巨大瘤样胸膜真菌病一例

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    病例介绍

    女，71岁。胸闷4年，加重1年。既往左侧结核性胸膜炎病史49年，窦性心律不齐20年。

    查体：桶状胸，左侧呼吸动度减弱，左下胸部叩实音，呼吸音消失，左上肺闻及哮鸣音，余肺呼吸音清。

    胸部X线片示：纵隔右移，左中下肺野外高内低高密度影，肋膈角及心膈角消失，内部密度不均并斑点状钙化。胸部CT示左胸巨大包裹性混杂密度影，大小约16 cm×10 cm×14 cm,内部密度不均，斑点状钙化，纵隔向右移位，未见肿大淋巴结，增强后病灶强化不明显（图1、2）。

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     左：胸部CT示病变规则，内部不规则钙化，充填左胸腔，压迫心脏向右移位右：增强后病灶无明显强

    手术情况：2006年12月全麻双腔气管插管下手术。术中因病灶太大，压迫心脏，无法置入开胸器（轻压病变后即出现心律减慢至20-40次/min,去掉开胸器后心律可恢复至正常）。遂切除第6、7肋全长，于肋床12号空针穿刺抽出脓性残渣，前方抽出少量酱油色血性积液。打开壁胸膜，见病灶位于胸膜腔内，形状规则，包膜完整，病灶实性，呈机化脓性**样物，质韧，予以逐块清除，总重量约3000 g左右（图3），肿瘤与左肺无粘连，无明显滋养血管。左肺组织受压，清除病灶后能复胀，脏层胸膜轻度钙化，胸腔内无积液。术后引流76天治愈拔管，术后4年病人健在。

    病理结果：病理标本为多块切面灰白质韧的组织，外被膜完整。镜下大片坏死组织中查到真菌孢子及曲菌菌丝（图4）。病理诊断为左胸膜真菌（曲菌）病。

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   左：术中逐块清除**样组织

    右：镜下病理可见大片坏死组织中查到真菌孢子及曲菌菌丝 HE×100病例讨论

    胸膜真菌病发病率极低。以往认为，胸膜真菌病是由烟曲菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、新型隐球菌以及荚膜组织胞浆菌等引起，绝大部分伴有胸腔积液，大多合并肺空洞破入胸膜腔或者支气管胸膜瘘，如此巨大实性肿物实属罕见。胸膜真菌病以发热、胸痛、咳嗽等胸膜炎症状为主，胸腔积液真菌培养阳性率约20%,但胸膜活检标本的培养几乎均为阳性。

    本病应与纵隔肿瘤如脂肪肉瘤、实性畸胎瘤、胸腺瘤、神经源性肿瘤以及胸膜间皮瘤等相鉴别。最佳治疗方法为手术彻底清除病灶，术后抗真菌治疗，否则易复发。被压迫肺组织绝大部分能复胀，尽可能不予切除，以保留肺功能，临床预后好。