左心房完全钙化后行二尖瓣置换术一例

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    病例介绍

    病人女，52岁。间断性咯血30年，活动后心悸、气促5年。心尖部可闻及舒张期杂音。超声心动图示左心房明显扩大（75.6 mm）且房壁僵硬，可探及大量云雾状影，二尖瓣重度狭窄。胸部X线示双肺淤血，肺动脉段突出，心影内可见弧形阴影（图1）。胸部CT示左心房壁圆弧形钙化（图2）。


    2008年7月行二尖瓣置换和三尖瓣成形以及左心房血栓清除术。术中见全部左房壁呈蛋壳样钙化，仅在卵网窝右缘处的房间隔相对柔软，左心房内附着大量陈旧血栓约500g,未发现左、右肺下静脉开口。清除血栓并反复冲洗左心房，切除裂隙样且钙化严重的二尖瓣，置换国产GK254机械单叶二尖瓣，三尖瓣行DeVega成形术。2周后复查心脏彩超示左心房内径回缩至66.9mm,治愈出院。

    病例讨论

    整个心房钙化临床罕见，通常在胸部X线检查时偶然发现。多数为营养不良性钙化，而血液中钙、磷离子的浓度并无显著变化；常被误诊为心包钙化或心肌梗死。多见于慢性风湿性心脏病且病程漫长的二尖瓣狭窄病人。钙化导致左房顺应性下降，其症状和体征通常由于活动后快速增加的左房压力所致。本例术中左房内未发现左、右肺下静脉开口，其形态改变较为特殊；疑左房壁因受到风湿因子及附壁血栓的影响而钙化，血栓侵及肺静脉口及二尖瓣，导致使肺静脉口堵塞。

    心房壁钙化导致左心房入路和二尖瓣置换困难，心房切开后缝合止血困难，术中或术后可能出现栓塞。通过未完全钙化的房间隔放置左房引流，由房间隔入路行二尖瓣置换充分暴露心内结构，有效预防血栓发生，术后缝合止血确实，血流动力学改变不明显。巨大的钙化左心房壁薄、质脆，术中去除附壁血栓时，勿强行剥离，以免损伤左心房后壁。开胸时留取自体心包片，以备左心房破裂时使用。行房间隔切开及二尖瓣置换时，应注意切开和进出针的部位与力度，以免撕脱，形成残余分流和瓣周漏。目前对房间隔完全钙化者尚无有效办法进行手术，病死率高。