体质下降、可逆性脱发等。
　　（4）抗疟药 目前使用的抗疟药有氯喹和羟氯喹（HCQ），常与MTX、SASP联用。它通过降低磷脂酶A等多种酶的活性以减少前列腺素的合成，并阻断脱氧核糖核酸酶的解聚作用，抑制DNA和RNA多聚酶的活性，妨碍DNA的**，影响炎症基因的转录与表达，减弱嗜中性粒细胞的趋化性和吞噬功能。常用推荐剂量为氯喹0.25g/d，HCQ 0.2g/次，每日二次。抗疟药的毒副反应发生率较低，常见的有胃肠功能失调、皮疹、头痛、易怒。眼底视网膜病变是其少见的严重不良反应，故在使用抗疟药期间，每3~6个月作一次眼底检查。
　　（5）环孢素（CSA） CSA可选择性地抑制T细胞的有限数量的诱导基因转录，从而减少IL-2等炎性细胞因子的生成和释放。它可阻止RA的病情活动，但疗效不如MTX，且停药后迅速反跳。常用推荐剂量为3~5mg/kg/d。最严重的副作用是急、慢性肾损害，发生率及严重程度与使用剂量呈正相关。其它不良反应还包括高血压、胃肠道反应、震颤、头痛、齿龈增生、多毛症等。
　　（6）雷公藤、硫唑嘌呤（AZA）、环磷酰胺（CTX）、氮芥、瘤可宁等均具有抗炎和免疫抑制作用，临床也作为DM**s使用。金制剂包括口服制剂（金诺芬）和注射用金制剂两种，注射用金制剂和D-青霉胺因其风险/效益性价比较差而今在临床已较少应用。
　　（7）生物制剂 RA关节局部组织内炎性细胞因子TNF-α、IL-1起了促使病变发生的主要作用。因此利用这两种细胞因子的拮抗剂不仅能够控制关节炎的症状，同时也防止了关节结构的破坏。目前已在国外上市或即将上市的生物制剂有：IL-1受体拮抗剂（IL-1Ra）、etanercept及infliximab。它们均具备了抗炎和一定的缓解RA病程的作用，并有较高的安全性，是目前治疗RA的新方向。

　　3、肾上腺皮质激素
　　 肾上腺皮质激素通过对免疫系统的广泛作用和利用激活下丘脑-垂体-肾上腺轴功能以增强应激能力而发挥作用，其临床治疗RA的作用根据剂量而有所区别。（1）大剂量冲击疗法用于：1）难治性RA；2）替代NSAIDS作为RA窗口期治疗药物，即作为过渡到DM**s起效的桥治疗；3）作为有生命危险的血管炎或其他严重的关节外表现的治疗药物。（2）小剂量（≤10mg/d）现认为可减少骨质破坏和抑制病情发展，可看作治疗RA的二线药物，与MTX等联合应用。在控制性研究中，MTX、SASP与肾上腺皮质激素联合治疗的疗效和毒副作用都令人满意，且对高龄（>80岁）RA患者，肾上腺皮质激素是唯一用药。

RA的治疗方案进展
　　1、“金字塔”方案
　　80年代治疗RA药物分为：一线药——NSAIDS；二线药——病情缓解药包括金制剂、抗疟药、D-青霉胺、MTX等；三线药——肾上腺皮质激素类。一、二、三线药顺序使用，若患者对以上药物均无反应时，可选用CTX、CSA等疗效尚待评估的药物，称之为“金字塔”式治疗策略。在当时，应用此种方式治疗RA获得了前所未有的治疗效果，成为那一时期北美和欧洲推行的主要治疗策略。到了80年代中期，“金字塔”模式已被临床推崇为最具权威的治疗战略。然而它于1989年受到挑战，因为临床与动物实验证明，RA病变早期即最初的18个月或2年是关节病理、生理发生突变的关键时期，所以也是治疗RA的关键时段，该模式不利于早期控制疾病，也不能阻止或延缓关节侵蚀，从而有延误病情之嫌。在此基础上，相继出现了“倒金字塔”、“锯齿式”等方案。

　　2、“倒金字塔”方案等
　　鉴于“金字塔”方案有可能延误RA病情，在本世纪90年代初，国外学者提出了“下台阶”、“倒金字塔”、“锯齿式”等多种治疗模式，主张早期联合使用多个慢作用药以期较好控制RA病情，尽可能防止RA患者骨质破坏。但这些积极治疗方案对于那些早期、进展缓慢的轻症RA患者恐得不偿失，其多个药物的毒副作用往往可致这些患者生活质量下降，其治疗价值及意义亦大大折扣，目前有些专家、学者对这些方案仍持怀疑甚或反对的态度。

　　3、最新认识
　　最近即90年代中期以来，学术界提倡并推荐“高度个体化、多元化”治疗方案，突出“根据患者病情及病势发展具体问题具体对待”的原则，其要点如下：（1）早期治疗，根据病情早期使用MTX及其他慢作用药；（2）重症患者主张早期联合用药。联合治疗的适应症为：RA患者关节受累数达20个以上的；病程早期（2年内）即有骨侵蚀；有关节外改变；C反应蛋白持续增高；RF呈高效价和HLA-DR4阳性等。联合治疗旨在提高疗效和减少药物不良反应，且联合用药疗效优于单一用药；（3）建议使用生物制剂；（4）坚持治疗的个体化原则和用药安全。因RA患者用药是长期行为，故应在一定限度内最大程度地减少药物对机体的毒性损害，这对提高患者生存期和生活质量都极有帮助，力争做到合理用药，使疗效达到最佳而风险降到最低。

其他治疗方法
　　1、 中药
　　目前，有一些抗RA的中药制剂，如宝光风湿液、正清风痛宁、追风透骨丸、活络丹、天麻杜仲丸等，60%的RA患者愿意选用此类药物。

　　2、 静脉输注大剂量Ig
　　静脉输注大剂量Ig可能通过针对独特型-抗独特型的网络调节免疫反应，或作用于疾病相关的自身抗体及B细胞表面的膜Ig而取得疗效。

　　3、 造血干细胞移植（HSCT）
　　HSCT用于治疗严重自身免疫疾病已有不少探讨。已有报道超过10例RA病人在HSCT后病情缓解，但此治疗有一定潜在的危险性。

　　4、 手术治疗
　　RA病人早期可行关节滑膜切除术，当出现明显的功能障碍和畸形造成工作、生活能力受限并影响外观时，在药物治疗的基础上，可辅以外科矫形手术，可以解除疼痛，减轻病变损害程度，尽可能恢复或建立关节功能。但手术治疗目前仅局限于大关节，主要解决行走问题，适用于RA晚期病人。

　　5、 康复治疗
　　康复治疗目的在于缓解疼痛，减轻强直，增加关节的活动性和灵活性，防止挛缩，保持日常生活能力。RA病人在病情稳定后，在可以耐受的情况下适当地活动，但应注意循序渐进。此外，保持良好的精神状态、树立战胜疾病的信心对于疾病的治疗和康复也相当重要。

最新研究进展
　　1、 MTX在RA中的地位：MTX在RA治疗中占有很重要的地位。首先，它疗效肯定，服用方便，价格便宜，是治疗RA的首选药物。同时它也是RA联合治疗方案中的“锚”治疗药，也就是说，RA联合方案中必有MTX，如MTX+SASP、MTX+SASP+HCQ、MTX+LEF、MTX+CSA、MTX+生物制剂等，其中MTX+HCQ是北美最常应用的两联用药方法，MTX+SASP是欧洲最常应用的两联用药方法，MTX+HCQ+SASP是欧美最普遍的三联用药的选择。最近认为MTX+生物制剂（etanercept或infliximab）联合前景可喜。

　　2、新的生物制剂和免疫治疗进展
　　近年来，人们对RA患者引起组织破坏的机制有了更深的认识，使用最新的生物技术使得预防接种治疗或生物制剂干扰细胞表面抗体或调节细胞介质都有所发展。RA的炎症与大量细胞因子的调节失衡有关，在RA滑液中有大量的IL-1、IL-6、TNF。目前治疗RA所针对的细胞因子主要是IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α，其中IL-1、TNF-α起主导作用。针对这两种细胞因子的拮抗剂目前已在国外上市或即将上市。IL-1受体拮抗剂（IL-1Ra）能与靶细胞上IL-1受体结合，竞争抑制内源性IL-1。而作用于TNF-α靶点的生物制剂有：嵌合鼠/人的抗TNF-α单克隆抗体（remicade、CA2、infliximab）、可溶性TNF-α受体与FC的融合蛋白（etanercept）、人的抗TNF-α单克隆抗体（CDP571）。1998年北美和欧洲及部分亚太地区先后上市的etanercept是人重组p75可溶性TNF-α受体二聚体与人IgGFc段的融合物，它在多元化机制中起中和循环中可溶性TNF，减少它与组织TNF受体的结合，同时中和TNF-α和TNF-β的作用以阻止RA的形成环节。Etanercept是第一个有效并获得批准的生物制剂，在单剂治疗或联合MTX治疗的临床控制试验中，疗效满意。另一种新型TNF生物拮抗剂infliximab是一个抗TNF嵌合性（鼠/人）的单克隆抗体。它的作用机制为：（1）对具有TNF-α表达的关节组织有直接的细胞毒作用；（2）对TNF-β无作用，不影响TNF-β的功能；（3）和TNF-α结合率高；（4）有免疫原性，大剂量时可诱导免疫耐受性。Infliximab和etanercept比较，etanercept是一种TNF阻滞剂，于1998年上市，时间较infliximab稍早，目前只用于治疗顽固性类风湿关节炎。Infliximab和它不同，同时也可用于治疗克隆氏病。两者作用方式不同，前者只清除血流中的TNF，后者在清除血流中TNF的同时还能清除与细胞结合的TNF。两者的给药途径不同，前者可以自己皮注，每周两次；后者需到诊所输液每4周1次。

　　总之，RA是一种常见的慢性炎症性疾病，伴有活动关节的进行性破坏，具有严重的并发症，可造成严重的经济负担，并可缩短寿命。对于RA发病机制的了解已取得显著的进展，有效的治疗方法也不断增加，包括抗TNF-α的药物等。今后应根据遗传和环境评估，很快开始个体化治疗，从而使关节整复手术大大减少，疾病的并发症、经济负担和死亡率亦将显著降低。针对TNF-α的生物制剂，最新研究表明，其至少与MTX的效果相当，似乎可更有效地延缓组织破坏。MTX与抗TNF-α制剂联合治疗，比单一疗法更为有效，而且其副作用比预期值低。整复手术的进展，包括新的技术和生物材料，可以使致残患者的生活质量得到改善。在今后的治疗中，我们可以展望根据个体的基因型和T细胞的作用，联合应用口服细胞因子和生长因子拮抗剂以及T细胞抗原特异耐受诱导疗法进行高度个体化的治疗。这些治疗将于诊断后立即给予，借此可能有半数患者取得显著的临床缓解。此外，RA的治疗研究还有诸多较好的角度，如体疗、食疗、理疗、职业疗法、健康教育、心理治疗、中医中药等，但目前RA的治疗仍然是一个具有挑战性的问题，大趋势是放弃传统的治疗方案，而采取更为积极的高度个体化、多元化方案。

s****6

谢谢斑竹RA 详细的资料.我在临床上见到很多RA病人未能得到正规治疗,滥用激素现象严重,因为近期效果明显,望广大医者注意.

y*h

很详细，好贴，顶了！！！

g****n

很详尽,顶你,谢了

w****u

hao a