胸腔镜治疗重症肌无力合并胸腺瘤一例

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    病例摘要

    患者女性，42岁，主因“右上肢无力1年3个月，加重伴眼睑有时下垂3月，发现前纵隔占位1月”入院。患者1年3个月前无明显诱因出现右上肢无力，尤以举手梳头时表现明显，下肢肌力稍减退，上台阶时感下肢乏力；自认为颈椎病发作，未行特殊治疗，不伴胸痛及胸闷憋气，无呼吸困难。感症状加重并出现双眼复视，眼睑有时下垂3个月，可用力睁开，视力正常，并出现吞咽困难，咀嚼无力。1月前到当地医院就诊，CT检查示“前纵隔占位”,考虑重症肌无力、胸腺瘤，给予溴化吡啶斯的明口服，每日90mg,症状较前减轻入院，但时有反复，加大剂量至180mg可缓解。今为进一步诊治来我院就诊，门诊以“前纵隔占位，重症肌无力”收住院。患者自发病以来无长期发热史，精神、睡眠可，饮食、大小便正常，体重如常。既往史、个人史、月经婚姻史、家族史无特殊。体格检查右上肢反复握拳后肌力稍减弱，余未见阳性体征。

    后行完善各项辅助检查，血、尿、便常规正常。肝肾功能正常。肿瘤标志物检测：癌胚抗原、甲胎蛋白、癌抗原19-9、HCG均在正常范围。心电图：窦性心律，大致正常。肺功能正常范围。胸片未见肺部活动性病变。胸部CT:胸腺区主动脉弓旁偏左见形态不规则、边缘清晰，最大层面约3.2×3.2cm病灶，增强扫描后病灶不均匀强化，见图1,诊断：“胸腺瘤”.腹部B超未见异常。

    诊断：重症肌无力 前纵隔占位胸腺瘤？

    病例讨论

    医师甲（胸外科住院医）：

    患者主因“右上肢无力1年3个月，加重伴眼睑有时下垂3月，发现前纵隔占位1月”入院，首先考虑重症肌无力诊断：中年女性，右上肢无力伴眼睑下垂、复视、偶有吞咽咀嚼无力，口服溴比斯的明症状可缓解，支持该诊断，可行氯化腾喜龙试验或单根纤维肌电图明确。第二诊断前纵隔占位，性质待查：胸部CT示前纵隔内偏左侧肿物，约3.2×2.2cm大小，边界清楚。前纵隔占位诊断明确，性质考虑：（1）胸腺瘤：位于前纵隔，多呈圆形或椭圆形，壁薄，边界清楚，增长较慢，依据患者肌无力临床表现及CT表现，首先考虑该类疾病，手术后病理鉴别。（2）胸腺癌：位于前纵隔，为原发于胸腺的恶性肿瘤。患者前纵隔内占位边界清楚，且胸腺癌极少伴随肌无力症状，似不支持。术后病理明确。（3）畸胎瘤：多位于前纵隔，皮样囊肿为囊性，常混有骨骼、肌肉等组织，形状不规则，壁不均匀，无肌无力症状，故暂不考虑该诊断。患者重症肌无力伴前纵隔占位，完善各项检查后行手术切除。

    医师乙（胸外科主治医师）：

    同意医师甲对患者诊断的分析，此患者手术指证明确。重症肌无力患者易于在围手术期出现危象，主要包括肌无力危象和胆碱能危象，因此手术时机的选择和术前准备十分重要。综合文献报告和根据我们的临床经验，手术时机的选择应考虑如下情况：1. 重症肌无力病人随机体免疫状态的变化，症状的严重程度可有起伏，故手术应选择在病人症状最轻，服药量最少时进行。2. 病期越长术后反应越差，故重症肌无力病人一经确诊，应尽可能早地施行手术治疗。结合本患者病史1年3月，症状较轻，药物控制满意，为良好的手术时机，宜尽早手术。重症肌无力患者术后的有以下几点注意事项：1. 合理选用术后抗生素、镇痛药等药物应用方面，避免使用影响神经肌肉兴奋传导、降低肌细胞膜兴奋性或抑制呼吸的药物，如氨基糖甙类抗生素。2. 手术中、后可应用肾上腺皮质激素配合胆碱酯酶抑制剂控制症状，剂量以控制症状为目的。3. 术后严密观察病情变化，注意胆碱能或肌无力危象的发生并及时处理，如影响呼吸肌，积极予机械通气支持。

    医师丙（胸外科主任医师）：

    同意前面两位医师对患者诊断和治疗原则的分析。重症肌无力是典型特异性自身抗体介导、T细胞依赖的自身免疫性疾病，与胸腺瘤有密切关系，一般认为，约10-30%的重症肌无力患者有胸腺瘤，同时胸腺瘤患者中越30%存在肌无力症状。

    重症肌无力的分型临床上常用Osserman分型，具体如下：

    Ⅰ型：只有眼肌的症状和体征，无死亡率；

    Ⅱa型：轻度全身肌无力，发作慢，常累及眼肌，逐渐影响骨骼肌及延髓肌。无呼吸困难，对药物反应好，死亡率低；Ⅱb型：中度全身肌无力，累及延髓肌，呼吸尚好，对药物反应差，死亡率低；Ⅲ型：急性爆发性发作，早期累及呼吸肌，延髓和骨骼肌受损严重，对药物反应差，但死亡率低；Ⅳ型：后期严重的全身型重症肌无力。最少在Ⅰ型或Ⅱ型症状出现2年后才达到此程度，可逐渐或突发，对药物反应差，预后差。

    患者属于Osserman分型第Ⅱa型，宜及早治疗。自1936年Blalock医生首先有意识地将胸腺切除法应用于治疗重症肌无力；从此以后，越来越多的事实证明了胸腺切除术在治疗重症肌无力中的价值。1977年，Jaretzki发现纵隔和颈部区域脂肪组织中存在异位的胸腺组织。胸腺瘤32%伴有周围局部组织侵犯，常规胸腺切除后，有15%出现复发，3%出现远处转移。目前，多数学者认为重症肌无力都应作胸腺扩大切除术，即切除颈所有胸腺组织和前纵隔脂肪组织。

    患者CT检查示前纵隔占位，结合重症肌无力症状，首先考虑胸腺瘤。胸腺瘤与侵袭性胸腺瘤（旧称恶性胸腺瘤）在病理学角度无严格区别，病理学结果也不能预测肿瘤的生物学行为，侵袭性胸腺瘤的诊断以肿瘤侵犯包膜或周围结构而确定。胸腺瘤临床上多使用基于1978年Bergh的分期经Masaoka1981年改良的临床分期系统，即Bergh-Masaoka分期：

    Ⅰ期：肉眼见完整包膜，无镜下包膜外侵犯；

    Ⅱ期：镜下侵出包膜或肉眼见侵犯纵隔脂肪组织或纵隔胸膜；Ⅲ期：肉眼见侵犯邻近结构（如：心包、大血管或肺）；Ⅳa期：胸膜腔播散（胸膜或心包转移）；

    Ⅳb期：淋巴或血源转移，胸腔外播散（以骨转移最为常见）。

    从CT片考虑，患者前纵隔占位如为胸腺瘤，最可能为Ⅰ期，适合手术治疗。继续口服溴比斯的明控制症状，可考虑行胸腔镜探查，胸腺扩大切除术。

    手术及术后恢复情况

    患者完善各项检查后在全麻下行胸腔镜探查，胸腺扩大切除术。从左侧腋中线第五肋间置胸腔镜探查，左侧腋前线第二肋间，锁骨中线第五肋间行操作切口，术中见胸腺位于前上纵隔偏左约3×3×2cm椭圆型结节状，与左肺粘连。行胸腺及前纵隔脂肪切除（胸腺扩大切除术）。台下剖视标本：肿物位于胸腺左叶内，椭圆型无分叶，包膜完整，剖面浅黄色，送病理。留置胸引一枚，接胸腔闭式引流瓶。手术顺利，出血约50ml,清醒后顺利拔除气管插管，术后第三天顺利拔除胸引。患者术后未出现明显眼睑下垂等肌无力症状，未给予口服药。术后5天出院。术后病理：胸腺瘤。

    最终诊断：重症肌无力、胸腺瘤

    专家点评

    胸腺解剖位置的特殊性决定了胸腺切除手术方法的多样性。传统手术方法系经胸骨正中切口开胸完成，优点是适于各期胸腺瘤，但创伤大是其最大缺点。颈部切口可以用于小于3cm的非侵袭性胸腺瘤和重症肌无力病人采用，优点是不开胸，对呼吸干扰小，适于高龄体弱病人，缺点是显露差，不能切除较大肿瘤，更不能清除纵隔脂肪，存在争议。胸腔镜手术综合了正中切口的良好显露和颈部切口的微小创伤两方面优点，初步结果令学术界关注。但目前对VATS方法亦存在争论，焦点集中在手术技术的可行性和重症肌无力病人的疗效可靠性等方面。

    1. VATS胸腺手术的可行性：我们的经验是右胸入路的优点是避免了主动脉弓的遮挡，而且上腔静脉、双侧无名静脉显露清楚，对上纵隔脂肪清扫更加清楚安全。利用胸腺缺乏大的血管等解剖特点，利用钝性分离的方法，有经验的术者可轻松地完成手术，因此VATS胸腺全切术是可行和安全的。

    2. 治疗重症肌无力的可靠性：重症肌无力的手术范围一直存在争议，多数学者主张尽可能地扩大手术切除范围以提高手术效果，而广泛采用的标准术式是胸骨正中切口，此术式最大的问题在于创伤大，疼痛明显，对术后咳痰影响大，增加机械辅助通气发生率或持续时间也有学者采用颈部切口切除胸腺及有限清扫纵隔脂肪的方法，虽然手术并发症相对减少，但不能切除>3cm的肿瘤，清除前纵隔脂肪十分困难。更有胸骨正中+颈部横切口，称为“最大” 胸腺切除，范围除前纵隔外还包括颈部气管前脂肪。但创伤大，而完全缓解率只有37.9%,与其它术式相比并无显著优势。Mack于1996年报告了33例VATS胸腺扩大切除术治疗重症肌无力，完全缓解率为18.2%,改善率为87.9%.同时对文献进行了Meta分析，发现与上述各种术式组结果无统计学差异，证明VATS手术效果是可靠的。

    3. 较传统方法的优越性：胸腔镜切除范围与正中开胸相仿，但仅需3个长1.5——2.5cm的微小套管切口，不需牵开肋骨，术后疼痛轻，较之其他手术方式并发症少，住院时间明显缩短。采用VATS胸腺扩大切除治疗重症肌无力 潜在的价值在于使早期全身型和部分单纯眼肌型患者放弃观望和消极等待态度，积极地接受早期手术治疗。资料显示，30——70%的单纯眼肌型（Ⅰ型）患者最终将发展为全身型，而早期手术是改善预后的重要相关因素之一。

    综上，胸腔镜技术应用于重症肌无力和胸腺瘤的治疗，在同等疗效的前提下可以达到微创的效果。但同时，我们也要认识到胸腔镜胸腺切除有其适应证：①Ⅰ期胸腺瘤，②重症肌无力，和③其它胸腺良性疾病（如巨大囊肿）。此术式尤其适用于年老体弱、合并其它疾病不适于开胸患者。Ⅰ期胸腺瘤即使体积稍大（>3cm），有经验的胸腔镜医师也可顺利切除。重症肌无力病人合并肺功能低下或使用皮质激素治疗等不适于正中开胸手术者，可采用胸腔镜治疗，对术后肺功能和切口愈和影响小。但Ⅱ期以上胸腺瘤，以及合并胸膜腔致密粘连的病例不适于胸腔镜手术，是为胸腔镜的局限之处。