再评苯溴马隆

c****0

再评苯溴马隆　“痛风”的发生，源自血液中“尿酸”水平过高，超出自身溶解度，形成细小针尖样的尿酸盐，沉积在关节腔和皮下，并激活机体自身免疫系统，引发关节的急性炎性反应，从而导致剧烈的关节疼痛。
　　随着尿酸增高、时间延长，疼痛发作越来越频繁、受累关节越来越多，甚至会造成关节的僵硬、畸形。对于这些知识，大家应该已不陌生。
　　预防痛风发作的一线药物：苯溴马隆
　　让我们先把目光转到导致痛风的罪魁祸首：尿酸。
　　血液里的尿酸水平偏高，其原因无外乎：尿酸生成过多、尿酸排泄不畅、二者兼而有之。
　　尿酸是“嘌呤”在人体内的代谢终产物。因此，目前所提倡的“低嘌呤饮食”，其实就是一种从源头上减少尿酸合成原料的办法，这非常重要，是预防痛风的前提和基础。
　　同时，它的治疗作用也很有限，只能血中的尿酸水平降低70-90μmol/L，这对于很多高尿酸血症患者，往往只是杯水车薪。
　　另外，还可以通过服用别嘌呤醇、非布司他等药物，阻止我们的“人体工厂”加工、合成尿酸，从而减少内源性尿酸的产生。这是目前常用的治疗手段，可从临床实践效果来看，其作用依然比较局限。
　　这是因为，在“痛风”的发作机制中，“尿酸生成过多”所占的权重其实并不高，更多患者存在不同程度的“尿酸排泄不畅”：机体不能有效地清除过多尿酸，使得尿酸在血液中积聚，最终导致痛风及其相关合并症的发生。
　　因为这样的原因，“促尿酸排出”类药物具有更广泛的适应人群，其代表药物苯溴马隆是目前痛风治疗的一线药物。
　　苯溴马隆的起效时间短，服药5小时后尿酸排泄即达到峰值，作用持续可达15~21小时。对于大多数痛风患者，服药一段时间后，血液中的尿酸水平常会出现“戏剧性的快速下降”，且药效稳定持久。
　　而对于病情较重、有明显痛风石沉积的患者，需要将苯溴马隆的应用剂量逐渐增大。为了降低血液和组织之间比较大的尿酸浓度梯度、促进痛风石的溶解重吸收，有必要连续用药1-2年。
　　风波起
　　苯溴马隆是一个应用于痛风治疗四十余年的经典老药。欧洲风湿病联盟、英国风湿病学会、中华医学会内分泌协会等国内外权威学术组织，近年来都曾以发布指南或共识的方式，对该药的疗效和安全性予以肯定。
　　对于任何药物，疗效永远与风险并存，“安全”总是相对的，苯溴马隆也概莫能外。
　　2014年的最后一天，中国食品药品监督管理总局（CFDA）发布了关于“警惕苯溴马隆肝损害风险”的通报。这很快引起了公众的广泛关注。毕竟，痛风发病率如此之高、苯溴马隆使用又如此之广，这无法不让广大患者产生担心与疑虑。
　　如何评价、如何释疑、如何解决，这些问题都亟待专业人员尽快做出客观、科学的答复。可在应答的声音发出和传播之前，临床中已经看到不少患者、甚至部分医生不分青红皂白盲目停药的现象。
　　这样的快速应对方式，真的最有利于患者健康吗？
　　定风波
　　详细阅读CFDA的通报，我们可以了解到，在2004年到2013年十年间，使用苯溴马隆的患者发生肝损28例，其中还有10例患者同时服用了别嘌醇、吲哚美辛、他汀、来氟米特、尿毒清颗粒、肾石通颗粒等同样存在“可能肝损风险”的药物，换句话说，究竟是哪种药物导致的肝损、抑或是否多种药物联合应用导致肝损，目前尚不能肯定。
　　在CFDA通报的“典型病例”中，一位老年男性患者，服用苯溴马隆一个月后，出现乏力、纳差、厌油、尿色深黄、肝酶升高等反应，经停药、保肝治疗后，症状消失、肝功恢复正常。
　　对于这样的个案，临床医生一点也不陌生，可能导致类似现象的药物，并不是少数，不独为“苯溴马隆”所特有，更何况，举国用药十年间，仅见此数例。
　　与可能存在、发生率极低的药物潜在风险相比，拒绝用药或盲目停药所导致的疾病进展威胁显然要大得多。
　　收集药物不良反应事件、及时发出警示通报，这是CFDA的职责所在。对于此类讯息，医生必须充分重视、客观分析。实际上，CFDA在发出风险提示的同时也表示：“苯溴马隆在我国治疗痛风或高尿酸血症的获益仍大于风险。”这实际上也是当下官方权威机构对待本药的盖棺之论。
　　因此，作为负责任的医生，我们要做的，是学会科学、合理用药，而不是不假思索、不加甄别的盲目停药。
　　苯溴马隆的用药原则
　　原则一：苯溴马隆的不良反应包括少见的胃肠不适、腹泻、皮疹等，以及罕见的肝功能损害。用药前必须选择合适人群，存在中、重度肝功能损害、肾小球滤过滤低于20ml/min、肾结石患者、以及孕妇、哺乳期妇女禁用，痛风急性发作期应慎用。
　　原则二：使用苯溴马隆后，更多的尿酸会通过尿液排出，尿液中的尿酸浓度明显升高，因此在用药过程中必须大量饮水（全天不少于2升），并酌情碱化尿液，将尿液PH应调节在6.2-6.8之间，以避免尿酸结晶沉积，诱发泌尿系统结石，对已存在泌尿系统狭窄、梗阻、结石的患者则不宜使用。
　　原则三：苯溴马隆应从低剂量起始，逐步加量，并定期复查肝功能，同时避免与其它可以加重肝脏负担的药物合用，用药过程中如出现食欲不振、恶心、呕吐、全身倦怠感、腹痛、腹泻、发热、尿浓染、眼球结膜黄染等，应及时就诊，必要时检查肝功能并进行相应治疗。
　　“莫听穿林打叶声，何妨吟啸且徐行。”
　　移动网络时代，每个人都很难不被裹挟于高速传播的信息洪流之中，这对我们提取、处理信息的能力提出了更高要求。当风声雨声声声入耳时，我们更不能拘泥、受制于那些“穿林打叶声”，透过现象了解真相后，便不难“吟啸且徐行”。
　　就拿这次苯溴马隆的风波为例，我们需要做的，是认真学习药物知识、总结归纳用药经验、科学规避药物风险。做到在药物疗效和风险之中，游刃有余、长袖善舞，这才称得上是合格的医生。

林*2

讲得非常好，学习了，谢谢分享！

g****g

谢谢，学习

r****i

谢谢楼主无私分享，学习了！