声音嘶哑、反复咳痰

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    病历简介

    患儿，男，6岁3个月，主因“声音嘶哑5年8个月，反复咳痰2年余”入院。

    患儿于5年8个月前（生后7个月），因声音嘶哑就诊于当地医院，被诊断为“喉**状瘤”.肿瘤经手术摘除后，每1——2个月即复发，需再次手术。患儿1岁4个月时接受气管切开术，仍需定期手术切除瘤体。自2年多前，患儿出现发热、咳嗽，从气管套管中咳出黄绿色痰和絮状物；痰液偶呈淡粉色，量多，无臭味。X线胸片提示“肺炎”,痰培养为“铜绿假单胞菌、白色念珠菌”,给予抗生素治疗后有好转。此后患儿病情反复加重，每年需静脉用抗生素5——10次。

    入院前3个月，患儿病情再次加重，X线胸片示：右肺先天性多发性肺囊肿并感染，右后胸壁包裹性积液，左侧胸腔大量积液；经抗感染治疗1个月，症状略有好转。

    患儿足月顺产，新生儿期体健。智力发育与正常同龄儿相仿，体力发育稍差。其母亲孕7个月时患“尖锐湿疣”,激光治疗后痊愈。

    入院查体 患儿发育营养欠佳，精神反应良好，呼吸急促，未见三凹征。胸骨前凸呈“鸡胸”状，右侧胸廓塌陷，左侧呼吸动度减低，叩诊右侧呈过清音，左下肺背侧实音。双肺呼吸音粗，散在痰鸣音，左下肺背侧呼吸音减低，右下肺可闻及细湿[吃]　[罗]音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾未及。双下肢不肿，卡瘢阳性，可见杵状指（趾）。

    实验室检查

    白细胞18.2×109/L,中性粒细胞74%,血红蛋白116 g/L,血小板536×109/L.血沉53 mm/h.

    C反应蛋白50.3 mg/L.巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒和柯萨奇病毒IgM均为阴性；HIV抗体阴性。Ig系列、CD系列未见异常；补体C3、C4无异常。

    图1 胸部CT 肺内可见多发结节病灶并有空洞形成图2 胸部CT 左侧支气管内可见不规则形的软组织肿物图3 喉镜 左侧披裂长满菜花样**增生物，声带暴露不全图4 病理片 符合**状瘤

    图5 原位杂交 用HPV 通用型探针原位杂交，结果阳性其他辅助检查

    胸部X线：肺内广泛实质浸润，有大小不等结节样影，以右肺为主，肺内还可见较多大小不等类圆形透亮影，周围壁稍厚，有多发脓肿，左侧少许胸腔积液。

    胸部CT:胸廓前后径增大，胸骨下端 距脊柱前缘约10 cm,肺内可见多发结节病灶并部分病变内有空洞形成，壁内侧欠规则，双侧肺内见片状致密影和由多个大结节融合而成的团块影，其内有大小不等囊泡状低密度区（图1），部分病变内见支气管充气相。

    CT增强扫描：肺内病变不规则强化，部分病变内见气液平面，纵隔心影左移，腔静脉后和脊柱前缘、隆突下见结节状软组织密度影。自喉室始，气管内和部分左侧支气管内可见不规则形的软组织肿物（图2），并且主气管上段和左侧支气管腔部分阻塞。诊断考虑为喉**状瘤支气管肺转移，气管和支气管内有复发病灶，同时合并肺内感染。

    痰培养：白色念珠菌、摩根摩根菌。

    耳鼻喉科纤维喉镜检查：左侧披裂长满菜花样**增生物，声带暴露不全（图3）。

    病理：符合**状瘤。送检组织表面被覆复层鳞状上皮，上皮下见少量疏松结缔组织，内见散在小血管（图4）。

    原位杂交：使用人**状瘤病毒（HPV）通用型探针原位杂交，结果阳性（图5），提示HPV感染；在此基础上使用高危型（16/18型）和低危型（6/11型）原位杂交，结果均为阴性。

    诊断分析

    诊断  复发性呼吸道**状瘤（RRP） 、RRP 支气管肺转移合并肺内感染。

    根据患儿以声音嘶哑为首发症状，喉镜诊断“喉**状瘤”,手术切除后反复发作，复发性呼吸道**状瘤（RRP）诊断成立。

    影像学检查证实为喉**状瘤支气管肺转移，合并肺内感染。

    入院后，根据患儿痰培养及药敏结果给予积极抗感染等治疗后，患儿体温降至正常，咳嗽减轻，痰量减少病情好转出院。

    讨论

    临床上，任何年龄均可患RRP.通常将RRP患者分为3个亚组：儿童期发病的RRP（JORRP）、成年期发病的RRP（AORRP）以及儿童期起病延续到成年的RRP.RRP的第一个发病高峰为5岁以前，25%的病人在婴儿期即有症状，第二个发病高峰为20——30岁。

    病因：病毒感染

    HPV是引起RRP的病原体，病毒的分型与疾病严重程度和临床过程相关。RRP病人中通常只有6和11亚型，偶见16和18亚型。11亚型易发生呼吸道远端播散， 16和18亚型是发生喉气管**状瘤恶变的高危亚型。

    传播方式：母婴垂直传播

    HPV确切的传播方式还不清楚。丹麦的研究显示，有**尖锐湿疣病史妇女所生婴儿发生RRP的危险，比没有**尖锐湿疣病史妇女所生婴儿高231.4倍；前者分娩时若产程超过10小时，婴儿发生RRP的危险增高2倍。30%——60% RRP患儿的母亲有已知的**尖锐湿疣病史。

    多数学者认为，绝大部分病例是母亲通过垂直传播感染婴儿。但是，据估计，活动性尖锐湿疣母亲**分娩婴儿中，患RRP的危险性只有1/400.因此，HPV感染的患儿是否发生RRP,自身的免疫功能发挥着一定的作用。

    常见症状：声嘶、失音、喉鸣

    RRP是儿童最常见的喉部良性肿瘤。临床上，RRP病人通常首先表现为声音嘶哑和失音，继而发生气道阻塞，表现为喉鸣，随着疾病的进展，吸气相喉鸣可转为双相喉鸣。少部分患儿可表现为慢性咳嗽，反复肺炎，生长迟缓，呼吸、吞咽困难，甚至危及生命。由于声音嘶哑在儿童较常见，而 RRP较少见且进展缓慢，许多病例直到**状瘤阻塞气道才被诊断。

    RRP最常见的部位为喉部，13%——30%RRP患儿可发生喉外播散，常见部位为口腔、气管和支气管。12%的患儿RRP发生远端支气管播散，7%发生肺播散，表现为反复的肺炎、肺不张、实变或囊泡样变，最终发生远端气道阻塞，肺不张、囊性变以及阻塞后感染等，而需频繁住院应用抗生素治疗。在极少数情况下，由于严重的气道阻塞、弥漫性的支气管肺播散所致的呼吸衰竭以及恶变，RRP可以是致死性的。

    治疗：内镜下手术、微刀、CO2激光等

    目前尚没有能够治愈该病的方法。通常的治疗手段是内镜下手术切除。手术目的在于减低瘤负荷、减少播散、建立一个安全开放的气道、改善声音质量以及延长手术间隔。最好在瘤体长大引起呼吸困难之前进行手术。

    CO2激光是另一治疗RRP的方法，近年来，采用矫形外科的微刀技术进行喉内和气管内RRP的治疗，可以精确地切除喉气管的**状瘤组织，而避免周围组织可能的灼伤。与CO2激光法比较，微刀方法术后病人瘢痕形成少于前者，声音质量迅速改善，手术过程缩短而且费用也减少。此外，脉冲染料激光、氩离子凝固术也成功用于RRP治疗。严重病例需要急诊进行气管切开。

    点评

    复发性呼吸道**状瘤是由HPV引起的一类疾病，目前还没有统一的诊断和治疗评价标准，Coltrera-Derkay分期和严重程度量表值得借鉴，有待于推广应用。进一步对HPV致病机制的研究将有助于探索新的治疗方法。