乏力、纳差、恶心、呕吐2月余，精神障碍2d

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    作者 江苏省常州市第三人民医院肝病科 邵幼林 张锁才 周根法等病例资料

    患者女性，57岁，农民。因乏力、纳差、恶心、呕吐2月余，精神障碍2d入院。患者“甲状腺功能减退”1.5年，服用“左旋甲状腺素片”治疗，甲状腺功能基本正常，无精神病史和精神病家族史，无***史。患者20多年前有单采血浆史，2012年5月发现HCV感染，2012年9月开始“干扰素（IFN）α-2b加利巴韦林”抗病毒治疗。

    2013年1月初出现易疲劳、食欲下降、恶心、呕吐（多为干呕，偶有胃内容物，非喷射性，无血液），进食极少，当时胃镜提示咽部“真菌感染”,浅表性胃炎，服用中药（具体不详），上述症状逐渐加重。2013年2月初出现癔症样呼吸，2013年2月19日停止抗病毒治疗，2013年2月25日出现言语不清、对答异常、烦躁不安，于2013年2月27日转我院救治。

    患者最近2个月无皮肤瘙痒、无关节痛、睡眠极差，体质量下降近20 kg,入院前2d患者有畏寒、发热（体温不详）、咳嗽、咳少量白痰。入院时体温38.7℃，脉搏106次/min,呼吸22次/min,血压160/75 mm Hg（1mm Hg= 0.133 kPa），面部表情丰富，能按指令完成简单动作，不能完全正确对答，近遗忘和远遗忘，慢性肝病面容，皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝脏、蜘蛛痣。颈软，癔症样呼吸（闭嘴急促呼吸，暗示时停止），双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心律106次/min,律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及肿大，墨菲征阴性，四肢软弱、双上肢肌力4级、双下肢肌力2级、双下肢近端压痛、腱反射消失、扑翼样震颤阴性。

    入院急查血常规：白细胞计数8.78×109/L、中性粒细胞80.4%、血红蛋白105.8 g/L、血小板计数195×l09/L;肝功能：ALT 25 U/L、AST 70 U/L、总胆红素18.6μmol/L、白蛋白32.7 g/L;血清生物化学：K+ 1.6 mmol/L、Na+ 133.6 mmol/L、Cl-  101.6 mmol/L;肾功能：尿素氮3.0 mmo/L.肌酐49.3μmol/L,血氨128.9μmol/L,肌酸激酶1011 U/L,肌钙蛋白0.01 μg/L.心电图：心律107次/min、律齐、QT间期延长；胸片：左下肺可疑透光影。给予氯化钾、门冬氨酸钾镁静脉及口服补钾，维持水、电解质平衡；抗感染治疗。

    患者于入院后第3天神志转清楚，表情恢复正常，正常应答，血清K+ 2.59 mmol/L,第4天血清K+ 3.80 mmol/L.入院后CT提示：右上肺炎，左下肺包裹性积液。甲状腺功能（化学发光法，试剂购自美国Beckman Coulter公司）：总三碘甲状腺原氨酸1.14 nmol/L、总四碘甲状腺原氨酸128.42 nmol/L、游离三碘甲状腺原氨酸3.83 pmol/L、游离四碘甲状腺原氨酸17.80 pmol/L、促甲状腺激素（TSH）0.54 mU/L.多次痰培养及涂片均提示“真菌感染”.HCVRNA<1000拷贝/ml.

    2013年3月5日，患者白细胞计数、中性粒细胞恢复正常，半个月后患者精神正常、无咳嗽及发热、胸水好转、电解质正常，出院。出院诊断：（1）低钾血症（重度）；（2）躯体疾病伴发精神障碍；（3）神经肌肉损害；（4）慢陛丙型肝炎（CHC）；（5）甲状腺功能减退；（6）肺部感染。

    讨论

    该患者因CHC,排除禁忌证后使用IFN+利巴韦林抗病毒治疗半年余，入院后HCV RNA<1000拷贝/ml,提示抗病毒治疗有效。IFN可引起精神障碍，包括失眠、抑郁、企图**、躁狂性精神病等。HCV感染者精神病流行率高于普通民众，且严重精神病流行率可高达—般民众的9倍。因此，HCV感染者IFN使用之前应该进行心理评估，并且在治疗过程中持续评价其精神状况。该患者入院前2个月出现易疲劳、食欲下降、恶心、呕吐、进食极少，入院前20余天时出现癔症样呼吸等症状先后就诊于消化科、呼吸科和中医科，未及时评估IFN治疗的不良反应，直至2013年2月19日在感染科就诊才停用IFN,IFN可能是引起上述症状原因之一。尽管有在抗精神药物作用下完成IFN导致抑郁症的CHC患者抗病毒疗程的个案报道，但及时停用IFN仍是避免严重精神障碍的主要方法。

    在上述情况下，狭隘地将注意力集中在精神症状上而忽视代谢因素对患者潜在的影响存在风险。急性精神病患者入院低钾血症发生率高达27.7%.本例患者入院时血清钾1.6 mmol/I.,提示极严重低钾血症，表现为突出的精神症状，并伴有躯体症状和神经肌肉症状，因此采用实验室检查全面评估精神病患者极为重要。低钾血症可以引起精神症状，甚至在躯体症状表现之前即可出现。本例患者入院前较长时间存在消化道、呼吸道症状，低钾血症可能是其原因之一，患者严重精神症状随着血钾恢复而好转，提示低钾血症可能是诱导严重精神症状的原因。同时，精神障碍又可引起进食进一步减少，形成精神障碍一消化道症状一低钾血症—精神障碍的恶性循环。因此，精神障碍患者及时检测血清电解质极其重要。

    IFN治疗导致甲状腺功能异常很常见，CHC患者产生甲状腺抗体的发生率为20%——42%,而慢性乙型肝炎患者发生率为5%——l0%.中国CHC患者甲状腺功能异常发生率为11.5%.但多数IFN诱导的甲状腺功能异常在停药和一般的对症处理后，患者症状消失，甲状腺抗体恢复。本例患者有甲状腺功能减退病史1年半，IFN治疗期间仍使用甲状腺素替代治疗，至入院时患者TSH为0.54 mU/L（正常值范围0.3——4.5 mU/L），提示甲状腺功能基本维持正常。

    甲状腺功能减退患者可因脑组织的代谢障碍、脑循环障碍和甲状腺激素活性下降发生精神隋感障碍，有行为障碍、智能障碍、抑郁、记忆力下降、幻觉、妄想等症状。亚临床甲状腺功能减退患者精神障碍发生率达45.7%,而服用左旋甲状腺素替代患者为25.6%.本例患者平时服用左旋甲状腺素钠替代治疗，入院时TSH接近正常值下限，因此其甲状腺功能减退不排除是其精神障碍的原因之一。

    本例患者有甲状腺功能减退病史，并接受IFN抗病毒治疗，入我院时精神障碍突出、存在严重低钾血症、继发肺部感染，病情复杂。首先，IFN、低钾血症、甲状腺功能减退均可导致精神障碍；其次，IFN、甲状腺功能减退、精神障碍均可因食欲下降、进食异常导致低钾血症；再次，低钾血症和精神障碍互为因果。上述四者间存在着密切的联系，我们在错综复杂的各环节中抓住低钾血症的主要矛盾，经过及时补钾治疗并停用IFN后，患者典型的精神症状消失、进食改善、呼吸恢复正常，及时挽救了患者生命。出院后长期监测甲状腺功能、电解质变化有利于避免再次发生严重的精神障碍。

b****4

很好的疑难病历，值得讨论。