咳嗽、发热、肺部阴影

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    一、  病例摘要：

    17岁，男性，主诉发热（体温38.5 C）、发冷、咽痛和干咳2天。胸片发现右下叶伴有液平的空洞性病变（见图1），为进一步诊治收入院。

    患者既往健康。否认鼻漏、胸痛、骨痛、恶心、呕吐、体重下降、便秘、腹泻或排便习惯改变。出生时曾出现明显紫绀，吸出大块粘液栓后缓解，生后第4天出院。接种PPD的时间不清。曾有过2——3天的头痛，弯腰时加重，热水浴后缓解。两个月来有气短，但并不影响运动。2个月前拔智齿一颗。入院前2周因为鼻窦炎口服头孢地尼10天。胸片发现病变后，患者回忆说几周前深吸气时曾经有过右胸“摩擦”的感觉。出现症状前曾经有过排尿痛3天，没有过性行为。2个月前去过哈尔滨，野营时食用过烤鹿肉、松鼠。家养宠物猫一只，同居一室，并负责清理排泄物。

    父亲在病人出现症状前的3——4周，间断咳嗽；10年前PPD试验阳性；接种过BCG;胸片没发现活动性病变。母亲为兽医，偶尔用私家车载死亡动物。家庭庭院养鸡数只。

    体格检查：发育、营养良好，神志清楚，应答自如。T 37.5C;BP 127/67 mmHg;脉搏79次/分；RR 20次/分；SO2 98%.无发绀；口咽部极少量扁桃体渗出；颈软；颈部可触及弹丸大小淋巴结肿大；呼吸音正常，未闻及干湿啰音；无杵状指实验室检查：WBC 12,300 cells/mm3,PMN 82%,淋巴细胞7%,单核细胞3%,非典型淋巴细胞4%;血红蛋白13.4 g/dL;红细胞压积40%;血小板188,000/mm3.C-反应蛋白（CRP）9.15 mg/dL,PPD阴性，痰培养和涂片抗酸菌阴性，代谢检查正常。尿液分析：10——20 红细胞/phf,白细胞和上皮细胞罕见，细菌罕见。

    二、 分析可能病因

    1、病史中涉及的各个方面能够提示哪些可能病因？对于空洞性肺部阴影，列出你能想到的尽可能多的并因。

    胸片上出现空洞性病变时，鉴别诊断范围很大，特别是在健康青年就更加复杂，病史对于寻找和排除病因十分重要（见表1和2）。对于青少年来说，感染性疾病病中原发型肺结核应该在鉴别诊断中首先考虑；免疫功能正常者真菌感染的可能性较小，但病人的旅行史、母亲的职业、庭院养鸡又使可能性增加；与猫密切接触应该注意猫抓病或弓形体病的可能；病人年轻，肿瘤、血管性和免疫源性疾病的可能性较小。

    表1病史对空洞性肺部阴影的提示意义

    旅行-真菌和寄生虫感染；接触传染性肺部疾病-肺结核；爱好-吸入或吞入；宠物-猫、狗可能是巴尔通体的来源；家族史-传染性疾病；职业-吸入和吞入，儿科病例应该注意父母亲职业。

    表2 空洞性肺部病变的鉴别诊断

    感染性疾病：  细菌性肺脓肿（链球菌属、葡萄球菌属，流感嗜血杆菌，厌氧菌）真菌感染（组织胞浆菌病，芽生菌病，球孢子菌病和曲菌病）其它细菌感染（弓形体病，猫抓病）

    结核病

    肿瘤性疾病：支气管肺癌，淋巴瘤，转移癌

    血管性疾病：肺栓塞并梗死，Wegener's肉芽肿其它：      结节病

    2、本病例最可能的诊断是什么？依据临床背景进行详细分析得出诊断。

    最可能的空洞性病变包括结核病、细菌性肺脓肿和真菌性肺部感染，但不应该忽略少见感染性疾病。

    （1）结核病：结核病患者多有慢性咳嗽和发热，但也可以没有症状，需要高度警惕以及时诊断。此外如果结核菌数量少以及痰液标本质量不佳，不能只根据痰检阴性而排除结核病诊断。除非病情较重，原发型肺结核空洞少见；但青少年继发性肺结核可出现空洞。成人继发性肺结核常出现肺尖部空洞性病变，儿童肺结核可发生在肺脏何部位，标志性改变为肺门和/或气管旁淋巴结肿大，可不出现肺部浸润。

    患者父亲近期曾有咳嗽史，以前曾PPD阳性，应该考虑到肺结核的可能；痰检抗酸菌阴性和PPD阴性不能除外该病。但胸片上缺乏淋巴结肿大，因此结核病可能性不大。血尿可能是偶然事件而并非泌尿系统结核的表现。

    （2）细菌性肺脓肿：细菌性肺脓肿分为原发性和继发性（如继发于败血症、恶性肿瘤、先天异常或者免疫抑制）。常表现为发热、咳嗽和呼吸困难；胸片出现厚壁空洞性病变伴或不伴液平，最常见受累部位为右肺下叶；实验室常出现白细胞增加伴核左移。细菌性肺脓肿多由误吸、直接创伤接种以及邻近组织或血行播散而引起。有基础疾病者病情多急重，因此病人多表现为临床急症。而该病人近期使用过口服抗生素，临床经过缓慢。

    （3）真菌感染：儿童肺部真菌感染相对少见。鉴别诊断中要考虑的4种最常见的真菌感染为组织胞浆菌病、芽生菌病、球孢子菌病和曲菌病。头3种有明显的地理分布特征，而且多数病人无症状。有症状者表现为发热和咳嗽、倦怠、头痛、疲劳和胸膜痛。球孢子菌病和慢性芽生菌病常出现空洞病变，但儿童芽生菌病空洞少见。组织胞浆菌病和球孢子菌病肺门淋巴结肿大明显。变应性支气管肺曲菌病多发生在特应性体质者，多有哮喘病史，常呈周期性加重伴嗜酸性粒细胞增多。

    该患真菌感染基本可以排除。病人没有到过流行区，因此可以排除球孢子菌病。家庭养鸡可接触组织胞浆菌，但肺门淋巴结无肿大。该患没有慢性哮喘样症状和嗜酸细胞增加，与曲菌病的临床表现不符。芽生菌病与其临床表现最相符，但该病在儿童中空洞少见，因此该病可能性很小。

    （4）其它细菌感染：与猫密切接触，包括夜间接触、清理排泄物等，应该考虑到巴尔通体引起猫抓病以及弓形体病。猫抓病多为自限性局部淋巴结肿大，可以累及肺脏，出现单侧或者双侧肺炎和/或胸腔积液。弓形体病偶可见于免疫功能正常者，但有基础疾病者更常见，累及肺脏者罕见，一旦受累则表现类似肺炎。

    猫抓病和弓形体病也与该病人临床表现不符。体检没有淋巴结肿大以及胸片没有肺部浸润影，因此猫抓病可能性极小。患者临床经过缓慢也不支持弓形体病。但如果治疗无效时，两者都在鉴别诊断之列。

    3、本病例最后诊断：能够最合理解释病人症状、实验室结果和胸片表现的疾病是细菌性肺脓肿。临床经过缓慢提示病原体为毒力相对弱的细菌；中性粒细胞增加和CRP增高也提示细菌感染；入院前口服抗生素能使症状改善以及停药后复发也支持细菌感染。近期使用抗生素可以解释白细胞总数相对较低和血培养阴性；胸片上无淋巴结肿大不支持结核病和真菌感染；伴有液平和空洞与细菌性肝脓肿符合。

    三、细菌性肺脓肿的病因及治疗

    无论是儿童还是成人，细菌性肺脓肿多由误吸所致。研究发现厌氧菌参与成人肺脓肿的发病；儿童肺脓肿厌氧菌也十分常见，特别是消化链球菌、类杆菌属和梭杆菌属；也有研究认为儿童肺脓肿也以厌氧菌为主，但同时发现，既往健康者肺炎链球菌更常见，然后是厌氧菌、未分型的流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌。

    尽管细菌性肺脓肿可以继发于亚临床肺炎，但本例更可能是2个月前口腔手术时误吸所致。与病人所描述的疾病经过在时间上吻合，也与有关厌氧菌是吸入性肺脓肿病因的研究一致。

    细菌性肺脓肿需要抗生素治疗，通常需要联合用药覆盖可能致病菌。尽管经验性治疗通常有效，但如果治疗后没有影像学改善应努力寻找病因。最常用的抗生素为青霉素、克林霉素、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/棒酸。临床医生应根据临床和影像学的改善情况决定疗程。通常情况下空洞可以在治疗后4周内消失，但也可延迟至14周以上。如果毒血症或呼吸衰竭持续，则可以考虑CT引导下经皮引流以避免出现并发症如脓胸、脑脓肿及抗利尿激素不适当分泌综合征等。